何東燕 彭 哲 陳 茂 吳玉華▲

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腫瘤科，湖南長沙 410006

血小板減少癥通常是在實驗室被偶然檢查出的，臨床上癥狀多見為皮膚及黏膜下出血、月經(jīng)量增多，在成人中更加傾向于隱匿發(fā)病和慢性病程，因其臨床表現(xiàn)又被稱為紫癜病。目前慢性免疫性血小板減少癥（ITP）的治療效果具有一定的治療局限性，使得患者病程遷延、復(fù)發(fā)率高，長期的治療易誘發(fā)骨質(zhì)疏松等藥物不良反應(yīng)，而中醫(yī)藥治療ITP有明顯的優(yōu)勢[1-2]。不同醫(yī)家對本病的認(rèn)識有所不同，致使難以統(tǒng)一其治法治則以及方藥，無法保證穩(wěn)定的臨床療效。結(jié)合研究現(xiàn)狀，吳玉華教授認(rèn)為血小板減少癥患者因其患病日久、精氣虧虛、衛(wèi)氣不固，易受風(fēng)熱之邪侵襲。在就診過程中，運用扶正和祛邪的理念，選方桑菊飲，治以清熱解毒涼血，配合補脾氣益腎陰之法，能夠穩(wěn)定患者病情，并且無特殊不良反應(yīng)。

1 病歷摘要

患者周某，男，30歲，2018年12月24日初次門診就診。患者自訴于兩年前因出現(xiàn)皮下瘀斑曾經(jīng)就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，進行了相關(guān)的實驗室檢查后，結(jié)合臨床及醫(yī)檢報告檢查結(jié)果，診斷為血小板減少癥。經(jīng)過相關(guān)的對癥治療后，病情好轉(zhuǎn)（具體治療未詳述），但出院后皮下黏膜瘀斑等癥狀頻繁反復(fù)出現(xiàn)，血小板計數(shù)較低。2016—2018年輾轉(zhuǎn)多地就診，長期服用中藥治療，未見明顯療效，病情時有反復(fù)。1周前出現(xiàn)牙齦出血，經(jīng)病友介紹，特來門診求診?，F(xiàn)癥見：牙齦充血滲血，色紫，全身乏力，無惡心嘔吐等不適，無頭暈，偶腹痛，大便后即緩解，大便次數(shù)一天1～2次、質(zhì)地偏稀、顏色偏黃，小便色黃，飲食食欲和夜間睡眠無明顯異常。查體：神志清楚，精神尚可，面容正常，沒有較明顯的貧血特征，心肺未見異常，全身皮膚可見多處瘀斑、瘀點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，牙齦根部顏色偏紫、可見充血紅腫、稍滲血，唇周干燥可見白色皮屑。舌質(zhì)紅絳，舌底瘀斑，舌苔薄白而干，脈細(xì)。輔助檢查提示：（2018年12月24日）血常規(guī)PLT 12×109/L↓，PCT 49.3%↑，余正常；尿常規(guī)提示隱血弱陽性；腹部彩超示右肝前葉可見一實質(zhì)性光團，考慮血管瘤（8 mm×7 mm）；結(jié)合舌苔脈象辨證為陰虛火旺證，在治療過程中要采用六味地黃丸合茜根散加減，具體中藥為：熟地黃30 g，生地黃30 g，山藥15 g，山茱萸10 g，茯苓10 g，仙鶴草30 g，側(cè)柏葉10 g，茜草10 g，藕節(jié)10 g，紫草10 g，雞血藤30 g，黃精10 g，黃芪30 g，西洋參5 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，甘草3 g，共服7劑。

