朱劍鋒 朱東紅 徐杰 宋冬冬

金湖縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 211600

顱腦損傷后可繼發(fā)嚴(yán)重腦腫脹而引起頑固性顱內(nèi)高壓，持續(xù)顱內(nèi)高壓是引起顱腦損傷患者病情惡化的主要原因，一般需要通過(guò)去骨瓣達(dá)到外減壓的目的，然而去骨減壓后存活的患者會(huì)因顱骨缺損出現(xiàn)顱骨缺損綜合征，因此后期常需要通過(guò)顱骨修補(bǔ)術(shù)恢復(fù)缺損顱骨的解剖結(jié)構(gòu)，美觀和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善腦血流灌注，避免引起腦脊液循環(huán)障礙等的發(fā)生［1］。不過(guò)遺憾的是進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)有繼發(fā)感染、出血、癲癇、硬膜外積液等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量［2］。既往對(duì)術(shù)后出血、癲癇及感染等報(bào)道較多［3-4］，然而鮮有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后硬膜外積液等并發(fā)癥。為進(jìn)一步分析顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的原因和危險(xiǎn)因素，現(xiàn)對(duì)本院神經(jīng)外科2015 年5 月至2020 年5 月收治的67 例行顱腦損傷去骨瓣減壓后行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院神經(jīng)外科2015 年5 月至2020 年5 月收治的67 例行顱腦損傷去骨瓣減壓后行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料，其中男47例，女20例，年齡范圍為22～62歲，年齡（33.4±10.3）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：缺損部位均位于額、顳、頂部；修補(bǔ)材料均為數(shù)字化形成鈦網(wǎng)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)［5-6］：未順利完成顱骨修補(bǔ)術(shù)者；圍手術(shù)期臨床資料不完整者。依據(jù)顱骨修補(bǔ)術(shù)后是否繼發(fā)硬膜外積液分為硬膜外積液（+）組（有積液）和硬膜外積液（-）組（無(wú)積液）。將顱骨修補(bǔ)術(shù)后10 d 內(nèi)CT 檢查可見硬膜外出現(xiàn)低密度流體影定義為硬膜外積液［7］。

1.2 手術(shù)方法 去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查，頭顱CT 掃描檢查顯示腦水腫完全消退，頭皮切口愈合良好且各項(xiàng)生理指標(biāo)正常下行顱骨修補(bǔ)術(shù)。（1）術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)術(shù)前CT 檢查訂制顱骨缺損區(qū)塑形鈦網(wǎng)，要求形態(tài)與缺損顱骨對(duì)側(cè)相同部位顱骨對(duì)稱并超出缺損邊緣1 cm，消毒備用；（2）手術(shù)過(guò)程：氣管插管全麻后，按原切口進(jìn)入，逐層切開頭皮達(dá)骨質(zhì)，分離皮瓣，暴露顱骨邊緣，嚴(yán)密止血，將塑型鈦網(wǎng)按缺損形態(tài)置完全貼伏于骨窗邊緣，自攻鈦釘固定，使用絲線懸吊腦膜與鈦網(wǎng)以減少硬膜外死腔，再次止血，留置封閉引流管于鈦網(wǎng)外，逐層縫合顳肌、帽狀腱膜及頭皮。（3）術(shù)后處理：術(shù)后予以呼吸循環(huán)支持、止血、預(yù)防感染、抗癲癇、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，引流管48～72 h拔除。

1.3 資料收集 收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、缺損處凹陷（骨窗邊緣連線與硬膜凹陷最低處最短垂直線＞1.5 cm）、顱骨缺損范圍（計(jì)算公式3.14×長(zhǎng)徑×短徑［8］）、鈦網(wǎng)位置、修補(bǔ)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中明顯出血、手術(shù)者熟練程度（要求至少完成50 例修補(bǔ)手術(shù)為熟練）、術(shù)后硬膜外是否積氣、硬膜是否有鈣化等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)腦膜外積液相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析采用單因素及多因素logistic 回歸分析，計(jì)算OR和95%可信區(qū)間，按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 顱骨修補(bǔ)手術(shù)完成及繼發(fā)硬膜外積液的發(fā)生情況 67 例患者均順利完成顱骨修補(bǔ)手術(shù)，其中20 例（29.9%）患者術(shù)后經(jīng)頭顱CT 檢查證實(shí)發(fā)生了硬膜外積液，CT 表現(xiàn)為低密度積液聚集于硬腦膜和鈦網(wǎng)之間，周圍腦組織受壓。20 例繼發(fā)硬膜外積液患者中15 例臨床癥狀輕微，同意保守治療，2～3個(gè)月隨訪復(fù)查頭顱CT提示硬膜外積液消失，無(wú)相關(guān)后遺癥發(fā)生；5例繼發(fā)硬膜外積液患者頭顱CT檢查提示腦組織受壓嚴(yán)重，中線移位等，術(shù)后患者精神變差、嗜睡、頭痛、乏力等，其中4 例患者經(jīng)皮下鈦網(wǎng)外放置引流管，持續(xù)引流1 周，患者癥狀逐漸減輕，復(fù)查頭顱CT 提示積液消失；另外1 例患者因癥狀嚴(yán)重同意去除鈦網(wǎng)，清除積液，修補(bǔ)滲漏處，嚴(yán)格止血后再次放置鈦網(wǎng)，患者癥狀緩和，頭顱CT提示積液消失。圖1為典型病例CT圖像。

