劉莉， 周嫣， 張大靈， 王源元

1. 桂林醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院口腔正畸科，廣西壯族自治區(qū) 桂林（541001）； 2. 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔正畸科，廣西壯族自治區(qū) 南寧（530021）

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2015 年1 月至2019 年12 月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔正畸科完成正畸治療的骨性Ⅲ類錯患者35 例，年齡18～38 歲，利用直絲弓矯治技術矯治，根據(jù)頜間Ⅲ類牽引及微種植體支抗各自特點選擇其相對適宜的矯治病例，即骨性Ⅲ類錯輕、中度病例（垂直低角、均角）選擇配合頜間Ⅲ類牽引，重度病例（垂直高角）選擇配合微種植體支抗。微種植體組（A 組）15 例（ANB 角平均-4.2°），頜間Ⅲ類牽引組（B 組）20 例（ANB 角平均-2.6°），療程16～28 個月。納入標準：①骨性Ⅲ類，ANB 角＜0.7°，下頜均能勉強后退至上下前牙切對切；②牙列完整（第三磨牙除外）；③無明顯牙周病、顳下頜關節(jié)疾病，無正畸治療史；④BMI 指數(shù)在正常范圍，上氣道無炎癥表現(xiàn)；⑤矯治后錯畸形解除，正側(cè)貌得到改善，醫(yī)患雙方對矯治結(jié)果滿意。排除標準：X 線頭顱定位側(cè)位片圖像不清晰者。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 矯治方法 固定矯治技術，均使用0.022 英寸直絲弓托槽。A 組：常規(guī)排齊牙列整平牙弓，待下頜換至0.018 英寸×0.025 英寸不銹鋼方絲時，于雙側(cè)下頜頰棚區(qū)植入微種植體，在側(cè)切牙遠中的下頜弓絲上放置牽引鉤，牽引鉤與微種植體之間加力，力值約250 g/每側(cè)，整體遠移下牙列、內(nèi)收下前牙，矯治前牙反，調(diào)整尖磨牙至Ⅰ類關系。對部分伴前牙開或開趨勢明顯的高角病例，配合上頜顴牙槽嵴區(qū)微種植體，以壓低上頜磨牙解除開。B 組：常規(guī)排齊牙列整平牙弓，早期在非完成弓絲上選擇短距離頜間Ⅲ類牽引，后期在穩(wěn)定的不銹鋼方絲上選擇長距離頜間Ⅲ類牽引，矯治前牙反，調(diào)整尖磨牙至Ⅰ類關系。

1.2.2 頭顱定位側(cè)位片拍攝設備與要求 均由本院同一名技師拍攝，使用設備為頭顱定位曲面體層一體機（SOREDEX，CRANEX TOMECEPH，芬蘭），放大率為1.128。拍攝時患者自然站立位，用頭顱定位架使眼耳平面與地平面平行，雙側(cè)瞳孔連線與地平面平行，后牙輕輕接觸到牙尖交錯位，上下唇自然閉合，勿言語，勿吞咽，舌及口周肌肉放松，平靜均勻呼吸，在患者呼氣末拍攝。所有頭顱定位側(cè)位片軟硬組織結(jié)構影像清晰，由筆者按統(tǒng)一標準嚴格定點描圖測量，間隔2 周后再次定點測量，結(jié)果取兩次的平均值。