服藥已盡后復(fù)診兩次，原方隨癥加減?；颊咴V服藥后牙齦出血好轉(zhuǎn)，牙齦由紫轉(zhuǎn)偏紅，唇周有皮屑。根據(jù)血常規(guī)提示，可以看到患者的血小板計數(shù)有了明顯的上升。于2019年1月17日診，患者近日受涼感冒，精神可，唇周干較前好轉(zhuǎn)，下肢乏力不適，大便質(zhì)稀不成形，查體：牙齦根部呈現(xiàn)鮮紅色。舌質(zhì)偏紅，舌苔少，脈細(xì)。血常規(guī)PLT 30×109/L↓。中藥原方加忍冬藤清熱解毒抗感染。服藥后患者感冒癥狀減輕，病情好轉(zhuǎn)。血常規(guī)提示血小板計數(shù)再次緩慢上升。3周后于2月13日診，患者復(fù)又受涼感冒血常規(guī)提示PLT 26×109/L↓，PCT 0.031%↓，NEU% 81.8%↑，LYM% 11.7%↑。中藥原方去山茱萸、熟地黃等，加中藥防風(fēng)、藿香、桑葉、紫蘇葉、連翹、銀花等。患者服藥5劑后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，輔助檢查提示血小板緩慢上升。原方加絞股藍補虛清熱解毒增加免疫力續(xù)服一周鞏固?；颊咄飧羞w延不愈，癥狀反復(fù)，多次復(fù)診提示血小板計數(shù)反復(fù)下降，病情不穩(wěn)定。于2月28日診，可見患者精神狀態(tài)尚可，咳嗽咯痰較多，且痰色黃，量多，自覺身發(fā)熱，稍覺乏力，流清涕，咽干癢疼痛，口干喜飲，大便稀。查：血常規(guī)PLT 22×109/L↓?？紤]患者外感實邪，邪氣旺盛，留滯機體，難以發(fā)散，病情反復(fù)。改方桑菊飲加減，以疏風(fēng)清熱解毒涼血為主，輔以補腎健脾，具體組方如下：桑葉10 g，菊花10 g，薄荷10 g，連翹10 g，桔梗10 g，杏仁10 g，甘草6 g，蘆根10 g，牡丹皮10 g，仙鶴草20 g，牛蒡子10 g，木蝴蝶5 g，荊芥15 g，枇杷葉15 g，野蕎麥根10 g，柴胡10 g，黃芪15 g，薏苡仁15 g，共服5劑。服藥后患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，由輔助檢查提示血小板持續(xù)上升。繼續(xù)隨癥加減藥物服用至今，實驗室指標(biāo)趨于正常（見圖1），近期病情持續(xù)穩(wěn)定。

圖1 患者就診過程中血小板計數(shù)值的變化

2 討論

免疫性血小板減少癥主要表現(xiàn)的特點是血小板減少單獨呈現(xiàn)下降趨勢（血小板計數(shù)＜100×109/L），這也是臨床上出血性疾病研究的重要部分之一[3]。由血小板減少所引發(fā)出血性疾病的患者一般會表現(xiàn)為皮膚黏膜出現(xiàn)紫斑，或者是無明顯誘因出現(xiàn)齒衄、肌衄、鼻衄甚至崩漏等相關(guān)現(xiàn)象。因我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中沒有此類病名的記載，經(jīng)現(xiàn)代專家討論，根據(jù)所表現(xiàn)的癥狀，中醫(yī)辨病歸屬血證病的范疇，定名為“紫癜病”[4]。古代醫(yī)家也對出血性疾病多有論述：張仲景認(rèn)為其治療原則為祛邪扶正、祛瘀生新，患者久病不愈必然耗傷氣血，慢性虛弱性的疾病發(fā)展至嚴(yán)重階段可見臟腑氣血不足、陰陽失衡，這種表現(xiàn)類似于中醫(yī)“虛勞”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出虛勞病的治療原則為“虛則補之”，平調(diào)陰陽；金元醫(yī)家李杲提倡扶正尤以補益脾胃為先，提出補中益氣湯等方劑?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將出血的病機概括為三大方面“氣虛不攝、熱盛血溢和瘀血內(nèi)阻”，根據(jù)其出血的性質(zhì)提出了治療原則為補氣、涼血清熱瀉火或化瘀止血。現(xiàn)如今大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，此病屬本虛標(biāo)實，急性期多以實、熱，慢性期多以虛瘀為主[5-7]。故此現(xiàn)代的眾多學(xué)者多將紫癜病的中醫(yī)證型歸納為：虛證——陰虛火旺證、氣不攝血證，實證——瘀血阻絡(luò)證、血熱妄行證，治法分別為滋陰降火，補氣攝血，化瘀活血，解毒清熱[8-12]。

