唐瀾， 彭彬

武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔生物醫(yī)學(xué)工程教育部重點實驗室，湖北 武漢（430079）

氫氧化鈣具有良好的抗菌性和中和酸性產(chǎn)物的能力，是目前臨床最廣泛使用的根管內(nèi)封藥［1］。一些根管不規(guī)則區(qū)域的氫氧化鈣清除難度較大［2］，但根管內(nèi)殘留的氫氧化鈣會影響根管充填效果，因此如何徹底清除根管內(nèi)氫氧化鈣是多年來的研究熱點。目前注射器沖洗仍是臨床醫(yī)生使用最多的清除氫氧化鈣方法，超聲蕩洗也是去除氫氧化鈣較好的方法［3］。近年有許多研究采用XP-endo finisher（XPF）這一新型溫控清理銼來清除根管內(nèi)的氫氧化鈣，XPF 對氫氧化鈣的清除效果與超聲相當甚至優(yōu)于超聲［4-5］。此外，國產(chǎn)的清理銼M3-Max具有與XPF 相似的性能，但關(guān)于M3-Max 的研究尚少。次氯酸鈉是臨床最常用的根管沖洗液，也常用于清除根管內(nèi)氫氧化鈣。但能夠明顯提高氫氧化鈣清除效果的沖洗液主要是螯合劑如乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA），后者通過與氫氧化鈣中的鈣離子形成絡(luò)合物，使之容易被沖出。本研究的目的是比較注射器、超聲、XPF 和M3-Max 在單獨使用次氯酸鈉和次氯酸鈉聯(lián)用EDTA 為沖洗液時對根管內(nèi)氫氧化鈣的清除效果，以期為臨床提供參考。

1 材料和方法

1.1 主要儀器和材料

超聲儀器（P5 NewtroXS，Satelec，法國）；體視顯微鏡（Zumax，中國）；相機（SONY，日本）；XPF（FKG Dentaire，瑞士）；M3-Max（益銳，中國）；慢速切鋸（Buehler，美國）；NaviTop27G 沖洗針頭（Ultra-dent，美國）；1% 次氯酸鈉、17% EDTA（朗力，中國）。

1.2 樣本選擇

收集新鮮下頜單根管恒前磨牙，要求根尖發(fā)育完全、根管彎曲不超過10°、無齲壞、無裂紋、無鈣化、牙根無內(nèi)外吸收、未行牙髓治療。按以上標準選取160 顆牙作為實驗樣本，用福爾馬林浸泡2 d 進行殺菌處理后，放入生理鹽水中備用。

1.3 實驗牙根管預(yù)備

將收集到符合標準的牙齒在流水冷卻下用慢速切鋸（700 r/min），在距根尖16 mm 處截冠。所有牙根經(jīng)10 號拔髓針拔髓后，分別用10 號、15 號K銼疏通根管，并以10 號K 銼尖端與根尖孔平齊的長度減去1 mm 作為工作長度（均為15 mm）；然后用ProTaper 機用鎳鈦器械預(yù)備根管至F4，預(yù)備過程中每更換1 次器械均用2 mL 1%次氯酸鈉沖洗根管，并于預(yù)備結(jié)束后用5 mL 17% EDTA（pH＝7.2）沖洗根管1 min；再用5 mL 蒸餾水沖洗1 min 以去除殘留在根管內(nèi)的EDTA。

1.4 實驗牙模型制備

使用金剛砂車針沿每個牙齒的長軸制備兩條縱溝，然后用錘子和鑿子沿牙根長軸，頰舌向?qū)⒀栏蓛砂搿Ｔ谝话敫鼙谏暇喔? mm 處制備一個長4 mm、寬0.2 mm、深0.5 mm 的縱向凹槽，以模擬未經(jīng)過機械預(yù)備的根管峽區(qū)；在另一半根管壁上距根尖2、4、6 mm 處分別制備一個直徑為0.3 mm、深0.5 mm 的凹陷，以模擬側(cè)枝根管；最后用紙尖將根管壁吸干［6］。