1.2.3 測量項目 ①SNA 角：蝶鞍點S-鼻根點N-上齒槽座點A 組成的角；②SNB 角：蝶鞍點S-鼻根點N-下齒槽座點B 組成的角；③ANB 角：SNA 與SNB角之差角；④前顱底平面（SN）：經(jīng)過N 點與S 點的直線；⑤下頜平面（MP）：經(jīng)過下頜角點Go 與頦頂點Gn 的直線；⑥SN-MP 角：下頜平面角；⑦上氣道矢狀徑鼻咽段（PNS-R 距：后鼻棘點PNS 與上咽壁最凹點R 的距離；PNS-UPW 距：后鼻棘點與顱底點Ba 連線與咽后壁的交點為上咽壁點UPW，PNS 與UPM 的距離）；⑧上氣道矢狀徑腭咽段（SPP-SPPW距：從軟腭中點后緣SPP 向咽后壁做TB-TPPW 的平行線，與咽后壁的交點為SPPW，SPP 與SPPW 的距離；U-MPW 距：懸雍垂尖U 向咽后壁做垂線，與咽后壁的交點為中咽壁點MPW，U 與MPW 的距離）；⑨上氣道矢狀徑舌咽段（TB-TPPW 距，下齒槽座點與下頜角點的連線與舌根的交點為TB、與咽后壁的交點為TPPW，TB 與TPPW 的距離）；⑩上氣道矢狀徑喉咽段（V-LPW 距：會厭谷底點V 向咽后壁做垂線，與咽喉壁的交點為下咽壁點LPW，V 與LPW 的距離）。見圖1、圖2。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)矯治前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 矯治后顱頜面測量指標的變化

A 組矯治后ANB 增大，SNB 減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）；B 組矯治后SNA、ANB、SN-MP 增大，SNB 減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其余顱頜面指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組SNB 均減小，提示在內(nèi)收下前牙時，下頜牙槽基骨都發(fā)生改建。A 組SN-MP 無明顯變化，B 組SN-MP 增大，說明微種植體支抗組的下頜平面控制良好，而頜間Ⅲ類牽引組下頜平面發(fā)生順時針旋轉(zhuǎn)。

Figure 1 Cranial-maxillofacial measurement items圖1 顱頜面測量項目

Figure 2 Upper-airway measurement items圖2 上氣道測量項目

2.2 矯治后上氣道矢狀徑測量指標的變化

A 組矯治后TB-TPPW 減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）；B 組矯治后PNS-R 增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其余上氣道指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A 組TB-TPPW 減小，提示利用微種植支抗，會使上氣道舌咽段矢狀徑縮窄；B組PNS-R 增大，提示利用頜間Ⅲ類牽引可使上氣道鼻咽段矢狀徑增寬。

2.3 矯治前后各指標變化量的比較

矯治后A 組SNB 減小、ANB 增大的量大于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）；A 組上氣道TB-TPPW 減小的量大于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示利用微種植體支抗對頜骨矢狀向不調(diào)改善較頜間Ⅲ類牽引明顯，但可引起上氣道矢狀徑舌咽段變窄。

表1 矯治前后各項測量項目的變化Table 1 Changes in each measurement item before and after treatment ±s

表1 矯治前后各項測量項目的變化Table 1 Changes in each measurement item before and after treatment ±s

SNA: sella-nasion-subspinale angle; SNB: sella-nasion-supramental angle; ANB: difference value betwween SNA and SNB; SN-MP: SN plane-mandibular plane angle; PNS-R：first segment width of the upper airway behind the hard palate；PNS-UPW：second segment width of the airway behind the hard pal-ate；SPP-SPPW：width of the airway behind the soft palate；U-MPW：width of the airway at the uvula；TB-TPPW：width of the glossopharyngeal segment of the upper airway；V-LPW：width of laryngopharyngeal

