羅艷慧 唐映蓮 張小文 關(guān)小娟 陶劍鋒

1連州市人民醫(yī)院ICU，廣東 513400；2連州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 513400

ICU 為目前我國大中型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要組成部分，收治的患者普遍病情危重，需要更為精細(xì)的護(hù)理才能夠使患者轉(zhuǎn)危為安［1］。肺功能對維持生命活動具有重要意義，而ICU 患者肺功能普遍較差，脫機(jī)后尚需要較長時間才能夠徹底恢復(fù)，無形中延長了住ICU 時間并加大相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故肺功能康復(fù)成為護(hù)理工作面臨的棘手問題之一［2］。肺康復(fù)呼吸操是目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣受歡迎并得到一致認(rèn)可的非藥物治療措施，對改善患者健康狀態(tài)、促進(jìn)肺功能恢復(fù)、提高運(yùn)動耐力水平起到了重要的幫助作用［3］。ICU 患者能否從肺康復(fù)呼吸操中獲益最大化尚未有研究證實(shí)，故本研究對此展開隨機(jī)對照試驗(yàn)，以明確患者獲益情況并為其推廣使用積累臨床經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2020 年10 月本院ICU 收入的80 例患者為研究對象，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40 例。其中男54 例，女26 例；年齡范圍為20～76 歲，年齡（61.64±2.38）歲；病癥類型：呼吸衰竭28 例、急性呼吸窘迫綜合征21 例、重癥哮喘16 例、急性肺水腫15 例；合并癥：糖尿病9 例、高血壓6 例、高脂血癥5 例、冠心病3 例；吸煙史：有吸煙58 例、無吸煙22 例；飲酒史：有飲酒49 例、無飲酒31 例；氣促指數(shù)（美國胸科協(xié)會氣促指數(shù)評級標(biāo)準(zhǔn)）：3 分 57 例、4 分 23 例。觀察組男 28 例，女 12 例；年齡（61.59±2.41）歲；病癥類型：呼吸衰竭15 例、急性呼吸窘迫綜合征11 例、重癥哮喘7 例、急性肺水腫7 例；合并癥：糖尿病 5 例、高血壓 3 例、高脂血癥 2 例、冠心病 2 例；吸煙史：有吸煙28 例、無吸煙12 例；飲酒史：有飲酒24 例、無飲酒16 例；氣促指數(shù)：3 分 27 例、4 分 13 例。對照組男 26 例，女14 例；年齡（62.02±2.33）歲；病癥類型：呼吸衰竭13 例、急性呼吸窘迫綜合征10 例、重癥哮喘9 例、急性肺水腫8 例；合并癥：糖尿病 4 例、高血壓 3 例、高脂血癥 3 例、冠心病 1 例；吸煙史：有吸煙30 例、無吸煙10 例；飲酒史：有飲酒25 例、無飲酒15例；氣促指數(shù)：3分30例、4分10例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均為ICU 收入患者且成功脫機(jī)、病情穩(wěn)定、具備離床活動能力；認(rèn)知功能良好，能夠配合臨床護(hù)理；患者和（或）家屬如實(shí)知曉本研究方案內(nèi)容并自愿參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：需要長期臥床；已經(jīng)發(fā)生肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、壓力性損傷；存在意識障礙或者是運(yùn)動障礙。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)ICU 護(hù)理，包括營造舒適的病房環(huán)境、密切的生命體征監(jiān)測、酌情吸氧、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度以及按照無菌操作規(guī)范執(zhí)行護(hù)理操作、妥善固定各種管路、給予患者基礎(chǔ)護(hù)理以及個人衛(wèi)生清潔、提供心理疏導(dǎo)以及健康宣教等。常規(guī)肺功能康復(fù)訓(xùn)練方案包括縮唇呼吸法、腹式呼吸法、三球呼吸訓(xùn)練?？s唇呼吸時叮囑患者經(jīng)由鼻腔深深吸氣，以胸腹部充分隆起為宜，隨后嘴唇做吹口哨狀讓體內(nèi)空氣由雙唇緩慢呼出，吸氣與呼氣時間比控制在1∶2，3～5 次/d，10～15 min/次。腹式呼吸時髖關(guān)節(jié)以及膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，一只手置于腹部，另一只手置于胸部，結(jié)合縮唇呼吸，3～5 次/d，10～15 min/次。三球呼吸訓(xùn)練時患者取放松舒適體位，將三球呼吸訓(xùn)練器含在嘴中，最大程度上吸氣或屏氣5 s 后緩慢呼出，3 次/d，15 min/次。觀察組在常規(guī)ICU 護(hù)理基礎(chǔ)上加用肺康復(fù)呼吸操，由呼吸鍛煉操、呼吸健肺操、中醫(yī)呼吸操3 部分構(gòu)成。（1）呼吸鍛煉操。①患者端坐在椅子上，上半身前傾，雙手均勻支撐在雙膝之上，眼睛看向腳尖，雙肩、上胸部充分放松并平靜呼吸。②坐直身體，一只手?jǐn)R置在胸前，另一只手放在劍突下感受呼吸時胸廓和腹部的起伏。③吸氣時上肢上舉，呼氣時上肢放下。④蝶式呼吸，呼吸時挺腰，雙手向外打開，呼氣時彎腰，雙手向內(nèi)收攏。（2）呼吸健肺操。①在ICU 內(nèi)取站立位，雙臂自然下垂后雙腳分開并與肩部同寬，深深吸氣之后雙手由體側(cè)向上方伸展以擴(kuò)展胸廓，抬頭挺胸，呼吸時還原為站立位。②吸氣時上半身緩慢轉(zhuǎn)向右后方，右臂平舉并向右后方伸展，左手平放于左側(cè)胸前，向右側(cè)推動胸部并緩慢呼氣；向左側(cè)轉(zhuǎn)動時動作相同、方向相反。③雙手交叉抱于胸前，站立位下雙腳自然平踏地面，深深吸氣之后雙臂交叉環(huán)抱于胸前，上半身稍稍前傾，呼氣時還原為正常站立位。④雙手?jǐn)D壓胸部，雙手置于胸部左右兩側(cè)，深深吸氣之后緩慢呼出，在此過程中雙手適度用力擠壓自己的胸部，呼氣時上半身前傾，吸氣時還原。⑤抱單膝擠壓胸，深深吸氣后抬起一側(cè)肢體，雙手環(huán)抱于小腿部并盡力向胸部擠壓，呼氣時還原，兩側(cè)肢體交替進(jìn)行。⑥抱雙膝壓胸。取直立位，雙腳并攏后深深吸氣，屈膝下蹲，雙手環(huán)抱雙膝，大腿最大程度上擠壓胸部和胸廓，緩慢呼氣后還原為直立位。（3）中醫(yī)呼吸操。中醫(yī)呼吸操由靜息操（長吁短嘆法）以及動態(tài)操（捶胸頓足法）2部分構(gòu)成。做靜息操時取平臥位，一手置于胸部、一手置于腹部，深深吸氣后（5 s 左右）促使腹部隆起，在7～15 s 時間內(nèi)緩慢呼出，腹部隨之凹下。在呼氣時縮唇呈魚嘴狀，于患者面前30 cm 處擱置1 根點(diǎn)燃的蠟燭，呼氣時蠟燭火苗傾斜但不滅為宜，如此往復(fù)，15 min/次，3～5 次/d。做動態(tài)操時患者取自然站位，雙手自然下垂并微握呈空拳狀，左手適度用力擊打自己的右胸部，同時右手擊打自身的左后背部。右手擊打左胸部時左手擊打右后背部。如此往復(fù)并穿插下蹲動作數(shù)次。每次動態(tài)操持續(xù)時間10～15 min，3～5次/d。