2.2 顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果 本次試驗(yàn)共選擇了11 個(gè)與顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)因素進(jìn)行趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)，初步篩選出了4 個(gè)（顱骨缺損面積、硬腦膜缺損、硬腦膜鈣化、硬膜外積氣）與顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液有關(guān)的危險(xiǎn)因素，見表1。

2.3 多因素logistic 回歸分析顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的危險(xiǎn)因素 將單因素篩選P＜0.05 的變量納入多因素logistic 逐步回歸分析，各因素的賦值說(shuō)明見表2。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示顱骨缺損面積、硬腦膜鈣化、硬膜外積氣為最終影響顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討 論

顱骨修補(bǔ)術(shù)是目前治療去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損的常規(guī)治療手段，主要是為了恢復(fù)患者顱骨缺損解剖外形及改善神經(jīng)功能恢復(fù)［9］。目前，數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)作為顱骨成形材料已廣泛應(yīng)用于臨床，該手術(shù)于硬膜外完成，是相對(duì)普通、簡(jiǎn)單和安全的手術(shù)操作［3］。然而與其他頭顱手術(shù)相比，顱骨修補(bǔ)術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高，其典型的并發(fā)癥包括術(shù)后感染、術(shù)后出血、腦內(nèi)血腫、鈦網(wǎng)松動(dòng)、癲癇及積液形成等，這不僅增加患者的住院時(shí)間及費(fèi)用，還為患者帶來(lái)巨大的身心負(fù)擔(dān)［10］。硬膜外積液是顱骨成形術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，Lee 等［11］對(duì) 59 例顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示術(shù)后22 例（37.3%）繼發(fā)硬膜外積液，而本研究67 例患者中有20例術(shù)后經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)發(fā)生了硬膜外積液，發(fā)生率為29.9%。硬膜外積液造成的主要危害是導(dǎo)致患者頭痛、四肢肌力下降或意識(shí)障礙。

目前尚不十分清楚顱骨修補(bǔ)術(shù)后硬膜外積液的具體發(fā)生機(jī)制，關(guān)于顱骨修補(bǔ)術(shù)后硬膜外積液發(fā)生危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道較少且結(jié)果不一［12-13］。為進(jìn)一步探究影像顱骨修補(bǔ)術(shù)后硬膜外積液發(fā)生的原因，本次試驗(yàn)在探討其危險(xiǎn)因素中發(fā)現(xiàn)顱骨缺損面積、硬腦膜鈣化、硬膜外積氣是影響硬膜外積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。湯宏等［14］的研究也指出顱骨缺損面積超過(guò)80 cm2的患者顱骨成形術(shù)后更易并發(fā)硬膜外積液，提示顱骨缺損面積大增加了硬腦膜破損的概率，導(dǎo)致腦脊液滲漏，加之血供不足，導(dǎo)致頭皮、肌肉等硬膜外滲出液增多，此外硬腦膜與鈦網(wǎng)間死腔間隙大也為硬腦膜外積液聚集創(chuàng)造了空間條件。硬膜鈣化指在生理或病理狀態(tài)下鈣質(zhì)（或鐵質(zhì)）在硬膜上沉積形成，CT 下表現(xiàn)為高密度征，衛(wèi)正洪等［7］的研究指出顱腦外傷手術(shù)或開顱手術(shù)會(huì)增加患者硬膜鈣化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，然而這一現(xiàn)象受制于CT 掃描截面的厚度時(shí)常被低估。硬膜鈣化及硬膜外積氣導(dǎo)致硬膜外積液主要認(rèn)為是腦組織復(fù)張欠佳，導(dǎo)致硬腦膜與鈦網(wǎng)間死腔形成，致使顱腦修復(fù)術(shù)后帽狀腱膜及肌肉滲出液的緩慢聚集形成積液［15］。因此，術(shù)前明確診斷存在硬膜鈣化的患者可通過(guò)適當(dāng)增加腦膜與鈦網(wǎng)的懸吊以減少死腔的形成，另可通過(guò)安置負(fù)壓引流管或延長(zhǎng)傷口加壓包扎的時(shí)間減少硬膜外積氣的形成。當(dāng)然筆者認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的原因不止于此，這有待后續(xù)研究進(jìn)一步深入。

圖1 40歲男性患者典型病例CT圖像[A為顱骨修補(bǔ)術(shù)前（箭頭所示為硬腦膜鈣化）；B為顱骨修補(bǔ)后1 d（箭頭示硬膜外氣泡）；C為顱骨修補(bǔ)術(shù)后1周（箭頭所指為大量硬腦膜外積液）；D為鈦網(wǎng)外放置引流管術(shù)后2周（箭頭所示為硬腦膜外積液減少）]

表1 顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果[例（%）]

表2 變量賦值

表3 顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

硬膜外積液的主要治療方法包括外科手術(shù)和內(nèi)科保守治療。當(dāng)然對(duì)于無(wú)明顯臨床癥狀、臨床癥狀輕微或CT 提示占位效應(yīng)不明顯的患者首選保守觀察［16］，本次研究中20 例繼發(fā)硬膜外積液患者中15 例臨床癥狀輕微，采取保守治療，復(fù)查積液消失，無(wú)相關(guān)后遺癥發(fā)生；另外5 例患者也通過(guò)放置引流管等處理復(fù)查積液消失或減少。

綜上所述，顱骨修補(bǔ)術(shù)后硬膜外積液的發(fā)生率較高，影響術(shù)后硬膜外積液發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，包括顱骨缺損面積、硬腦膜鈣化、硬膜外積氣等，需受到臨床醫(yī)師重視，不過(guò)以上結(jié)果均有待更大樣本前瞻性臨床研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。