Measurement items Group A Before-treatment After-treatment Average change t P Group B Before-treatment After-treatment Average change t P Comparing these two groups' changes t P Cranial-maxillofacial measurements(°)SNA SNB ANB SN-MP Upper-airway measurements(mm)PNS-R PNS-UPW SPP-SPPW U-MPW TB-TPPW V-LPW 78.4±2.6 82.5±2.5-4.2±2.2 34.8±5.4 78.6±2.6 80.8±2.6-2.2±2.1 35.1±5.6-0.2±0.5 1.8±1.0-2.0±0.6-0.3±1.1-1.338 5.653-9.989-0.836 0.214＜0.001＜0.001 0.425 78.7±2.8 81.4±2.6-2.6±1.3 28.5±5.6 79.1±2.8 81.0±2.7-1.9±1.1 29.1±5.7-0.4±0.7 0.3±0.6-0.7±0.5-0.6±1.2-2.663 2.617-5.813-1.927 0.015 0.017＜0.001 0.047-0.758-4.248 5.767-0.303 0.455 0.001＜0.001 0.764 21.7±3.8 23.8±2.1 13.0±2.5 11.9±3.2 13.9±3.6 16.3±2.5 21.7±3.4 24.1±2.6 12.7±3.3 11.3±4.1 11.1±4.0 15.7±3.7-0.1±1.1-0.4±1.0 0.2±2.0 0.6±1.9 2.8±2.2 0.6±2.7-0.143-1.137 0.343 1.075 3.039 0.709 0.889 0.285 0.739 0.310 0.042 0.496 21.5±2.9 24.5±2.9 11.7±2.5 11.3±2.7 13.2±3.2 17.7±3.3 22.5±2.7 25.0±2.0 12.0±2.9 11.2±3.3 12.3±3.8 17.5±2.6-1.0±1.7-0.5±1.8-0.3±2.0 0.1±2.5 0.9±3.1 0.2±2.9-2.760-2.860-0.679 0.224 1.222 0.272 0.012 0.214 0.506 0.825 0.237 0.789-1.680-0.270-0.672-0.574-2.378-0.390 0.104 0.789 0.507 0.571 0.012 0.700

2.4 典型病例1

患者女，19 歲，主訴地包天，要求矯治。全身狀況良好，否認正畸治療史，否認不良習慣。父親有類似錯表現(xiàn)。臨床檢查：正面觀左右面部基本對稱，頦居中，長面型；側(cè)面觀凹面型，下頜前突，下頜體過長，鼻唇角尚可，頦唇溝淺；12、11、21、22 對刃，開趨勢明顯，中線齊，尖、磨牙完全近中關系；18、28、38、48 完全萌出。下頜無功能性后退，開口度、開口型正常，顳下頜關節(jié)無壓痛、無彈響。診斷：安氏Ⅲ類前牙對刃，Ⅲ類高角骨面型。矯治方案：直絲弓技術，拔除18、28、37、47。排齊牙列，整平牙弓，配合上頜雙側(cè)顴牙槽嵴植入微種植體以壓低上頜磨牙，下頜雙側(cè)頰棚區(qū)植入微種植體以整體遠移下牙列，利用38、48 代替37、47，矯治全程配合“舌肌上抬”肌功能訓練，療程19個月。矯治后前牙覆覆蓋正常，雙側(cè)尖、磨牙Ⅰ類關系，上下頜矢狀不調(diào)有所改善，上氣道舌咽段變窄。見圖3、表2。

2.5 典型病例2

患者男，26 歲，主訴地包天，要求矯治。否認正畸治療史，否認不良習慣，否認家族史。臨床檢查：正面觀左右面部基本對稱，頦居中，短面型；側(cè)面觀凹面型，鼻唇角基本正常，頦唇溝淺，下頜前突；12、11、21、22 反，反覆反覆蓋淺，下頜中線左偏約0.6 mm，右側(cè)尖、磨牙近中關系，左側(cè)尖、磨牙基本中性。下頜可勉強后退至切對切，開口度、開口型正常，顳下頜關節(jié)無壓痛、無彈響。診斷：安氏Ⅲ類亞類前牙反，Ⅲ類低角骨面型，上頜后縮，下頜前突。矯治方案：非拔牙矯治，直絲弓技術，排齊牙列，整平牙弓，配合頜間Ⅲ類牽引，療程16 個月。矯治后前牙覆覆蓋正常，雙側(cè)尖、磨牙Ⅰ類關系，上下頜骨矢狀不調(diào)有所改善，上氣道鼻咽段少量增寬。見圖4、表3。

