林順粦，許子花，周惠潔

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬惠東醫(yī)院惠東縣人民醫(yī)院 廣東惠州 516300

婦科經(jīng)腹手術(shù)，由于手術(shù)切口大、腸道暴露時(shí)間比較長(zhǎng)，加之手術(shù)對(duì)患者腸道的刺激及麻醉藥物等因素的影響，患者術(shù)后容易出現(xiàn)腹脹情況，影響患者術(shù)后進(jìn)食，導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)不良，延緩切口愈合，影響患者康復(fù)；而嚴(yán)重腹脹無法進(jìn)食者，則可能出現(xiàn)低鉀、腸麻痹或腸梗阻[1-2]。因此，探索術(shù)后快速恢復(fù)、減輕手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)的康復(fù)手段顯得尤為重要。本文通過“快速康復(fù)外科 （fast track surgery，F(xiàn)TS）” 的新治療模式，研究中藥足浴聯(lián)合耳穴壓貼對(duì)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的影響，探討其應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡17 ～65 歲；充分告知，并取得患者及家屬知情同意；無內(nèi)外科基礎(chǔ)性疾?。辉跉夤懿骞苋橄滦薪?jīng)腹病灶切除、囊腫剔除或子宮切除等的患者，術(shù)中、術(shù)后病理結(jié)果均為良性病變，術(shù)中無并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間3 h 內(nèi)；既往無其他腹部手術(shù)史，尤其是胃腸道手術(shù)史；有足夠的接受、理解能力；術(shù)前無體液代謝與酸堿平衡失調(diào)狀況；術(shù)前未使用影響胃腸功能藥物；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過，并與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的規(guī)定相符。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有甲亢、甲減及其他代謝性疾??；急慢性胃腸炎、習(xí)慣性便秘等胃腸道疾??；術(shù)中出現(xiàn)臨近器官組織損傷，如腸管損傷等；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心功能異常、肝腎功能不全等；嚴(yán)重貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良者；溝通、認(rèn)知、理解能力等有障礙及精神、心理方面有疾病者；術(shù)前有使用影響胃腸功能的藥物；合并其他惡性腫瘤者；嘔吐、惡心由其他病變導(dǎo)致者；無法全程參與本課題研究者。

1.3 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后出現(xiàn)如術(shù)后腸梗阻需行緊胃腸減壓、灌腸等并發(fā)癥及其他不可預(yù)見需緊急處理的情況；患者不能耐受治療，或依從性差者；術(shù)后病理升級(jí)，需行二次手術(shù)者。

2 一般資料

選取 2018 年7 月—2020 年5 月在我院婦科行腹部手術(shù)患者為治療對(duì)象，入組病例為卵巢巨大囊腫、子宮腺肌病、巨大子宮肌瘤、多發(fā)卵巢巧克力囊腫等。擬行術(shù)式為經(jīng)腹病灶切除、囊腫剔除或子宮切除等。術(shù)后通過隨機(jī)計(jì)算機(jī)數(shù)字法將其分為觀察組（中藥足浴聯(lián)合耳穴壓貼組），對(duì)照組（術(shù)后常規(guī)治療組），各50 例。觀察組50 例，年齡17 ～62 歲，平均年齡（48.2±9.1）歲；其中卵巢手術(shù)（含巧克力囊腫）25 例，子宮手術(shù)25 例（其中子腺肌病4 例，肌瘤21 例）；手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)（2.52±0.38）h；術(shù)中出血（56.54±12.13）mL。 對(duì)照組50 例，年齡20 ～65 歲，平均年齡（46.8±7.7）歲；卵巢手術(shù)（含巧克力囊腫）27 例，子宮手術(shù)23 例（其中腺肌病3 例，肌瘤20 例）；手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)（2.47±0. 48）h；術(shù)中出血（54.54±8.20）mL。比較2 組患者在年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量的差異，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

