植艷茹， 李海燕， 孫羽東， 錢火紅

靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），是院內(nèi)圍手術(shù)期患者非預(yù)期死亡重要因素之一［1］。本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法對(duì)國內(nèi)近10年發(fā)表的有關(guān)VTE預(yù)防文獻(xiàn)進(jìn)行分析，旨在為了解我國VTE研究現(xiàn)狀、存在的問題、發(fā)展趨勢及今后深入研究提供參考。現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源

以“靜脈血栓栓塞癥/深靜脈血栓形成/肺血栓栓塞癥”“預(yù)防/防治”為主題詞，擴(kuò)展檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫（VIP-CMJD）2010年1月1日至2019年12月31日收錄的有關(guān)VTE預(yù)防文獻(xiàn)，共檢索到中文文獻(xiàn)2 453篇。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究內(nèi)容須與VTE預(yù)防相關(guān)；②研究類型不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①通知公告、征稿啟事；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③專家共識(shí)、建議和指南。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2 453篇文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，獲取文獻(xiàn)1 470篇。

1.3 數(shù)據(jù)處理

將1 470篇文獻(xiàn)全部導(dǎo)入Note Express 3.2軟件，利用其查重功能將重復(fù)文章刪除，最終納入文獻(xiàn)907篇。導(dǎo)出有效文獻(xiàn)，采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫整理，包括題目、年份、關(guān)鍵詞、作者、期刊分布、被引頻次、基金資助情況等，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)發(fā)表年度變化趨勢

共納入文獻(xiàn)907篇，文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量大體呈上升趨勢（圖1）。2015年至2019年我國VTE預(yù)防相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量持續(xù)增長，其中2017年至2018年增長幅度最大；2018年和2019年文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量均過百，可能與2018年國家衛(wèi)生健康委開展“加強(qiáng)肺栓塞和醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治能力”建設(shè)項(xiàng)目［2］有關(guān)，全國血栓專題研討增多，對(duì)血栓防治認(rèn)知加強(qiáng)。

圖1 文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量變化趨勢圖（n=907）

2.2 文獻(xiàn)來源期刊分布和研究類型

納入的907篇文獻(xiàn)發(fā)表于353種期刊。按期刊載文量進(jìn)行排序，發(fā)表文獻(xiàn)≥10篇期刊共12種（表1），共刊文152篇，占總文獻(xiàn)量16.8%；其中護(hù)理類中國科技核心期刊3種（中華現(xiàn)代護(hù)理雜志、護(hù)理研究、中國護(hù)理管理），刊載量42篇（4.6%）。研究類型以綜述（12篇）和調(diào)查研究（11篇）為主。

表1 刊載VTE預(yù)防相關(guān)文獻(xiàn)≥10篇期刊分布 n=907

2.3 發(fā)文地區(qū)和作者機(jī)構(gòu)

以第一作者所在地區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理分析，907篇文獻(xiàn)主要分布在31個(gè)省市，發(fā)文數(shù)量＞40篇有9個(gè)地區(qū)，共發(fā)表論文546篇，占總量60.20%。發(fā)文量居于首位是北京市（107篇，11.8%），其余依次為江蘇省、廣東省、四川省、山東省、上海市、河南省、河北省、浙江??；介于30～40篇地區(qū)為重慶市、湖北省、遼寧省、廣西；寧夏、西藏、海南等部分地區(qū)發(fā)表論文數(shù)較少（＜5篇）。

發(fā)文機(jī)構(gòu)榜首為中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，其中發(fā)文作者較多的主要為馬玉芬、徐園、陳亞萍、王曉杰、鄧海波等協(xié)和醫(yī)院VTE護(hù)理小組成員，分析原因與醫(yī)院重視程度及規(guī)范管理有關(guān)。北京協(xié)和醫(yī)院2012年成立院內(nèi)VTE護(hù)理小組，采用三階梯培訓(xùn)方法對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行VTE專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，并不斷改進(jìn)，效果明顯，VTE預(yù)防管理工作得到強(qiáng)化，同時(shí)也為臨床護(hù)士搭建了學(xué)習(xí)交流的平臺(tái)［3-4］，科研協(xié)作能力增強(qiáng)。

2.4 文獻(xiàn)基金支持

907篇文獻(xiàn)中基金文獻(xiàn)共166篇（18.3%），大部分為1項(xiàng)基金支持（122篇），2項(xiàng)基金支持有33篇，3項(xiàng)及以上基金支持有11篇。在VTE研究方面，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高科研能力，加大研究力度，爭取獲得多渠道科研資金資助。

2.5 被引頻次

907篇文獻(xiàn)中大部分被引用頻次為0～5次（643篇，70.9%），受關(guān)注程度普遍較低。33篇（3.6%）文獻(xiàn)被引頻次≥21次，其中單篇被引頻次≥40次有6篇，引用頻次最高為上海長征醫(yī)院劉曉涵于2014年發(fā)表在《護(hù)理學(xué)雜志》的“國外靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究進(jìn)展”，為63次。近10年文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量增加，但被引頻次較低，表明論文質(zhì)量、研究水平不高，從而缺乏同行關(guān)注。

2.6文獻(xiàn)關(guān)鍵詞和研究內(nèi)容

關(guān)鍵詞是文獻(xiàn)的重要組成部分，可反映出文獻(xiàn)的研究內(nèi)容和該領(lǐng)域目前研究熱點(diǎn)。將907篇文獻(xiàn)關(guān)鍵詞整合歸類，圍繞核心關(guān)鍵詞“靜脈血栓栓塞癥”，其余排序前10位的關(guān)鍵詞分布見表2。分析發(fā)現(xiàn)，目前VTE預(yù)防和護(hù)理主要關(guān)注人群為各類手術(shù)患者，骨科尤為重視，包括骨折及行關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防和護(hù)理，其次為腫瘤/癌癥患者；VTE預(yù)防方式，其中抗凝藥物，尤其是低分子肝素和利伐沙班應(yīng)用，是VTE預(yù)防研究的重點(diǎn)內(nèi)容，物理預(yù)防如梯度壓力襪、間歇充氣加壓研究次之；VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估和血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的臨床實(shí)踐，也是研究熱點(diǎn)之一。

