萬毓華　　涂杳然　　杜凡

[摘要] 目的 分析普萘洛爾聯(lián)合垂體后葉素急救肝硬化并上消化道出血的應用效果。 方法 選取2016年1月至2019年12月本中心轉(zhuǎn)送院內(nèi)急救的肝硬化并上消化道出血患者50例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各25例。對照組給予垂體后葉素急救，研究組給予普萘洛爾聯(lián)合垂體后葉素急救，比較兩組臨床療效及安全性。 結(jié)果 研究組TBIL為（25.02±3.35）μmol/L，ALT為（37.68±9.68）U/L，低于對照組的（27.35±2.65）μmol/L、（51.57±9.64）U/L，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組ALB為（37.79±4.25）g/L，高于對照組的（34.68±4.36）g/L，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組急救總有效率為96.00%，高于對照組的72.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組不良反應總發(fā)生率為8.00%，低于對照組的32.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 普萘洛爾聯(lián)合垂體后葉素急救肝硬化并上消化道出血患者，能夠顯著提升其肝功能、降低不良反應總發(fā)生率，急救療效顯著，具有推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 普萘洛爾;垂體后葉素;肝硬化;上消化道出血;臨床療效;安全性

[中圖分類號] R657.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）10-0006-04

Analysis of clinical efficacy and safety of propranolol combined with pituitrin in the emergency treatment of liver cirrhosis with upper gastrointestinal bleeding

WAN Yuhua1? ?TU Yaoran2? ?DU Fan2

1.Nanchang Emergency Center， Nanchang? ?330038， China; 2.The Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang? ?330000， China

[Abstract] Objective To analyze the application effect of propranolol combined with pituitrin in the emergency treatment of liver cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding. Methods A total of 50 patients with liver cirrhosis and upper gastrointestinal hemorrhage transferred to first aid in hospital by our center from January 2016 to December 2019 were selected as the study objects， they were divided into the control group and the study group by random number table method， with 25 cases in each group. The control group was treated with pituitrin， and the study group was treated with propranolol combined with pituitrin. The clinical effects and safety of the two groups were compared. Results The TBIL（25.02±3.35） μmol/L and ALT （37.68±9.68） U/L of the study group were statistically significantly lower than （27.35±2.65） μmol/L、（51.57±9.64） U/L of the control group （P<0.05）. The ALB of the study group （37.79±4.25） g/L was statistically significantly higher than （34.68±4.36） g/L of the control group （P<0.05）. The total effective rate of emergency treatment in the study group was 96.00%， which was statistically significantly higher than 72.00% of the control group （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the study group（8.00%） was statistically significantly lower than 32.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion The treatment of propranolol combined with pituitrin in patients with liver cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding can significantly improve their liver function， reduce the total incidence of adverse reactions and has a significant treatment effect， which has promotion value.

[Key words] Propranolol; Pituitrin; Liver cirrhosis; Upper gastrointestinal bleeding; Clinical efficacy; Safety

肝硬化是臨床多發(fā)的一種消化系統(tǒng)疾病，在單一因素或多種因素的長期影響下，患者發(fā)生彌漫性肝損害。目前我國大部分患者為肝炎后硬化，少部分患者表現(xiàn)為酒精性肝硬化。上消化道出血是肝硬化患者常見的并發(fā)癥，患者多表現(xiàn)為黑便或大量嘔血，甚至出血性休克，具有非常高的臨床病死率，故如何選取科學有效的方式對患者進行快速止血一直是研究重點[1]。本研究以肝硬化并上消化道出血患者為研究對象，分析普萘洛爾聯(lián)合垂體后葉素的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年12月本中心轉(zhuǎn)送院內(nèi)急救的肝硬化并上消化道出血患者50例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各25例。對照組男13例，女12例;平均年齡（50.36±5.67）歲，平均病程（4.25±3.21）年。研究組男14例，女11例;平均年齡（50.68±5.33）歲，平均病程（4.68±3.19）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：符合2007年美國《肝硬化胃食管靜脈曲張及出血》診斷標準;主要臨床癥狀表現(xiàn)為黑便、嘔血、乏力、頭暈等。排除標準[2]：未成年或高齡;同時合并肝癌和肝性腦病;應用手術(shù)或內(nèi)鏡急救;存在意識障礙;存在精神病史;凝血機能障礙;存在本研究所用藥物過敏史。