3 干預(yù)方法

3.1 對(duì)照組 按常規(guī)護(hù)理方法：禁食6h，病情允許情況下，鼓勵(lì)患者6 h 后進(jìn)行活動(dòng)。

3.2 觀察組 在上述基礎(chǔ)上，術(shù)后第1 天開始采用中藥足浴聯(lián)合耳穴壓籽方法：①中藥足浴每日2 次（早晚各1 次）；耳穴按壓選穴3 ～4 個(gè)，每穴每次1 ～2 min，每日按壓 3 ～5 次。具體方法：中藥足?。悍絼┮圆窈娓畏郊訙p，包括酸棗仁30g，白術(shù)（麩炒）15g，砂仁（后下）6g，枳殼10g，白芍15g，黨參20g，柴胡（醋制）12g，廣陳皮10g，茯苓15g，醋香附12g，合歡皮12g，炙黃芪30g，甘草6g。將煎煮好的湯藥（約400mL）倒入足浴器中，加水調(diào)溫（夏季足浴液溫度約為38℃，冬季約為42℃），并將藥液稀釋至浸沒小腿1/2 處。抬高床頭，床尾放平，位置以患者可感覺舒適并可進(jìn)行足浴為宜（將患者雙足置入盆內(nèi)，逐漸移動(dòng)改變足浴器位置，使小腿與床平面的水平夾角為30 ～50°），每天9：00 ～11：00、19：00 ～21：00 兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)各浸泡30 min，2 d 為1 個(gè)療程。②耳穴貼壓：用王不留行耳貼，選取大腸、三焦、神門、小腸、胃等與消化有關(guān)的穴位。在患者麻醉清醒返回病房后進(jìn)行，75%酒精按耳部消毒順序消毒耳部皮膚，將王不留行耳貼貼于相應(yīng)穴位，并指導(dǎo)患者按摩，每日按壓3 ～5 次，每次每穴1 ～2min，按時(shí)以有酸、麻、脹痛為度。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

4.1 臨床癥狀積分 參照《癥狀自評(píng)量表》中的癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者治療前后惡心嘔吐、腹脹、腹痛進(jìn)行評(píng)分，采用4 級(jí)評(píng)分法，以0 分為無癥狀表現(xiàn)，4 分為重度，自覺癥狀的頻率和強(qiáng)度均十分強(qiáng)烈，分?jǐn)?shù)越高，代表癥狀越嚴(yán)重。腹脹程度：0 級(jí)為無腹脹感覺（0 分）；Ⅰ級(jí)為輕度腹脹但不影響休息和睡眠（1 分）；Ⅱ級(jí)為中度腹脹影響休息和睡眠（2 分）；Ⅲ級(jí)為重度腹脹伴有或不伴有惡心嘔吐，但病人不能休息與睡眠（3 分）。

4.2 臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間 統(tǒng)計(jì)分析患者腹痛消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣及排便時(shí)間。

4.3 疼痛視覺模擬評(píng)分 由一名護(hù)士專職對(duì)照疼痛視覺模擬評(píng)分表（VAS）對(duì)患者分別于術(shù)后3、6、12、24h、36h 進(jìn)行評(píng)分。

4.4 衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后住院時(shí)間。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。比較用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

在研究過程中，對(duì)照組有一例因完全性腸梗阻而導(dǎo)致病例脫落剔除，余病例均按原分組正常進(jìn)行。

1 臨床癥狀評(píng)分比較

觀察組在臨床癥狀的改善方面優(yōu)于對(duì)照組，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2 組患者臨床癥狀評(píng)分（±s）

表1 2 組患者臨床癥狀評(píng)分（±s）

組別例數(shù)腹脹程度評(píng)分臨床癥狀評(píng)分對(duì)照組492.36±0.593.12±0.43觀察組500.96±0.331.23±0.52 t 9.21212.651 P 0.0000.000

2 2 組患者臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組相比于對(duì)照組的胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間都明顯縮短，住院時(shí)間亦有縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 2 組患者不同時(shí)間疼痛視覺評(píng)分比較