將氫氧化鈣粉和液以1∶1 的比例混合，調(diào)制氫氧化鈣糊劑；用紙尖將氫氧化鈣填入凹槽和凹陷中，并在顯微鏡下用數(shù)碼相機拍攝照片確定氫氧化鈣填入的效果；將牙根復(fù)位，并用石蠟封閉根尖孔，以模擬根尖周軟組織形態(tài)質(zhì)地并防止沖洗液超出根尖孔；最后用硅橡膠將牙根固定于離心管中并放置于37 ℃，相對濕度100%的環(huán)境中保存7 d。

1.5 實驗牙分組及處理

將160 顆實驗牙隨機均分為4組，分別使用不同沖洗方法，再根據(jù)所用沖洗液不同在每組內(nèi)分為兩個亞組，其中每組沖洗液總量均為9 mL，沖洗時間為90 s，活化時間為60 s，沖洗液溫度均為37 ℃。

注射器組：次氯酸鈉組將30 G 沖洗針頭放在距根尖1 mm 處，用3 mL 1%次氯酸鈉溶液沖洗30 s，重復(fù)一輪上述操作，然后使用3 mL 蒸餾水沖洗30 s；次氯酸鈉+EDTA 組將第二輪沖洗液替換為3 mL 17%EDTA 溶液。

超聲組：次氯酸鈉組用3 mL 3%次氯酸鈉溶液沖洗30 s，使用超聲蕩洗銼（功率設(shè)置為6 檔）距離距工作長度1 mm 處以1 mm 的幅度上下提拉活化30 s，重復(fù)一輪上述操作，然后使用3 mL 蒸餾水沖洗30 s；次氯酸鈉+EDTA 組將第二輪沖洗液換成3 mL 17%EDTA 溶液。

XPF 組：次氯酸鈉組用3 Ml 3%次氯酸鈉溶液沖洗30 s，將XPF 置于距離工作長度1 mm 處，以800 r/min 轉(zhuǎn)速和1 Ncm 扭矩活化30 s，重復(fù)一輪上述操作，然后使用3 mL 蒸餾水沖洗30 s；次氯酸鈉+EDTA 組將第二輪沖洗液換成3 mL 17%EDTA溶液。

M3-Max 組：次氯酸鈉組用3 mL 3%次氯酸鈉溶液沖洗30 s，將M3-Max 置于距離工作長度1 mm處，以650 r/min 轉(zhuǎn)速和2 Ncm 扭矩活化30 s，重復(fù)一輪上述操作，然后使用3 mL 蒸餾水沖洗30 s；次氯酸鈉+EDTA 組將第二輪沖洗液換成3 mL 17%EDTA 溶液。

1.6 顯微鏡下拍照及評分

用紙尖干燥根管，將牙根拆分后，以25 倍的放大倍數(shù)在顯微鏡下觀察凹槽凹陷剩余氫氧化鈣量，并用數(shù)碼相機拍攝照片，存儲的圖片由兩位觀測者采用雙盲法按照Lee（2004）四級評分標準對剩余氫氧化鈣進行評分，0 分：凹槽凹陷內(nèi)無氫氧化鈣；1 分：氫氧化鈣不到一半的凹槽凹陷區(qū)域；2分：氫氧化鈣覆蓋超過一半的凹槽凹陷區(qū)域；3 分：氫氧化鈣完全覆蓋凹槽凹陷。其中每個樣本凹陷的最終得分取3 個部位凹陷得分的平均值。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗進行分析，各組間兩兩比較采用Mann Whitney U檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié) 果

在凹槽模型中，當使用次氯酸鈉作為沖洗液時，超聲（Z＝-3.540，P＜0.001）、XPF（Z＝-3.376，P＝0.001）和M3-Max（Z＝-3.532，P＝0.001）清除氫氧化鈣的效果均優(yōu)于注射器沖洗（表1）；當使用次氯酸鈉聯(lián)合EDTA 沖洗時，超聲（Z＝-3.979，P＜0.001）、XPF（Z＝-3.900，P＜0.001）和M3-Max（Z＝-3.824，P＜0.001）清除氫氧化鈣的效果也均優(yōu)于注射器沖洗；但超聲、XPF 和M3-Max 三者之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與單獨使用次氯酸鈉作為沖洗液時相比，次氯酸鈉聯(lián)用EDTA 沖洗可增強超聲（Z＝-2.508，P＜0.001）、XPF（Z＝-3.002，P＝0.004）和M3-Max（Z＝-2.605，P＝0.013）清除氫氧化鈣的效果，但對注射器沖洗改善不明顯（P＞0.05）。

