路小軒，陳其華

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410000

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410000

近年來(lái)，隨著二胎政策開放，男性生育問(wèn)題受到了越來(lái)越多的關(guān)注，受到現(xiàn)代生活節(jié)奏快、不良生活習(xí)慣等因素的影響，少弱精癥發(fā)病率逐年升高[1]。少弱精癥在中醫(yī)學(xué)中屬于“精少”“精冷”病的范疇，是常見(jiàn)的男性生殖疾病。在中醫(yī)理論體系中，腎主藏精，與生殖密切相關(guān)，因此少弱精癥多責(zé)之于腎，治療上也多以補(bǔ)腎益精為其治療大法。陳其華教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬溫陽(yáng)補(bǔ)腎湯治療少弱精癥具有較好療效。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《WHO 人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)》（第5 版）[2]，精液常規(guī)檢查：精液量＜1.5ml、精子密度＜15×106/ml、屬于少精癥，前向運(yùn)動(dòng)精子（PR）＜32%或活動(dòng)率＜40%為弱精癥。同時(shí)符合少精癥及弱精癥診斷標(biāo)準(zhǔn)則可診斷為少弱精癥。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)（證候部分）》[4]以制定男性少弱精癥腎陽(yáng)虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：腰膝酸軟，畏寒肢冷，性欲減退；次癥：精神萎靡，夜尿頻多，下肢浮腫，動(dòng)則氣促，發(fā)槁齒搖，舌淡苔白，脈沉遲，尺部無(wú)力。具備2 項(xiàng)主證和2 項(xiàng)次癥，可診斷。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)具備少精癥和弱精癥兩項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡23 ～50 歲；④研究前2 周內(nèi)未接受相關(guān)藥物治療；⑤夫婦同居生活1 年以上，性生活正常無(wú)避孕措施，女方無(wú)生殖功能異常，男方原因?qū)е虏辉姓摺?/p>

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①性生活不正常；②配偶有不孕疾?。虎鄯糜绊懮δ芩幬镎?；④有嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病患者；⑤伴有生殖器器質(zhì)性病變者，如精索靜脈曲張II 度以上、精絡(luò)梗阻、睪丸炎等器質(zhì)性病變者；⑥有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史、過(guò)敏體質(zhì)者。

3 一般資料

選取2019 年6—12 月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男性病科門診患者，經(jīng)過(guò)篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共72 例，年齡25 ～49 歲；病程2 ～10 年。用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，觀察組36 例，平均年齡（32.69?7.65）歲；平均病程（5.56±2.75）年。對(duì)照組36 例，平均年齡（32.47?6.57）歲；平均病程（4.94±2.71）年。2 組患者年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有納入患者簽署知情同意書。

4 治療方法

4.1 觀察組 口服溫陽(yáng)補(bǔ)腎湯（藥物組成：枸杞子15g，當(dāng)歸10g，杜仲10g，山藥15g，山萸肉10g，肉桂6g，熟地黃15g，肉蓯蓉10g，淫羊藿10g，黃芪20g，西洋參6g，鹽菟絲子15g，甘草5g，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供），每日1 劑分2 次服。

4.2 對(duì)照組 予以復(fù)方玄駒膠囊（浙江施強(qiáng)制藥有限公司，0.42g/粒，Z20060462），每日3 次，每次3 粒。共進(jìn)行12 周治療。

5 觀察指標(biāo)

5.1 精液常規(guī) 檢查前需禁欲3 ～5d，采用自慰或促射精電動(dòng)按摩方法采集精液，置于37℃恒溫水浴箱30min，觀察精液量、精子密度、前向運(yùn)動(dòng)精子（PR）、精子活動(dòng)率。

5.2 中醫(yī)證候積分主癥 腰膝酸軟，畏寒肢冷，性欲減退；次癥：精神萎靡，夜尿頻多，下肢浮腫，動(dòng)則氣促，發(fā)槁齒搖，舌淡苔白，脈沉遲，尺部無(wú)力。主癥按照無(wú)、輕、中、重評(píng)價(jià)為0、2、4、6 分；次癥按照無(wú)、輕、中、重評(píng)價(jià)為0、1、2、3 分。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

