范麗娟 張 洲 屈鵬飛，2**

1. 西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心（陜西西安 710003）；2. 西北婦女兒童醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心（陜西西安 710061）

Y 染色體是人類最小的染色體， 在男性性別分化和精子發(fā)生中起重要作用[1-2]。 Y 染色體長(zhǎng)臂大部分由異染色質(zhì)組成，容易發(fā)生長(zhǎng)度變異[3-4]。 Y 染色體長(zhǎng)臂末端的異染色質(zhì)區(qū)長(zhǎng)度減少(Yqh-)是臨床較常見的男性染色體結(jié)構(gòu)變異， 長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是一種正常的多態(tài)現(xiàn)象， 沒(méi)有任何的功能和表型。 隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為與正常生育男性相比，不育男性Y 染色體變異的發(fā)生率更高， 這表明這些變異可能與不孕不育有關(guān)，不應(yīng)該被忽視[5-8]。 體外受精-胚胎移植 （in vitro fertilization intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）助孕技術(shù)已經(jīng)成為治療不育不孕的重要方法。 過(guò)去一直認(rèn)為Yqh-是正常的染色體多態(tài)性變異，Yqh- 不影響IVF/ICSI-ET 妊娠結(jié)局。 但近期也有研究報(bào)道Yqh-可能會(huì)降低IVF 臨床妊娠率，但對(duì)ICSI 影響較小。 目前尚無(wú)Yqh-對(duì)子代健康情況影響的研究。

因此，我們對(duì)接受IVF/ICSI 治療中的Yqh- 攜帶者和染色體正常者妊娠結(jié)局和新生兒健康情況進(jìn)行回顧性分析，以便為Yqh-患者提高更準(zhǔn)確的IVF/ICSI 治療前咨詢和治療。

資料和方法

一、一般資料

研究納入2014 年1 月至2017 年12 月就診于西北婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，接受IVF/ICSI-ET 助孕的患者。 納入條件為所有周期均為第一次治療周期，夫妻雙方年齡均小于40 歲；女方促排卵方案為GnRH-a 降調(diào)節(jié)方案、短方案和拮抗劑方案；夫妻雙方均進(jìn)行染色體核型檢測(cè)， 排除夫妻雙方合并其它性染色體或常染色體異常病例； 所有患者進(jìn)行助孕治療前均經(jīng)過(guò)詳細(xì)的一般情況、體格、內(nèi)分泌及遺傳學(xué)檢查和至少兩次精液分析。 具有嚴(yán)重生殖系統(tǒng)異常的患者，如嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥、重度精索靜脈曲張、隱睪癥等均被排除在研究之外。 重度少精子癥（精子計(jì)數(shù)＜5×106活動(dòng)精子/ml）和無(wú)精癥患者均要進(jìn)行Y 染色微缺失的檢查，具有Y 染色微缺失的男性也被排除在研究之外。 排除供精治療周期和微刺激促排卵周期、 黃體期促排卵周期和高孕激素狀態(tài)促排卵周期。

二、研究方法

（一）染色體核型分析

抽取外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)后行標(biāo)準(zhǔn)G 顯帶分析染色體核型。 計(jì)數(shù)20 個(gè)細(xì)胞中期分裂相，分析5 個(gè)核型，異常者加倍計(jì)數(shù)、分析。 按照《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名制（ISCN，2009）》進(jìn)行核型描述及診斷[9],以Y 染色體長(zhǎng)臂異染色質(zhì)長(zhǎng)度減少定義為Yqh-。

（二）精液常規(guī)分析與體外受精方式選擇

所有禁欲2～7 d， 在取精室手淫取精后立即送檢。按照WHO《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》第5 版行精液分析和選擇體外受精方式[10]。 精子濃度分析：如果精液濃度在(2～50)×106/mL 范圍內(nèi)使用計(jì)算機(jī)輔助精子分析（computer-added sperm analysis，CASA）儀分析精子濃度， 高于50×106/mL 的樣本， 經(jīng)過(guò)稀釋后采用CASA 分析儀計(jì)數(shù)精子濃度。