1.2方法

兩組患者入院后均根據(jù)患者病情給予一系列常規(guī)對癥急救措施，包括補充血容量、吸氧、止血、保肝、抑酸等，禁止服用其他與降低門脈壓有關(guān)的藥物。對照組患者在此基礎(chǔ)上予垂體后葉素（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，國藥準字H34022977）急救，10 U/次緩慢靜脈推注，之后以0.2～0.4 U/min持續(xù)性靜脈滴注72 h。研究組患者在對照組基礎(chǔ)上給予普萘洛爾（常州康普藥業(yè)有限公司，國藥準字H32021276）急救，20 mg/次，3次/d，連續(xù)用藥5 d。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組臨床療效及安全性。肝功能恢復情況：分別應用重氮鹽法、免疫法和速率法對兩組的總膽紅素（TBIL）、清蛋白（ALB）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平進行檢測和記錄，其中TBIL和ALT水平與臨床療效呈負相關(guān)，ALB水平與臨床療效呈正相關(guān)。急救效果[3]：顯效：用藥24 h內(nèi)患者停止出血，各項生命體征趨于穩(wěn)定，胃管抽吸液干凈;有效：用藥72 h后患者停止出血，各項生命體征趨于穩(wěn)定，胃管抽吸液干凈;無效：用藥72 h后患者仍然存在活動性出血。急救總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。不良反應發(fā)生情況：觀察并記錄出現(xiàn)胸悶心悸、胃腸道反應和乏力眩暈的患者例數(shù)，比較兩組不良反應總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組肝功能恢復情況比較

研究組TBIL為（25.02±3.35）μmol/L，ALT為（37.68±9.68）U/L，低于對照組的（27.35±2.65）μmol/L、（51.57±9.64）U/L，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組ALB為（37.79±4.25）g/L，高于對照組的（34.68±4.36）g/L，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2兩組急救效果比較

研究組急救總有效率為96.00%，高于對照組的72.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3兩組不良反應發(fā)生情況比較

研究組不良反應總發(fā)生率為8.00%，低于對照組的32.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

因肝臟代償功能較強，肝硬化早期患者通常無明顯臨床癥狀，隨著患者病情進展，逐漸出現(xiàn)門脈高壓、肝功能損害等表現(xiàn)，累及多個器官和系統(tǒng)，肝硬化晚期患者通常會出現(xiàn)上消化道出血、繼發(fā)感染、腹水、肝性腦病、脾功能亢進、癌變等并發(fā)癥。上消化道出血是肝硬化患者多發(fā)的一項并發(fā)癥，其病情進展快，患者會在短時間內(nèi)大量出血，嚴重危及生命安全。導致肝硬化上消化道出血的誘因如下[4]：其一為食道胃底靜脈曲張，肝硬化患者通常伴隨門靜脈高壓，故發(fā)生食道胃底靜脈曲張的概率較高，在患者肝靜脈或門靜脈出現(xiàn)阻塞時，會加劇門靜脈高壓，致使已經(jīng)呈現(xiàn)曲張的食道胃底靜脈出現(xiàn)破裂、出血現(xiàn)象，進而引發(fā)上消化道出血。其二為凝血機制障礙，肝硬化患者存在肝功能異常，肝臟合成障礙導致患者體內(nèi)凝血因子含量下降，脾功能亢進對血小板造成大規(guī)模破壞，出現(xiàn)凝血障礙，進而增加上消化道出血的概率。其三為胃腸黏膜糜爛，肝硬化患者大多伴有門靜脈高壓，出現(xiàn)胃腸黏膜糜爛、胃腸道淤血的可能性較大，在患者食用不適宜食物時，或在用力排便、過度勞累等情況下，糜爛面會進一步破損，導致出血。其四為腹水，肝硬化患者腹水導致食管下端實際括約肌功能減退，致使患者出現(xiàn)肝源性潰瘍、門脈高壓性胃病、胃竇毛細血管擴張、異位靜脈曲張等疾病，進而導致上消化道出血。肝硬化并上消化道出血患者的常見臨床癥狀如下：其一為血便、黑便和嘔血，在患者出血速度減慢或出血量降低的情況下，患者會出現(xiàn)幽門以上出血或僅表現(xiàn)為黑便而未出現(xiàn)嘔血的癥狀;在患者出血量增大或出血速度加快的情況下，患者表現(xiàn)為幽門以下出血或嘔血等癥狀;嘔血患者大多伴隨黑便，而黑便患者則未必存在嘔血。其二為失血性周圍循環(huán)衰竭，患者多表現(xiàn)為頭昏、惡心、乏力、口渴、無尿或尿少、血壓下降、暈厥或黑朦等。其三為發(fā)熱，大多數(shù)患者呈低熱，通常體溫不超過38℃。其四為氮質(zhì)血癥及腹脹、納差、腹水增多等其他癥狀[5]。