在使用耳穴壓貼及使用中藥足浴后，除術(shù)后3h，2組患者疼痛觀察組疼痛視覺評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩者評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)會(huì)阻礙體內(nèi)經(jīng)脈、氣血的運(yùn)行，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)氣血津液耗散，臟腑功能發(fā)生失調(diào)，最終出現(xiàn)腹脹[3-8]；行腹腔鏡手術(shù)的患者，因形成氣腹所使用的CO2氣體對(duì)于機(jī)體而言屬于外來濁氣，因此在術(shù)后常停滯于三焦不能下降，進(jìn)而引起腹脹[9]；行開腹手術(shù)的患者，由于手術(shù)切口較大，導(dǎo)致腹腔臟器暴露，風(fēng)寒濕等邪氣易留滯于臟腑之間，導(dǎo)致氣機(jī)不暢、氣血運(yùn)行受阻，進(jìn)而出現(xiàn)氣滯則脹[10]。因此，術(shù)后調(diào)理臟腑氣機(jī)、疏通瘀阻之經(jīng)脈為主，同時(shí)輔以補(bǔ)氣止痛，促進(jìn)氣血循環(huán)，有利于緩解腹脹癥狀。本研究采用柴胡疏肝方加減，輔以益氣健脾、安神，組方中柴胡、白芍、枳殼、香附解肝郁、止痛，炙黃芪、黨參補(bǔ)脾肺之氣，茯苓、炒白術(shù)、甘草益氣健脾，陳皮、砂仁理氣止痛，合歡皮、酸棗仁養(yǎng)心安神，全方共奏理氣疏肝、益氣健脾、安神之功。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，三陰經(jīng)起始點(diǎn)及三陽經(jīng)終點(diǎn)均位于足部，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，足部有豐富的神經(jīng)末梢，而小腸、肛門、結(jié)腸等在足部均有相對(duì)應(yīng)的反射區(qū)，在進(jìn)行足浴時(shí)，溫水對(duì)該反射區(qū)產(chǎn)生溫和、持續(xù)的刺激可達(dá)到恢復(fù)胃腸道功能的作用，中藥足浴通過藥物對(duì)足部產(chǎn)生溫和、持續(xù)的刺激，有利于血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[11-13]?！鹅`樞·口問篇》曰：“耳者，宗脈之所聚也”；《靈樞·邪氣臟腑病形篇》有云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅，其精陽之氣上走于目而為睛，其別氣走于耳而為聽”，因此，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳是人體的一個(gè)“縮影”，與五臟六腑密切相關(guān)[14-15]，現(xiàn)代相關(guān)研究也證明人體神經(jīng)、內(nèi)臟器官等與耳的局部區(qū)域與都有多層且復(fù)雜的聯(lián)系[16-17]。耳穴是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)治療系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分，其機(jī)制主要是通過刺激耳郭上的特定區(qū)域或反應(yīng)點(diǎn)，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，達(dá)到調(diào)理節(jié)氣機(jī)，疏通氣血，恢復(fù)臟腑功能的目的[18-21]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺與大腸相表里、心與小腸相表里，因此，失眠、麻醉等均可導(dǎo)致相應(yīng)臟腑功能異常，而術(shù)后腹脹主要是大腸傳導(dǎo)功能失常，采用耳穴壓貼刺激，可促進(jìn)耳穴相對(duì)應(yīng)的器官功能恢復(fù)。通過對(duì)婦科腹部手術(shù)后患者實(shí)施中藥足浴配合耳穴壓貼，證實(shí)該方法可有效縮短患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣排便時(shí)間，并減少或減輕術(shù)后惡心嘔吐、腹脹的癥狀，同時(shí)通過耳穴壓貼刺激，可有效減輕患者術(shù)后疼痛感覺，減輕其因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的不適，縮短了患者術(shù)后平均住院時(shí)間；此外，中藥足浴配合耳穴壓貼均為無創(chuàng)操作，方法經(jīng)濟(jì)安全，簡(jiǎn)便易行，不良反應(yīng)少，病人及家屬依從性高，截至目前，婦科暫無相應(yīng)的術(shù)后快速康復(fù)指南及專家共識(shí)，故本研究有望為婦科盡快出臺(tái)術(shù)后快速康復(fù)指南的出臺(tái)提供一定實(shí)踐基礎(chǔ)。

表2 2 組患者臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表2 2 組患者臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

組別例數(shù)腸鳴音恢復(fù)時(shí)間/h首次肛門排氣時(shí)間/h首次排便時(shí)間/h住院時(shí)間/d對(duì)照組4923.71±4.2341.15±5.9860.23±6.257.05±0.95觀察組5012.21±3.1129.04±5.0144.67±4.355.00±0.46 t 9.7899.9439.1518.731 P 0.0000.0000.0000.000_

表3 2 組患者不同時(shí)間疼痛視覺評(píng)分（±s）

表3 2 組患者不同時(shí)間疼痛視覺評(píng)分（±s）

組別例數(shù)3h6h12h24h36h對(duì)照組491.54±0.475.60±0.845.89±0.833.21±0.811.89±0.75觀察組501.51±0.483.58±0.762.66±0.651.51±0.411.03±0.44 t 0.1637.97713.7578.3904.418 P 0.8710.0000.0000.0000.000

但研究仍有不足之處，耳穴處方缺少規(guī)范、統(tǒng)一的選穴評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，取穴理論依據(jù)不夠充分，需要進(jìn)一步地深入研究；樣本含量不足，得出的結(jié)果可能難以推廣，仍需要進(jìn)一步大樣本試驗(yàn)去驗(yàn)證；部分觀察指標(biāo)有一定的主觀性，主要以評(píng)分量表進(jìn)行臨床觀察，缺乏基于實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)為評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)，今后應(yīng)進(jìn)行深入的機(jī)理研究，積極開展大樣本、隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，研究更加優(yōu)化的組合，從而更好地服務(wù)于臨床。