（三）促排卵治療與胚胎移植

當(dāng)2/3 以上優(yōu)勢(shì)卵泡直徑發(fā)育至17 mm 時(shí)用重組hCG（默克雪蘭諾，意大利）或人源hCG（麗珠，中國(guó)）扳機(jī)。 34～36 h 后，在陰道B 超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺負(fù)壓抽吸取卵術(shù)，記錄獲卵數(shù)。 女方取卵當(dāng)日，男方取精。 根據(jù)女方年齡、身體條件、獲卵數(shù)、性激素水平、子宮內(nèi)膜厚度和胚胎級(jí)別等因素決定在取卵后第3 天（或第5 天）進(jìn)行胚胎（或囊胚）移植。黃體支持方案為取卵日開始每日肌肉注射黃體60 mg,同時(shí)每日口服地屈孕酮20 mg。 胚胎移植后第14 天（或囊胚移植后第12 天）測(cè)血hCG。胚胎移植后第28 天（或囊胚移植后第26 天）行盆腔超聲檢測(cè)，B 超下見孕囊即為臨床妊娠。孕11 周停止黃體支持。 隨訪期限為嬰兒出生后l 年。

（四）IVF/ICSI-ET 結(jié)果觀察

本研究主要觀察指標(biāo)為臨床妊娠率、 活產(chǎn)率和新生兒出生狀況。其中臨床妊娠率＝妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%； 活產(chǎn)率＝活產(chǎn)周期數(shù)/新鮮移植周期數(shù)×100%； 出生缺陷率＝出生缺陷嬰兒數(shù)/ 活產(chǎn)嬰兒數(shù)×100%；隨訪期限為嬰兒出生后一年。次要觀察指標(biāo)包括精液質(zhì)量、正常受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、hCG陽(yáng)性率和新生兒性別比例。 IVF 正常受精率=D1 出現(xiàn)2PN 卵子數(shù)/IVF 加精卵子總數(shù)×100%；ICSI 正常受精率=D1 出現(xiàn)2PN 卵子數(shù)/注射MII 卵子總數(shù)×100%；卵裂率=卵裂胚胎數(shù)/受精卵子數(shù)×100%； 我中心優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)：在正常受精的前提下，D3 胚胎細(xì)胞數(shù)7～9， 碎片率＜20%，評(píng)分≥2 分的胚胎[11]；hCG 陽(yáng)性率=hCG陽(yáng)性周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示。 計(jì)量資料的組間比較采用t 檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性和方差齊性則采用秩和檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)，不滿足卡方檢驗(yàn)條件時(shí)采用Fisher 檢驗(yàn)。采用單因素和多因素的廣義線性模型和Logistic 回歸分析組間精子質(zhì)量和妊娠結(jié)局的差異。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。 所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS23.0 進(jìn)行分析。

結(jié) 果

一、一般情況

本研究共納入1491 對(duì)夫婦，其中Yqh-30 例，對(duì)照組1461 例。 將所有研究對(duì)象根據(jù)體外受精方式不同分為IVF 治療周期和ICSI 治療周期。 在IVF 治療周期和ICSI 治療周期中，Yqh-組和對(duì)照組夫妻雙方年齡、女方BMI、女方基礎(chǔ)FSH、移植前子宮內(nèi)膜厚度、扳機(jī)日血清孕酮和獲卵數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 IVF 治療周期和ICSI 治療周期兩組患者一般情況比較（±s）

表1 IVF 治療周期和ICSI 治療周期兩組患者一般情況比較（±s）

?變量 IVF 治療周期 ICSI 治療周期Yqh-（n=15） 對(duì)照組（n=817） P Yqh-（n=15） 對(duì)照組（n=644） P男方年齡 32.00±3.64 31.47±3.66 0.580 30.60±1.68 30.56±3.62 0.930女方年齡 29.40±3.36 29.73±3.36 0.699 28.00±1.46 28.67±3.42 0.448女方BMI 21.28±1.40 21.59±1.87 0.532 22.24±1.10 21.41±1.90 0.095基礎(chǔ)FSH 6.13±1.38 6.71±1.88 0.236 6.31±1.55 6.72±1.83 0.389移植前內(nèi)膜厚度 12.12±3.57 11.64±2.10 0.390 13.28±3.61 11.96±2.09 0.181扳機(jī)日血清孕酮 1.51±0.21 1.29±0.65 1.191 1.17±0.35 1.13±0.38 0.663獲卵數(shù) 13.00±5.51 12.59±5.86 0.790 14.20±3.61 13.13±6.09 0.283