1.3 評價方法 （1）血?dú)庵笜?biāo)評定方法：利用德國拜耳公司生產(chǎn)的Health Care 全自動血?dú)夥治鰞x測定［4］。（2）肺功能指標(biāo)評定方法：利用德國耶格醫(yī)療生產(chǎn)的MasterScreen PFT System 肺功能儀測定［5］。（3）生存質(zhì)量評分評定方法：利用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表［6］測定，包括生理（28 分）、心理（24 分）、社會關(guān)系（12 分）、環(huán)境（32 分）4 個維度，分值越高生存質(zhì)量越高。（4）護(hù)理滿意率評定方法：利用自制百分制調(diào)查問卷評定，85 分以上為滿意、60～85 分為一般、60 分以下為不滿意。血?dú)庵笜?biāo)、肺功能指標(biāo)、生存質(zhì)量評分分別于護(hù)理前、護(hù)理后（患者轉(zhuǎn)出ICU 時）評定。護(hù)理滿意率于護(hù)理后（患者轉(zhuǎn)出ICU時）評定統(tǒng)計(jì)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血?dú)庵笜?biāo)：動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓、血氧飽和度。（2）肺功能指標(biāo)：第1 秒用力呼氣容積、用力肺活量、殘氣量。（3）生存質(zhì)量評分：生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：（肺部感染+下肢深靜脈血栓形成+壓力性損傷）/總例數(shù)×100%，于護(hù)理后（患者轉(zhuǎn)出ICU時）統(tǒng)計(jì)。（5）護(hù)理滿意率：滿意、一般、不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較以獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較以配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組ICU 患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)比較 護(hù)理前，兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；護(hù)理后均較本組護(hù)理前顯著改善且觀察組各指標(biāo)數(shù)值優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組ICU患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)比較（）