療效觀察

1 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《WHO 人類精液檢查與處理手冊(cè)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》進(jìn)行。治愈：配偶懷孕，含服藥期間和治療結(jié)束3 ～6 個(gè)月；顯效：配偶未懷孕，但治療結(jié)束后3 ～6 個(gè)月精液指標(biāo)正常；有效：精液常規(guī)顯示精子密度、活力較前好轉(zhuǎn)，至少1 項(xiàng)提高30%；無(wú)效：治療后與治療前無(wú)變化。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較 治療12 周后，觀察組有效率明顯高于對(duì)照組（χ2=4.1263，P=0.042），見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效比較

2.2 2 組中醫(yī)證候積分比較 治療前2 組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2 組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降，觀察組中醫(yī)證候積分下降更為顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組中醫(yī)證候積分比較（±s）

表2 2 組中醫(yī)證候積分比較（±s）

組別例數(shù)治療前治療后觀察組3620.83±4.076.75±3.90對(duì)照組3620.56±3.578.81±2.82

2.3 2 組治療前后精液相關(guān)指標(biāo)比較 2 組治療前精液量、精子密度、前向精子率、精子活動(dòng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2 組精液量、精子密度、前向精子率、精子活動(dòng)率均有顯著提升，觀察組提升更為顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

討 論

男性不育癥的是男科常見(jiàn)病，發(fā)生因素較多，與環(huán)境、精神、營(yíng)養(yǎng)等因素相關(guān)[5]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，男性不育的發(fā)病原因，分為睪丸前性（神經(jīng)、內(nèi)分泌因素等）、睪丸性（感染、遺傳等）、睪丸后性（輸精管因素等）[6]。少弱精癥在男性不育中最常見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，西醫(yī)治療多依賴于激素治療、營(yíng)養(yǎng)療法、輔助生殖技術(shù)等，但由于這些治療方式都有一定的缺點(diǎn)導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限[7-8]。中醫(yī)藥治療男性少弱精癥療效穩(wěn)定持久、不良反應(yīng)少，越來(lái)越受到關(guān)注[9]。

少弱精癥在祖國(guó)醫(yī)學(xué)上屬于“精少”“精冷”“精稀”的范疇，《內(nèi)經(jīng)》有云：“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)合，故能有子”，明確了腎、天癸、生殖之間的關(guān)系，腎虛是少精、弱精的根本原因，元?dú)馓澨?，精氣失養(yǎng)，血脈循環(huán)不暢，導(dǎo)致局部淤血阻滯，進(jìn)而臟腑經(jīng)絡(luò)氣血不通暢，導(dǎo)致精子運(yùn)動(dòng)乏力、弱精、少精[10-11]。不育的發(fā)生原因當(dāng)以腎為主，與心肝脾關(guān)系密切，肝主疏泄，肝經(jīng)循少腹繞陰器，與男性不育密切相關(guān)，不育亦與心主神明，脾主運(yùn)化相關(guān)，腎精充足，陰陽(yáng)平衡，各臟腑功能正常發(fā)揮作用，才能產(chǎn)生高質(zhì)量精子。臨床上男性不育少弱精癥以腎虛多見(jiàn)，溫陽(yáng)補(bǔ)腎湯治療腎陽(yáng)不足所致不育療效較好，臨床辨證上，導(dǎo)師認(rèn)為陽(yáng)常不足，患者的舌脈癥狀無(wú)明顯陰陽(yáng)的偏頗時(shí)，則多以補(bǔ)陽(yáng)虛治之，亦配合滋陰之藥，以陰生陽(yáng)化，同時(shí)避免辛熱之品耗傷陰液。