二、精液質(zhì)量和受精情況比較

在IVF 治療周期中，Yqh- 組精子濃度顯著低于對(duì)照 組 （43.35±36.40 vs 62.67±36.01，β=-19.329，95%CI=-37.737～-0.920，P=0.040）、 活 力 （37.39 ±20.51vs58.45±22.62，β=-21.054，95%CI=-12.833～9.535，P＜0.001）和PR（31.67±14.79 vs 52.91±19.15，β=-21.234，95%CI=-30.966～-11.502，P=0.000），但正常受精率顯 著 高 于 對(duì) 照 組 （76.03±8.57 vs 61.77±20.25，β=14.3，95%CI=4～24.5，P=0.006）； 兩組間卵裂率和優(yōu)胚率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在ICSI 治療周期中，Yqh-組精子濃度、活力、PR、正常受精率、卵裂率和優(yōu)胚率與對(duì)照組相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

三、妊娠結(jié)局比較

在IVF 治療周期和ICSI 治療周期中，Yqh- 組HCG陽(yáng)性率、 臨床妊娠率和活產(chǎn)率與對(duì)照組相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

四、新生兒出生情況比較

在IVF 治療周期中，Yqh- 組共出生3 例新生兒均為男性；對(duì)照組共出生221 例新生兒；Yqh-組出生體重（3.10±0.10 vs 2.87±0.63，P=0.020）顯著大于對(duì)照組；Yqh-組男嬰出生比例、 分娩孕周和出生缺陷率與對(duì)照組相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；Yqh- 組新生兒無(wú)出生缺陷，對(duì)照組出生1 例唇腭裂患兒。

表2 IVF/ICSI 治療周期中兩組患者精液質(zhì)量比較[（±s，%]

表2 IVF/ICSI 治療周期中兩組患者精液質(zhì)量比較[（±s，%]

變量 IVF 治療周期 ICSI 治療周期Yqh-（n=15） 對(duì)照組（n=817） P Yqh-（n=15） 對(duì)照組（n=644） P精子濃度 43.35±36.40 62.67±36.01 0.040 11.30±16.15 18.95±25.17 0.241精子活力 37.39±20.51 58.45±22.62 ＜0.001 8.00±7.14 16.85±21.25 0.107 PR 31.67±14.79 52.91±19.15 ＜0.001 6.60±6.02 14.82±19.13 0.096正常受精率 76.03±8.57 61.77±20.25 0.006 58.26±19.93 55.87±19.72 0.644卵裂率 88.12±12.66 82.04±18.83 0.212 55.87±19.72 61.49±20.21 0.286優(yōu)胚率 36.00±20.85 38.20±18.37 0.647 32.40±32.71 37.82±29.96 0.474?

表3 Yqh-與IVF/ICSI-ET 妊娠結(jié)局的Logistic 回歸分析

在ICSI 治療周期中，Yqh- 組共出生6 例新生兒；對(duì)照組共出生321 例新生兒。Yqh- 組分娩孕周顯著小于對(duì)照組 （36.00±1.50 vs 37.62±2.05，P=0.019）；Yqh-組男嬰出生比例、出生體重和新生兒出生缺陷率與對(duì)照組相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 Yqh- 組新生兒無(wú)出生缺陷，對(duì)照組出生1 例唇裂和兩例室間隔缺損患兒。

表4 Yqh-與IVF/ICSI-ET 新生兒健康情況分析[（±s，%]

表4 Yqh-與IVF/ICSI-ET 新生兒健康情況分析[（±s，%]

（a 為秩和檢驗(yàn)；b 為Fisher 檢驗(yàn)）

變量 IVF 治療周期 ICSI 治療周期Yqh-（n=3） 對(duì)照組（n=221） P Yqh-（n=6） 對(duì)照組（n=321） P男嬰出生比例 100（3/3） 50.23（111/221） 0.247a 50（3/6） 50.47（162/321） 0.999 a分娩孕周 38.0±0.00 37.28±2.19 0.095b 36.00±1.50 37.62±2.05 0.019b出生體重（Kg） 3.10±0.10 2.87±0.63 0.025b 2.62±0.50 3.05±2.71 0.634b出生缺陷率 0.00（0/3） 0.45（1/221） 0.999a 0.00（0/6） 0.91（3/321） 0.999a?