表1 不同沖洗方法后凹槽剩余氫氧化鈣評分Table 1 Score of residual calcium hydroxide in grooves after different flushing methods

在凹陷模型中，當使用次氯酸鈉作為沖洗液時，超聲（Z＝-3.660，P＜0.001）、XPF（Z＝-3.412，P＜0.001）和M3-Max（Z＝-3.518，P＜0.001）清除氫氧化鈣的效果均優(yōu)于注射器沖洗（表2）；當使用次氯酸鈉聯(lián)合EDTA 沖洗時，超聲（Z＝-4.123，P＜0.001）、XPF（Z＝-4.260，P＜0.001）和M3-Max（Z＝-4.166，P＜0.001）清除氫氧化鈣的效果也均優(yōu)于注射器沖洗；但超聲、XPF和M3-Max三者之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與單獨使用次氯酸鈉作為沖洗液時相比，次氯酸鈉聯(lián)用EDTA 沖洗可增強超聲（Z＝-2.194，P＝0.004）、XPF（Z＝-2.598，P＝0.017）和M3-Max（Z＝-2.502，P＝0.015）清除氫氧化鈣的效果，但對注射器沖洗改善不明顯（P＞0.05）。

沖洗結(jié)束后顯微鏡下拍攝凹槽和凹陷照片顯示，無理論采用何種沖洗液，注射器組均有大量氫氧化鈣殘留，超聲、XPF 和M3-Max 組在使用次氯酸鈉沖洗時，有部分氫氧化鈣殘留，但聯(lián)用EDTA 沖洗后，殘留氫氧化鈣明顯減少（圖1）。

表2 不同沖洗方法后凹陷剩余氫氧化鈣評分Table 2 Score of residual calcium hydroxide in depression after different flushing methods

3 討 論

氫氧化鈣是目前最常使用的根管內(nèi)封藥，有助于清除根管內(nèi)感染微生物［1］，還能控制殘余牙髓組織的出血和壞死，使其更易溶于NaClO 而被去除［7］。但根管內(nèi)殘余的氫氧化鈣會阻礙根充材料與根管壁的結(jié)合和根充糊劑進入牙本質(zhì)小管，影響根充材料的密封效果從而導(dǎo)致微滲漏的發(fā)生，降低根管治療成功率，因此需要在根管充填前徹底清除根管內(nèi)氫氧化鈣［2］。

Figure 1 The comparison of different activation methods to remove the Ca(OH)2 medicament under a stereomicroscope（×25）圖1 體視顯微鏡下觀察不同沖洗方法清除根管氫氧化鈣效果（×25）

XPF 是一種基于形狀記憶原理的溫控清理銼，它是由一種特殊的熱機械處理鎳鈦合金MaxWire（馬氏體-奧氏體電拋光薄膜）制成。在室溫下，這些儀器的M 相（馬氏體狀態(tài)）相對較直；當置于體溫時，它會由M 相變?yōu)閺澢腁 相（奧氏體狀態(tài)），這種相位轉(zhuǎn)換使其旋轉(zhuǎn)時尖端10 mm 可達到3 mm的工作直徑，尖端的靈活性增加了其與根管壁的接觸效率，提高對根管側(cè)枝及根管峽區(qū)等復(fù)雜解剖區(qū)的清理效果。M3-Max 是一種國產(chǎn)的新型清理銼，同樣具有鎳鈦合金材料的記憶功能，具有強大的延展性和柔韌性，因此能有效清理復(fù)雜根管系統(tǒng)，而且其價格便宜并易于獲取，所以受到廣大醫(yī)生的青睞。