Figure 3 Adult skeletal Class Ⅲmalocclusion correction using microimplant anchorage圖3 應用微種植體支抗矯治成人骨性Ⅲ類錯

表2 應用微種植體支抗矯治成人骨性Ⅲ類錯病例矯治前、后X 線頭影測量值Table 2 X-ray cephalometric values measured before and after the treatment of adult skeletal Class Ⅲmalocclusion correction using microimplant anchorage

表2 應用微種植體支抗矯治成人骨性Ⅲ類錯病例矯治前、后X 線頭影測量值Table 2 X-ray cephalometric values measured before and after the treatment of adult skeletal Class Ⅲmalocclusion correction using microimplant anchorage

SNA: sella-nasion-subspinale angle; SNB: sella-nasion-supramental an-gle; ANB: difference value betwween SNA and SNB; SN-MP: SN plane-mandibular plane angle; PNS-R：first segment width of the upper airway behind the hard palate；PNS-UPW：second segment width of the airway behind the hard palate；SPP-SPPW：width of the airway behind the soft palate；U-MPW：width of the airway at the uvula；TB-TPPW：width of the glossopharyngeal segment of the upper airway；V-LPW：width of la-ryngopharyngeal

Measurement items Cranial-maxillofacial measurements(°)SNA SNB ANB SN-MP Upper-airway measurements(mm)PNS-R PNS-UPW SPP-SPPW U-MPW TB-TPPW V-LPW Before-treatment After-treatment 76.5 80.5-4.0 41.5 76.5 79.5-3.0 42.0 28.3 25.0 14.7 12.5 16.0 15.0 27.0 24.5 15.7 13.0 14.0 14.5

3 討 論

3.1 兩種方法對顱頜牙面形態(tài)的影響比較

Figure 4 Adult skeletal Class Ⅲmalocclusion correction using Class Ⅲintermaxillary elastics圖4 應用頜間Ⅲ類牽引矯治成人骨性Ⅲ類錯

表3 應用頜間Ⅲ類牽引矯治成人骨性Ⅲ類錯病例矯治前、后X 線頭影測量值Table 3 X-ray cephalometric values measured before and after the treatment of adult skeletal Class Ⅲmalocclusion correction using Class Ⅲintermaxillary elastics

SNA：sella-nasion-subspinale angle；SNB：sella-nasion-supramental an-gle；ANB：difference value betwween SNA and SNB；SN-MP：SN plane-mandibular plane angle；PNS-R：first segment width of the upper airway behind the hard palate；PNS-UPW：second segment width of the airway behind the hard palate；SPP-SPPW：width of the airway behind the soft palate；U-MPW：width of the airway at the uvula；TB-TPPW：width of the glossopharyngeal segment of the upper airway；V-LPW：width of la-ryngopharyngeal segment of upper airway

Measurement items Cranial-maxillofacial measurements(°)SNA SNB ANB SN-MP Upper-airway measurements(mm)PNS-R PNS-UPW SPP-SPPW U-MPW TB-TPPW V-LPW Before-treatment After-treatment 80.5 84.5-4.5 17.0 82.0 84.0-3.5 17.5 22.0 22.0 7.5 11.5 11.0 18.0 24.0 24.0 9.0 10.5 12.0 18.0

本研究雖然根據(jù)頜間Ⅲ類牽引及微種植體支抗各自特點選擇相對適宜的病例，且早期在非完成弓絲上多選擇短距離頜間Ⅲ類牽引，后期在穩(wěn)定不銹鋼方絲上才選擇長距離頜間Ⅲ類牽引，但仍不可避免發(fā)生矯治后的下頜平面角增大。另外，頜間Ⅲ類牽引對患者依從性要求較高，尤其對配合下頜多曲方絲弓矯治的骨性Ⅲ類錯病例。而微種植體支抗對骨性Ⅲ類矢狀、垂直向畸形矯治效果確切，且對患者依從性要求低，但其為侵入性治療，且有不穩(wěn)定性和對周圍軟組織有刺激性等缺點［6］，臨床上應根據(jù)骨性Ⅲ類錯的嚴重程度、垂直骨面型及患者依從性等特點合理選擇。