藥物急救是肝硬化并上消化道出血患者的臨床主要急救方式，血管加壓素及其他類似藥物具有非常顯著的止血效果。垂體后葉素是來源于動物腦腺垂體中的一種成分，含有加壓素和催產(chǎn)素，加壓素能夠?qū)颊叩拿氀芎托用}起收縮作用，降低肺循環(huán)壓力和門脈壓力，從而發(fā)揮良好的止血效果[6]。與此同時，該藥物還能夠增加患者集合管和腎小管對水分的重吸收作用，降低肝臟的實際血流量，因為該類藥物會被消化液破壞，故臨床不采取口服給藥的方式，通常采取皮下或肌內(nèi)注射，根據(jù)患者病情，予垂體后葉素5～10 U與20 mL的25%葡萄糖溶液混合進行靜脈滴注，在沒有達到明顯止血效果的情況下，可將垂體后葉素用藥劑量調(diào)整為20 U[7]。有研究結(jié)果顯示，垂體后葉素在肝硬化并上消化道出血患者的急救中止血率可高達50%～70%，臨床療效非常顯著;但同時也容易導致疾病復發(fā)，部分患者在門脈血流量增加的同時，門脈阻力也會隨之升高;且該藥物具有較低的心臟血管收縮選擇性，患者應用該藥物后，容易發(fā)生胸悶心悸、胃腸道反應和乏力眩暈等不良反應，甚至出現(xiàn)抽搐昏迷及精神失常等癥狀，如果患者本身存在心血管疾病如冠心病等或體質(zhì)較差，則不建議使用該藥物進行止血[8]。使用垂體后葉素對肝硬化并上消化道出血患者進行急救時，需要根據(jù)患者病情嚴格控制用藥劑量和注射速度，如果用藥劑量過小、滴速過慢，則難以達到最佳療效;如果用藥劑量過大、滴速過快，則會增加患者出現(xiàn)不良反應的概率。在進行垂體后葉素靜脈注射時，需要根據(jù)藥物半衰期對總體用藥時間進行調(diào)整，垂體后葉素的半衰期約為15 min，故常將其靜脈注射時間調(diào)整為30 min，不僅可以提高臨床療效，還能夠提高臨床急救的安全性。普萘洛爾是一種β1與β2腎上腺素受體阻滯劑，可減慢心率、減弱心肌收縮力、降低心排血量，在藥物應用初期，因外周阻力反射性升高，該藥物的降壓效果并不明顯，患者的冠狀動脈血流量、腎小球濾過率、腎血流量及其他內(nèi)臟器官的實際血流量呈降低趨勢。普萘洛爾對患者的腎上腺素神經(jīng)元功能產(chǎn)生影響，提高患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)血壓調(diào)節(jié)壓力感受器的實際敏感性，對去甲腎上腺素和抗異丙腎上腺素產(chǎn)生競爭性對抗作用;另外普萘洛爾可以阻斷β2受體形成，從而降低患者的血漿腎素活性，促使血管收縮[9]。此外，普萘洛爾可以提高腎上腺素含量，從而降低血糖，且能夠?qū)η傲邢偎谽2正常功能的發(fā)揮產(chǎn)生影響，該藥物在臨床應用中具有緩慢、溫和、持久等特點，可以抑制腎素分泌，患者不會出現(xiàn)直立性低血壓癥。普萘洛爾通過口服的方式給藥，能夠被患者的胃腸道完全吸收，吸收率可高達90%，血藥濃度在用藥1.0～1.5 h達到峰值，但進入全身循環(huán)之前會有大量藥物成分經(jīng)肝代謝而失活，因此其實際生物利用度僅為30%;患者進食后，其生物利用度呈增加趨勢[10]。普萘洛爾與血漿蛋白的結(jié)合率約為93%，其結(jié)合能力受遺傳因素影響，具有立體選擇性，研究結(jié)果顯示[11]，中國人對普萘洛爾的敏感性較高。此外，普萘洛爾具有良好的親脂性，能穿過血-腦脊液屏障，從而導致中樞反應;普萘洛爾也可進入胎盤，分布容積約為6 L/kg;普萘洛爾在肝臟內(nèi)呈廣泛性代謝，藥物半衰期為2～3 h，主要經(jīng)由腎臟排泄，排泄物僅1%為原型物，其余均為代謝產(chǎn)物。普萘洛爾的臨床用藥禁忌證為過敏性鼻炎和哮喘，因其會導致患者出現(xiàn)鼻黏膜微細血管收縮和支氣管痙攣癥狀;重度房室傳導阻滯、低血壓癥、竇性心動過緩、心源性休克及心臟擴大且心率不平穩(wěn)也屬于普萘洛爾禁忌證[12]。肝硬化并上消化道出血患者采用普萘洛爾進行急救，可以在止血的同時減少或避免不良反應的發(fā)生，為患者的生命安全提供更有力的保障[13]。肝硬化并上消化道出血患者采用普萘洛爾聯(lián)合垂體后葉素急救，能夠在短時間內(nèi)減少出血量，起到良好的止血效果;能夠改善患者的各項肝功能水平，促使患者肝功能恢復正常;能夠有效降低不良反應總發(fā)生率，提高臨床安全性[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組TBIL為（25.02±3.35）μmol/L，ALT為（37.68±9.68）U/L，低于對照組的（27.35±2.65）μmol/L、（51.57±9.64）U/L，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組ALB為（37.79±4.25）g/L，高于對照組的（34.68±4.36）g/L，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組急救總有效率為96.00%，高于對照組的72.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組不良反應總發(fā)生率為8.00%，低于對照組的32.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示普萘洛爾聯(lián)合垂體后葉素急救的應用，有利于優(yōu)化肝硬化并上消化道出血患者的臨床急救工作，促使患者恢復健康[15]。

綜上所述，普萘洛爾聯(lián)合垂體后葉素急救肝硬化并上消化道出血患者，能夠顯著提升其肝功能、降低不良反應總發(fā)生率，急救療效顯著，具有推廣價值。

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（收稿日期：2020-07-22）