本研究結(jié)果顯示M3-Max 清除氫氧化鈣效果與XPF 相當，且二者與超聲的清除效果均無顯著差異，這與Wigler、Uygun 等［5，8］的研究結(jié)果一致。其原因可能是XPF 擁有強大的靈活性和柔韌性，使其在根管內(nèi)攪拌激活時能有效松解氫氧化鈣，達到超聲激活時產(chǎn)生的超聲流相似的效果，能有效清除根管不規(guī)則區(qū)氫氧化鈣；同時也體現(xiàn)了M3-Max 具有與其相當?shù)那鍧嵞芰Α５獶onnermeyer等［9］研究結(jié)果顯示超聲清除效果優(yōu)于XPF，這可能是該研究采用的沖洗液溫度為20 ℃，在該溫度下，XPF 并未轉(zhuǎn)化為尖端彎曲的奧氏相，固未完全體現(xiàn)其性能；而本研究使用的沖洗液溫度均為37 ℃。

目前國內(nèi)外清除根管氫氧化鈣體外研究常采用標準化的凹溝模型［10-11］。本研究采用了Lee 等［6］在清除根管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑研究中提出的更為復(fù)雜的模型：將離體牙截冠后，沿牙體長軸縱向劈開，在一半根管壁上距根尖2 mm 處制備一個長4 mm、寬0.2 mm、深0.5 mm 的縱向凹槽，以模擬未經(jīng)過機械預(yù)備的根管峽區(qū)；將車針在碳化硅紙上研磨直到其直徑減小至0.3 mm，然后用此車針在另一半根管壁上距根尖2、4、6 mm 處分別制備一個直徑為0.3 mm、深0.5 mm 的凹陷，以模擬不規(guī)則的根管側(cè)枝。該模型模擬了根管復(fù)雜解剖區(qū)域，以比較不同方法對清除根管峽區(qū)和根管側(cè)支氫氧化鈣的效果。

Marques-Da-Silva 等［12］聯(lián)用EDTA 與次氯酸鈉作為沖洗液也得到了較好的清除效果。Wang等［13］的研究表明在使用EDTA 后再用次氯酸鈉沖洗會顯著減少牙本質(zhì)的鈣磷含量，造成牙本質(zhì)的破壞。而Grawehr 等［14］的研究表明在使用次氯酸鈉后再用EDTA 沖洗并不會影響EDTA 鰲合鈣離子的能力。所以本實驗先用次氯酸鈉后用EDTA 沖洗，最后用蒸餾水去除殘留沖洗液，避免對牙本質(zhì)造成破壞。

本研究結(jié)果顯示次氯酸鈉聯(lián)用EDTA 作為沖洗液時，能明顯提高超聲、XPF、M3-Max 的清除能力，但對注射器組結(jié)果改善不明顯。過往的研究也發(fā)現(xiàn)注射器沖洗的方法清除氫氧化鈣效果不佳［3，10］，表明無論采用何種沖洗液，注射器沖洗均有大量氫氧化鈣殘留。Capar 等［15］研究顯示聯(lián)用EDTA 作為沖洗液可增強自調(diào)整銼的清除效果，但對超聲清除氫氧化鈣并沒有明顯的改善效果，這與本研究結(jié)果不完全一致?？赡苁怯捎跇颖玖啃』騼x器和使用方式不同。本研究顯示，對于XPF、M3-Max 等新型清理器械，聯(lián)用EDTA 可明顯改善其清除效果，這可能得益于EDTA 鰲合鈣離子的能力，比單獨使用次氯酸鈉更好地清除氫氧化鈣。

4 小 結(jié)

根據(jù)本實驗結(jié)果，次氯酸鈉聯(lián)用EDTA 沖洗可明顯提高超聲、XPF、M3-Max 清除根管內(nèi)氫氧化鈣的效果，且均顯著優(yōu)于注射器沖洗；M3-Max 展現(xiàn)出與XPF 同樣良好的性能。因此，建議臨床醫(yī)師在清除根管內(nèi)氫氧化鈣時可聯(lián)用EDTA 作沖洗液，并采用超聲或性能良好的清理銼增強清除效果。但本研究所有方法均未完全清除氫氧化鈣，因此如何徹底清除根管內(nèi)氫氧化鈣仍待進一步研究。

【Author contributions】 Tang L wrote the article，designed the study. Peng B revised the article. All authors read and approved the fi-nal manuscript as submitted.