3.2 兩種方法對上氣道形態(tài)的影響比較

上氣道包括鼻咽、口咽和喉咽段，其中口咽（腭咽和舌咽）是整個上氣道最狹窄區(qū)域，也是OSAHS 患者上氣道狹窄的主要集中部位。既往研究顯示，錯畸形伴發(fā)的上氣道狹窄多見于骨性Ⅱ類錯，且狹窄多位于舌咽段［7］。大部分研究認為骨性Ⅲ類錯上氣道口咽段較Ⅰ類、Ⅱ類骨面型寬大［8］。陳巧云等［9］研究顯示，受上頜骨位置的影響，13～18 歲上頜發(fā)育不足的青少年鼻咽段矢狀徑較Ⅰ類骨面型狹窄，口咽、喉咽段間隙基本正常。Memon 等［10］也認為上、下頜骨的矢狀向位置影響上氣道的尺寸。本研究頜間Ⅲ類牽引組矯治后上氣道鼻咽段PNS-R 增大，可能是因為頜間牽引使上頜骨順時針旋轉(zhuǎn)［11］，PNS 點轉(zhuǎn)動后使得上氣道鼻咽段增寬。提示對于上頜發(fā)育不足者，矯治前牙反對鼻咽段矢狀徑有積極作用。舌咽、喉咽屬于上氣道下間隙，其間隙大小受下頜骨位置、長度影響［12］；下頜發(fā)育過度者，舌、舌骨、頦舌肌等舌骨下肌群隨之前移，使氣道下間隙增大，因此骨性Ⅲ類下頜發(fā)育過度者的舌咽、喉咽段氣道較Ⅰ類骨面型寬大［13］。

目前，隨著微種植釘支抗在正畸臨床中的廣泛應用，骨性Ⅲ類正畸掩飾性矯治的范圍也得以擴大。本研究微種植體支抗組的ANB 角平均為-4.2°，在種植釘支抗支持下，下前牙、下牙弓的回收能力逐漸提高，舌、舌根大幅后退。本研究微種植體組矯治后SNB 角顯著減小，矯治前后變化量大于頜間Ⅲ類牽引組，與此同時，上氣道舌咽段TB-TPPW 減小，可能與微種植體支持下整體遠中移動下牙列、大幅度內(nèi)收下前牙有關，導致固有口腔容積減小，舌、舌骨被迫后退，也進一步證實了下頜骨的矢狀位置與口咽氣道大小呈正相關［14］。因此，對于Ⅲ類骨面型的病例，矯治前亦不可忽視上氣道間隙的評估，特別是設計配合下頜頰棚區(qū)微種植體支抗的病例，需評估其上氣道下間隙能否承受下牙列大幅度后退帶來的消極作用；對于矯治前上氣道已明顯狹窄的病例，應慎用該矯治方法，謹防醫(yī)源性OSAHS 的發(fā)生。本研究中雖然微種植體支抗組矯治后舌咽段矢狀徑變小，但其平均值仍在正常值范圍內(nèi)。

本研究使用的是頭顱側(cè)位片，其與CBCT 矢狀向分析高度一致，是一種分析上氣道結(jié)構變化的可靠手段。但上氣道是三維立體結(jié)構，隨著CBCT在口腔臨床的普遍應用，擬進一步開展從橫截面及容積方向評價骨性Ⅲ類錯矯治前后上氣道立體結(jié)構變化的研究。

【Author contributions】 Liu L analyzed the data and wrote the arti-cle. Zhou Y designed the study and revised the article. Zhang DL and Wang YY processed the research and collected the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.