溫陽(yáng)補(bǔ)腎湯中用淫羊藿、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽(yáng)，肉桂溫補(bǔ)命門，善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，熟地滋補(bǔ)益腎填精、山萸肉補(bǔ)益肝腎斂精，兩藥皆可補(bǔ)腎陰之不足；山藥健脾補(bǔ)腎澀精；枸杞子補(bǔ)益肝腎、氣陰雙補(bǔ)；杜仲、菟絲子補(bǔ)腎以填精、助陽(yáng)以固澀；當(dāng)歸為血中之氣藥，養(yǎng)血益氣；黃芪、西洋參補(bǔ)氣以助陽(yáng)，甘草調(diào)和諸藥。全方合用，共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)，滋陰填精之效。

目前現(xiàn)代眾多學(xué)者廣泛認(rèn)可腎陽(yáng)虛證物質(zhì)基礎(chǔ)是“下丘腦-垂體-睪丸”生殖軸[12]，腎陽(yáng)虛大鼠模型在促性腺激素分泌細(xì)胞層面存在超微結(jié)構(gòu)損傷，光鏡下變化與生理性退化相似[13]，而這一損傷可由溫補(bǔ)腎陽(yáng)類中藥改善[14]。此外線粒體功能異常[15]、氧化應(yīng)激損傷[16]、生精細(xì)胞凋亡加快[17]、鈣離子通道異常[18]、附睪功能蛋白表達(dá)異常[19-20]等機(jī)制均與男性少弱精癥相關(guān)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明菟絲子對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸有興奮作用，水煎液能顯著提高精子毛細(xì)血管穿透性及活力、精子運(yùn)動(dòng)速度，醇提取物能顯著增高小鼠睪丸、附睪重量[21]；當(dāng)歸具有抗氧化、抗炎、抗損傷等作用[22-23]；淫羊藿主要含有淫羊藿苷（ICA）等黃酮苷，有研究顯示ICA 可改善腎陽(yáng)虛模型大鼠垂體POMC 基因表達(dá)至接近正常組[24]，抑制提高衰老模型小鼠睪丸超氧化物氣化酶活性、降低丙二醇、保護(hù)各級(jí)生精細(xì)胞[25]等；枸杞主要成分是枸杞多糖（LBP），眾多實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)LBP 對(duì)于生殖系統(tǒng)作用機(jī)制，包括可能抑制生精細(xì)胞的線粒體凋亡途徑[26]、調(diào)整小鼠體內(nèi)雄激素水平[27]。山茱萸對(duì)于男性生殖系統(tǒng)可能有抗氧化機(jī)制[28]，熟地含有地黃素、氨基酸、地黃苷等元素，有利于提高精子質(zhì)量[29]。由此可見(jiàn)，溫陽(yáng)補(bǔ)腎湯治療男性少弱精癥不僅是通過(guò)單一因素，可能與中藥多成分、多靶點(diǎn)、多途徑和系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)制相關(guān)，這也體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀與辨證論治在臨床實(shí)踐中的 優(yōu)勢(shì)。

表3 2 組治療前后精液相關(guān)指標(biāo)比較（±s ）

表3 2 組治療前后精液相關(guān)指標(biāo)比較（±s ）

組別 例數(shù)精液量/mL精子密度/×106·mL-1前向精子率/%精子活動(dòng)率/%治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組 360.77±0.402.83±0.8512.22±1.9926.37±7.0719.58±5.7035.76±9.7242.09±7.32 60.49±10.68對(duì)照組 360.85±0.371.89±0.8612.73±1.8322.63±6.8719.50±5.87 28.37±10.1839.62±6.6150.69±9.92

通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，溫陽(yáng)補(bǔ)腎湯治療男性不育少弱精癥腎陽(yáng)虛患者，其有效率明顯高于對(duì)照組，且在改善中醫(yī)證候積分方面其療效也明顯高于對(duì)照組，同時(shí)溫陽(yáng)補(bǔ)腎湯可以有效提升患者精液水平，在精液量、精子密度、前向運(yùn)動(dòng)精子、精子活動(dòng)率方面較對(duì)照組相比均有顯著提升，但目前尚不明確溫陽(yáng)補(bǔ)腎湯影響精子生成發(fā)育成熟的哪些環(huán)節(jié)，具體機(jī)制有待更進(jìn)一步研究。