表1 兩組ICU患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)比較（）

注：對照組采取常規(guī)ICU 護(hù)理，觀察組在常規(guī)ICU 護(hù)理基礎(chǔ)上加用肺康復(fù)呼吸操；ICU 為重癥加強(qiáng)護(hù)理病房；與同組護(hù)理前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

血氧飽和度（%）73.24±1.26 73.20±1.29 0.164 4.654 84.31±1.19a 79.87±1.33a 0.832＜0.001時間護(hù)理前n 40 40護(hù)理后組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值40 40動脈血氧分壓（mmHg）52.44±1.06 52.47±1.13 0.159 0.847 78.24±1.12a 72.34±1.08a 5.987＜0.001動脈二氧化碳分壓（mmHg）65.34±1.06 65.31±1.09 0.159 0.847 47.47±1.23a 51.28±1.32a 3.882＜0.001

2.2 兩組ICU 患者護(hù)理前后肺功能指標(biāo)比較 護(hù)理前，兩組患者肺功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；護(hù)理后均較本組護(hù)理前顯著改善且觀察組各指標(biāo)數(shù)值優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組ICU患者護(hù)理前后肺功能指標(biāo)比較（L，）

表2 兩組ICU患者護(hù)理前后肺功能指標(biāo)比較（L，）

注：對照組采取常規(guī)ICU護(hù)理，觀察組在常規(guī)ICU護(hù)理基礎(chǔ)上加用肺康復(fù)呼吸操；ICU為重癥加強(qiáng)護(hù)理病房；與同組護(hù)理前比較，aP＜0.05

時間護(hù)理前40 40護(hù)理后殘氣量2.88±0.12 2.91±0.14 0.177 0.832 1.37±0.10a 1.79±0.21a 3.441＜0.001組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值n 40 40第1 秒用力呼氣容積1.35±0.12 1.37±0.10 0.143 0.888 2.67±0.14a 2.33±0.12a 3.231＜0.001用力肺活量2.14±0.14 2.11±0.17 0.159 0.847 3.91±0.27a 3.59±0.25a 3.324＜0.001

2.3 兩組ICU患者護(hù)理前后生存質(zhì)量評分比較 護(hù)理前，兩組患者生存質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；護(hù)理后均較本組護(hù)理前顯著升高且觀察組各指標(biāo)數(shù)值高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組ICU患者護(hù)理前后生存質(zhì)量評分比較（分，）

表3 兩組ICU患者護(hù)理前后生存質(zhì)量評分比較（分，）

注：對照組采取常規(guī)ICU護(hù)理，觀察組在常規(guī)ICU護(hù)理基礎(chǔ)上加用肺康復(fù)呼吸操；ICU為重癥加強(qiáng)護(hù)理病房；與同組護(hù)理前比較，aP＜0.05

時間護(hù)理前n 40 40護(hù)理后環(huán)境18.97±1.23 18.95±1.17 0.198 0.921 27.74±1.16a 24.61±1.09a 3.332＜0.001組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值40 40生理18.85±1.05 18.79±1.12 0.324 0.659 27.59±1.11a 24.34±1.06a 4.159＜0.001心理12.32±1.08 12.35±1.05 0.259 0.787 20.15±1.12a 17.89±1.01a 3.532＜0.001社會關(guān)系5.21±0.35 5.25±0.40 0.287 0.742 10.87±1.03a 8.64±1.01a 3.333＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（2/40），低于對照組12.50%（5/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.525，P=0.031），見表4。