討 論

結(jié)構(gòu)異染色質(zhì)主要由相對(duì)簡(jiǎn)單的高度重復(fù)序列DNA 構(gòu)成，在中期染色體上多定位于著絲粒區(qū)、端粒、次縊痕及染色體臂的某些片段。 由于其不轉(zhuǎn)錄也不編碼蛋白， 因此過(guò)去人們通常認(rèn)為異染色質(zhì)縮短并無(wú)影響[12]。 胡衛(wèi)華等研究發(fā)現(xiàn)Yqh-與其它多種男性染色體多態(tài)性對(duì)體外受精/ 卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射- 胚胎移植胚胎結(jié)局無(wú)影響[13]。

然而， 近年越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異染色質(zhì)延長(zhǎng)或縮短與不育和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等生殖疾病相關(guān)[14]。汪小波發(fā)現(xiàn)不育男性中Yqh- 發(fā)生率（0.59%）高于生育力正常男性（0.27%），且在不育男性中，隨著男方精子數(shù)量下降，Yqh-發(fā)生率上升[15]。 周丹妮研究Yqh- 與其它多種男性染色體多態(tài)性對(duì)精子質(zhì)量及體外受精/ 卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射結(jié)局的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Yqh- 與其它多種男性染色體多態(tài)性可能會(huì)降低IVF 臨床妊娠率，但對(duì)ICSI 影響較小[16]。目前尚無(wú)獨(dú)立關(guān)于Yqh-對(duì)體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局和新生兒健康情況影響的報(bào)道。

由于夫妻雙方年齡、女方BMI、女方基礎(chǔ)FSH、移植前內(nèi)膜厚度、 扳機(jī)日血清孕酮和獲卵數(shù)可能與IVF/ICSI-ET 妊娠結(jié)局相關(guān)，為了減少上述條件對(duì)研究結(jié)果的干擾，本研究嚴(yán)格篩選納入周期，并對(duì)比兩組間上述基礎(chǔ)資料，使兩組間研究對(duì)象基線資料一致，更具可比性。 在IVF 治療周期中，Yqh-組精子濃度、活力和PR 顯著低于對(duì)照組， 但正常受精率顯著高于對(duì)照組；但在ICSI 治療周期中， 并未發(fā)現(xiàn)相似現(xiàn)象，Yqh- 組精子濃度、 活力、PR 和正常受精率與對(duì)照組相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 且雖然汪小波等[8]曾發(fā)現(xiàn)不育男性中Yqh-發(fā)生率高于生育力正常男性，但尚無(wú)研究證實(shí)Yqh- 與精子濃度、活力、PR 和正常受精率直接相關(guān)。 因此我們推測(cè)在IVF 治療周期中Yqh- 組和對(duì)照組間濃度、活力、PR 和正常受精率的差異可能是由Yqh- 樣本量過(guò)小所導(dǎo)致。

本研究主要觀察指標(biāo)為妊娠結(jié)局（包括臨床妊娠率和活產(chǎn)率）和出生缺陷率。在IVF 治療周期和ICSI 治療周期中， 兩組間臨床妊娠率和活產(chǎn)率均未見顯著性差異，說(shuō)明Yqh-不影響IVF/ICSI-ET 妊娠結(jié)局。 在IVF治療周期中，Yqh-組出生體重顯著大于對(duì)照組；ICSI 治療周期中，Yqh-組分娩孕周顯著早于對(duì)照組。本文首次報(bào)道Yqh- 子代出生情況， 目前尚無(wú)Yqh- 導(dǎo)致分娩孕周提前和出生體重減低相關(guān)機(jī)制研究。 鑒于Yqh-發(fā)生率低， 可收集到的Yqh-樣本例數(shù)少，Yqh-能否導(dǎo)致分娩孕周提前和出生體重減低尚需更大樣本量研究。