本案病例患者，患病日久遷延不愈，火瘀不解必然暗耗氣陰，因“脾為氣之源”“腎藏元陰”，則累及脾腎兩臟，終見臟腑氣血陰陽失調(diào)。治療上須健脾補腎以固氣陰之根本，徐徐補之。因患者氣虛不攝血，在一定程度上會增加大出血的風(fēng)險幾率，故在治療過程中配合涼血止血之法，這樣做可以提升血小板計數(shù)。但血小板減少患者久病氣陰虧虛，虛而不耐外邪，極易受外感風(fēng)熱之邪，而引起病情反復(fù)、經(jīng)久不愈。參照風(fēng)熱血證的診治，可選桑杏湯、銀翹散等中藥方劑清熱解毒，祛邪外出[13]。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，治療時“急則治標(biāo)”“緩則治其本”。若患者邪盛正虛，則以祛邪為主、扶正輔之，后續(xù)治療需在外感邪氣祛除后再加以扶正鞏固腎本。近年來，血小板減少的中醫(yī)藥治療在臨床中已經(jīng)有了廣泛的應(yīng)用。由于不同醫(yī)家對本病的認(rèn)識有所不同、在用藥的過程中多數(shù)采用自擬方藥，無法保證臨床療效的重現(xiàn)性，所以在臨床中并不能將其統(tǒng)一，臨床上治療用藥較混亂。并且患者久病致虛，易感染外邪，病情時有反復(fù)，臨床上療效一般難以達到滿意的效果。

吳玉華教授認(rèn)為，中醫(yī)治療血小板減少多從“火、虛、瘀”論治。患者初始血小板計數(shù)低，因病情遷延，正氣已虛，故首方用藥上以體現(xiàn)治“虛”為主，兼以治療“火瘀”之邪。藥物選用黃芪、白術(shù)、山藥等益脾氣，山茱萸、地黃、黃精等補腎陰，達到補虛而不助熱，抑火而不伐正的目的。運用補益類中藥，通過助長正氣和祛除邪氣的配合，同比相似于ITP患者自身機體免疫因子水平異常以及細(xì)胞免疫失衡的病理機制[14-15]。此治法可恢復(fù)患者的免疫功能，改善患者因疾病所致的乏力等癥狀，實現(xiàn)滿意的療效。與此同時，要配合雞血藤，側(cè)柏葉，紫草，茜草，藕節(jié)炭等涼血活血、化瘀生血，這樣做能夠避免再次傷及陰血。但血小板減少患者素體已虛，血小板計數(shù)恢復(fù)極其艱難，患者在治療期間極易外感，感染風(fēng)熱之邪，致使病情反復(fù)。因此，需要引起足夠的臨床重視。對于慢性血小板減少病情反復(fù)的患者，其素體陽盛陰衰，外感六淫邪氣后極易入里化熱、迫血妄行。吳玉華教授采用清熱解毒、滋陰涼血為法，使中藥清熱解毒更能因勢利導(dǎo)，發(fā)揮引邪外出的效果；兼以扶正，以提高局部組織細(xì)胞免疫力。藥物多選用絞股藍、忍冬藤、防風(fēng)、荊芥、連翹、銀花、大青葉等。慢性免疫性血小板減少癥中醫(yī)藥治以清熱解毒涼血、補脾氣益腎陰，可以調(diào)節(jié)陰陽、補虛祛邪，恢復(fù)患者免疫功能，減少并發(fā)癥風(fēng)險，改善患者臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理念強調(diào)整體觀念，主張通過辨證論治，通過辨證得當(dāng)，隨法選方。目前認(rèn)為血小板減少的病機以虛、瘀、火三者為主，因患者多屬病情經(jīng)久不愈、氣陰虧虛，易感外邪，入里化熱，致使患者陰虛血熱外感、虛實夾雜，治療以清熱解毒涼血、補虛益氣滋陰，運用扶正、祛邪的方法，改善癥狀，穩(wěn)定病情。中醫(yī)藥治療難以統(tǒng)一方藥治法，選用經(jīng)方典方規(guī)范治療，一方面展現(xiàn)中醫(yī)中藥治療的特色和優(yōu)勢，可以明顯得到滿意的臨床療效，另一方面為中醫(yī)藥的深入研究提供研究數(shù)據(jù)。