表4 兩組ICU患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組患者護(hù)理滿意率比較 觀察組護(hù)理滿意率為95.00%（38/40），高于對照組85.00%（34/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.500，P=0.034），見表5。

表5 兩組ICU患者護(hù)理滿意率比較[n（%）]

3 討 論

ICU 患者普遍病情危重，需要使用呼吸機(jī)輔助呼吸以維持機(jī)體血氧供給，促使其轉(zhuǎn)危為安［7］。然而，機(jī)械通氣容易誘發(fā)容積傷、氣壓傷，給肺部帶來較大損傷，患者脫機(jī)后仍需較長時間才能夠促使肺功能恢復(fù)正?；蛘呤墙咏Ｋ?，延長其住院時間、增加不必要的成本支出［8］。在肺功能康復(fù)過程中患者普遍因耐力不足而不愿意離床活動，加大肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9］。故予以良好的康復(fù)護(hù)理尤為重要。以往ICU 護(hù)理中采用的縮唇呼吸法、腹式呼吸法、三球呼吸訓(xùn)練等肺部康復(fù)訓(xùn)練注重于肺部康復(fù)卻忽視了全身肌群的鍛煉，抗缺氧能力較低，肺功能改善效果并非十分理想。

肺康復(fù)呼吸操是一種旨在維持患者肺功能以及運(yùn)動耐力水平開展的肺康復(fù)方案，以往多用于慢性阻塞性肺疾病患者的康復(fù)護(hù)理中并取得了較為矚目的成果［10-11］。但是，需要指出的是，肺康復(fù)呼吸操包括外周肌肉鍛煉、呼吸肌鍛煉和全身鍛煉，不僅僅適用于慢阻肺的治療，凡是存在呼吸困難、運(yùn)動耐力水平下降均可適用［12］。ICU 患者普遍存在以上癥狀表現(xiàn)，所以同樣屬于肺康復(fù)呼吸操的適應(yīng)癥范圍，但目前很少有涉及此方面內(nèi)容的臨床研究，ICU 患者獲益如何尚不得而知。

本研究中兩組患者血?dú)庵笜?biāo)、肺功能指標(biāo)、生存質(zhì)量評分均較護(hù)理前得到顯著改善，但組間對比結(jié)果提示，觀察組取得的改善效果顯著優(yōu)于對照組，提示其所使用的肺康復(fù)呼吸操更有利于促進(jìn)ICU 患者肺功能及血?dú)庵笜?biāo)的恢復(fù)、提升其生存質(zhì)量。護(hù)理后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，護(hù)理滿意率商于對照組，表明肺康復(fù)呼吸操的應(yīng)用有效的預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，緩和了當(dāng)前緊張的護(hù)患對立形勢?？偨Y(jié)原因如下，本研究使用的肺康復(fù)呼吸操由呼吸鍛煉操、呼吸健肺操、中醫(yī)呼吸操所組成，通過先簡易難的呼吸鍛煉能循序漸進(jìn)的提升患者肺功能。中醫(yī)呼吸操則是根據(jù)混元?dú)饫碚撗苌鰜淼囊环N全身參與的呼吸鍛煉方法，在調(diào)節(jié)陰陽平衡的同時亦強(qiáng)化了臟腑氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，充分遵循了“升、降、開、合、聚、散、化”的生命運(yùn)動規(guī)律［13］。患者在做肺康復(fù)呼吸操時可以調(diào)動全身肌肉組織，短時間內(nèi)即可以發(fā)揮出改善以及強(qiáng)化臟腑微循環(huán)系統(tǒng)的目的，呼吸系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)均被充分調(diào)動，為患者肺功能以及全身器官功能的恢復(fù)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)［14］。此外，本研究使用的肺康復(fù)呼吸操步驟簡單易學(xué)、不受器械及場地限制，無需體力支配，患者可單獨(dú)或者是與其他患者共同完成，有效的拉近了患者與ICU 護(hù)士之間的距離、增進(jìn)了護(hù)患信任感，故具有廣闊的應(yīng)用前景。

綜上所述，在ICU 護(hù)理中肺康復(fù)呼吸操的應(yīng)用能夠進(jìn)一步提高患者血?dú)庵笜?biāo)、肺功能指標(biāo)改善效果，提升其生存質(zhì)量并降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于緩和緊張的護(hù)患關(guān)系，值得推廣。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。