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3 討論

3.1全國醫(yī)院逐漸重視加強(qiáng)VTE預(yù)防工作

VTE在住院患者中存在較高發(fā)生率，全球范圍內(nèi)VTE平均發(fā)病率約為1.17‰［5-7］，VTE發(fā)生可給患者造成嚴(yán)重的生存壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著國家衛(wèi)生健康委對(duì)血栓防治工作的重視，院內(nèi)VTE防治工作已納入醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控體系［8］，全國各醫(yī)院加強(qiáng)落實(shí)，陸續(xù)展開工作。從文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量看，2010至2019年10年文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量基本呈現(xiàn)上升趨勢，表明血栓問題日益受到醫(yī)護(hù)人員關(guān)注，對(duì)血栓預(yù)防的研究投入增多。但我國VTE防治工作起步較晚［8］，大部分醫(yī)院院內(nèi)質(zhì)控體系的建立還處于探索發(fā)展階段，為達(dá)到臨床、護(hù)理、管理、信息同質(zhì)化與一體化還需不斷摸索與完善，形成規(guī)范的醫(yī)護(hù)培訓(xùn)體系。

3.2 各地區(qū)文獻(xiàn)發(fā)表不平衡，核心期刊發(fā)文較少

從文獻(xiàn)分析結(jié)果看，相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表地區(qū)分布不均衡，發(fā)文較多的省市主要集中在華東、華北地區(qū)，西北地區(qū)較少，且地區(qū)間各省市發(fā)表差異也較大。文獻(xiàn)發(fā)表分布間差距，不僅反映各地區(qū)醫(yī)院學(xué)術(shù)水平的差異，也體現(xiàn)出全國各省市各醫(yī)療單位VTE防治工作開展情況參差不齊［9］。另外，已發(fā)表文獻(xiàn)中核心期刊較少，缺少基金支持，文章質(zhì)量欠佳，受到的關(guān)注較低，并且大多數(shù)論文合作作者局限在同一家機(jī)構(gòu)不同部門，跨單位和跨省區(qū)合作、醫(yī)學(xué)院校與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作論文均較少。目前院外進(jìn)修已成為醫(yī)護(hù)人員更新知識(shí)、學(xué)習(xí)深造的一種重要途徑，它是指醫(yī)護(hù)人員在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行知識(shí)、技術(shù)水平的補(bǔ)充、更新、拓展和提高［10］。為改善科研創(chuàng)新能力，促進(jìn)基層醫(yī)院發(fā)展，加強(qiáng)各地區(qū)間醫(yī)院聯(lián)系與合作，應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，共同培養(yǎng)優(yōu)秀人才，提高VTE研究方面的質(zhì)量和深度。

3.3 VTE物理預(yù)防研究較藥物預(yù)防研究存在差距

院內(nèi)VTE防治逐步受到臨床多學(xué)科，尤其是VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室關(guān)注。從納入文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞體現(xiàn)出，VTE抗凝藥物研究在VTE預(yù)防措施研究中占有重要地位，是VTE防治必不可少的環(huán)節(jié)。這與王彥艷等［11］基于PubMed數(shù)據(jù)庫對(duì)VTE研究熱點(diǎn)的共詞聚類分析結(jié)果相一致。物理預(yù)防是VTE低危、中危和伴有出血高風(fēng)險(xiǎn)患者的首選預(yù)防方法，對(duì)于VTE預(yù)防同樣具有重要意義［12-13］。但從納入文獻(xiàn)看，在物理預(yù)防研究和物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防研究方面尚存在欠缺。查閱國內(nèi)指南［14］，對(duì)抗凝藥物應(yīng)用作出了系列規(guī)范，但對(duì)物理預(yù)防提及較少，英國國家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellenc，NICE）和蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）制定的指南［15-16］中涉及物理預(yù)防的臨床指導(dǎo)護(hù)理應(yīng)用也不夠全面。因此，未來臨床應(yīng)用中可多實(shí)踐物理預(yù)防,探討其效果，以期為住院患者選擇最佳VTE物理預(yù)防方案。

3.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型早期識(shí)別血栓風(fēng)險(xiǎn)的意義

正確識(shí)別患者血栓風(fēng)險(xiǎn)并予風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分，是為患者提供準(zhǔn)確預(yù)防措施的關(guān)鍵。應(yīng)用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型有利于早期識(shí)別血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者［15-17］。VTE預(yù)防相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞分析結(jié)果顯示，研究者對(duì)VTE危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方向有關(guān)注，但重視程度欠缺，研究水平不高。相關(guān)研究表明，大部分醫(yī)院在血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理方面不夠規(guī)范，其未評(píng)估的主要原因是缺乏有效的評(píng)估工具［18］。各醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)落實(shí)院內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，滿足臨床需求，以對(duì)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理預(yù)測，做到早識(shí)別、早預(yù)防、降低院內(nèi)VTE發(fā)生率。

綜上所述，VTE防治一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題。本研究基于文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，對(duì)我國近10年VTE預(yù)防相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，通過梳理VTE預(yù)防方面研究現(xiàn)狀探討了該研究領(lǐng)域存在的不足，以期為今后研究提供參考，促使VTE預(yù)防逐步規(guī)范化和?？苹?。