呂欣芳 潘晨亮 吳 雪

1.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科，甘肅蘭州 730020；2.蘭州大學第一醫(yī)院心臟中心，甘肅蘭州 730000；3.蘭州大學第二醫(yī)院心血管中心，甘肅蘭州 730030

慢性肺源性心臟病（pulmonary heart disease，PHD）在我國是常見病，主要繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病，其發(fā)病關(guān)鍵是肺血管阻力增加和肺動脈高壓[1]。隨著病情反復發(fā)作，患者的肺功能不斷下降，病情逐漸加重。該病預后差，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會造成了較重的負擔。若能早期判別病情的嚴重程度，予以積極的預防和治療措施，將會延緩病情的發(fā)展。目前運用于肺心病診斷中的輔助檢查主要包括：X線胸片，心電圖，超聲心動圖，磁共振成像等。本研究旨在通過從臨床使用的簡便、易得的檢查中發(fā)現(xiàn)與慢性肺心病病情嚴重程度相關(guān)的指標，為疾病的早期預防和治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科的96例慢性肺源性心臟病住院患者，根據(jù)診斷標準及是否出現(xiàn)并發(fā)癥分為代償期組（36例）及失代償期組（60例）。代償期組男25例，女11例；年齡55～94歲，平均（75.1±9.7）歲；病程6～20年，平均（12.92±2.35）年。失代償期組男35例，女25例；年齡59～97歲，平均（78.7±8.1）歲；病程8～20年，平均（13.41±3.05）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究對象均已知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①符合慢性肺源性心臟病基層診療指南（2018年）[1]；②心力衰竭者符合中國心力衰竭診斷和治療指南2018[2]診斷標準；③急性發(fā)作病程在1周以內(nèi)（包括1周）的年齡54～80歲患者。排除標準：①合并其他肺部疾病者；②肺部影像學檢查見氣胸、胸腔積液、肺栓塞者；③嚴重精神障礙患者。根據(jù)納入標準，共納入PHD患者96例，分為兩組：①肺心病代償組：符合上述診斷標準。②肺心病失代償組：符合上述診斷標準，且已出現(xiàn)并發(fā)癥，如呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病、酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、腎臟損害、肝臟損害及休克等。

1.2 方法

觀察兩組間pH值、二氧化碳分壓（PCO2）、氧分壓（PO2）、超敏C反應蛋白（C reactive proteins，hs-CRP）、N末 端B型 鈉 尿 肽 前 體（N terminal B natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）及右心房長徑、右心房橫徑、右心室前后徑、右心室長徑、右心室橫徑、右心室流出道內(nèi)徑、肺動脈內(nèi)徑、肺動脈收縮壓等指標差異。

1.3 觀察指標

1.3.1 動脈血氣分析 入院后立即使用動脈采血針采集動脈血2 ml，使用美國GEM3500血氣分析儀檢測pH值、PCO2、PO2等指標。

1.3.2 hs-CRP及NT-proBNP 入院當天采集靜脈血2 ml，使用基蛋生物科技股份有限公司生產(chǎn)的Getein 1600全自動熒光免疫定量分析儀檢測其水平。

1.3.3 超聲心動圖 入院后第二天使用德國西門子ACUSONSC2000超聲檢測儀進行心臟彩超檢查，檢測右心房長徑、右心房橫徑、右心室前后徑、右心室長徑、右心室橫徑、右心室流出道內(nèi)徑、肺動脈內(nèi)徑、肺動脈收縮壓等指標。

1.3.4Logistic回歸分析 采用Logistic回歸分析與慢性肺源性心臟病病情嚴重程度相關(guān)的因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布以四分位數(shù)法表示，采用秩和檢驗。獨立相關(guān)變量進行Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動脈血氣分析比較

兩組患者pH值、PCO2、PO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者動脈血氣分析比較[M（Q1，Q3）]

2.2 兩組患者hs-CRP及NT-proBNP比較

失代償期組hs-CRP及NT-proBNP高于代償期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者超聲心動圖比較

失代償期組患者右心房長徑、右心房橫徑、右心室前后徑、右心室長徑、右心室橫徑、右心室流出道內(nèi)徑、肺動脈內(nèi)徑值高于代償期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者肺動脈收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 慢性肺源性心臟病病情嚴重程度相關(guān)因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果提示與慢性肺源性心臟病病情嚴重程度相關(guān)的因素有以下幾個：年齡（OR=1.396，95%CI：1.134～1.717，P=0.002）、NT-proBNP（OR=1.002，95%CI：1.001～1.004，P=0.0 0 5）、h s-C R P（O R=1.2 2 5，9 5%C I：1.031～1.454，P=0.021）。見表4。

3 討論

在我國，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是PHD的主要病因。支氣管、肺、胸廓或肺血管的慢性病變導致肺血管阻力增高，肺毛細血管床減損，血液黏稠度與血容量增加，導致肺動脈高壓[3]。肺循環(huán)阻力增高導致右心室代償性肥厚，但代償發(fā)生于肺動脈高壓早期，此時舒張末期壓可維持正常。隨著病情逐漸加重，尤其是到了急性加重期，持續(xù)升高的肺動脈壓超過了右心室的代償能力，失代償發(fā)生，右心排血量下降，右心增多的收縮末期殘留血量及增高的舒張末期壓力促使右心壁增厚、右心腔擴張，最終導致右心衰竭[4]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、hs-CRP及NTproBNP水平是PHD病情嚴重程度的獨立危險因素。這與既往研究結(jié)果[5-7]相一致。

表2 兩組患者hs-CRP及NT-proBNP比較[M（Q1，Q3）]

表3 兩組患者超聲心動圖參數(shù)比較[M（Q1，Q3）]

表4 慢性肺源性心臟病病情嚴重程度相關(guān)因素

本研究結(jié)果提示，年齡越大，PHD的病情越嚴重，與文獻報道相一致[8-9]。究其原因，可能是隨著年齡增加，老年人生理功能減退更為顯著，且原發(fā)病長期慢性損耗，導致病情逐漸加重。增多的Tr細胞和明顯減少的TU細胞使老年人依賴T細胞抗原的免疫反應下降，增加了老年人對微生物的易感性[10]。感染后肺部通氣及換氣功能嚴重障礙，導致機體供氧減少或二氧化碳潴留，最終發(fā)生呼吸衰竭。這時痙攣的肺小動脈增高了肺動脈的壓力，加重了右心負荷導致右心衰竭，心肌收縮力因缺氧、酸中毒減弱，進而使左心功能減退，易發(fā)生心律失常甚至心肌變性壞死，右心衰竭增加了肺內(nèi)分流，加重了左心負荷，最后導致全心衰竭[11]。

hs-CRP是由肝臟合成的一種非特異性標志物，全身性急性炎癥反應時血清中含量增多，識別并清除宿主體內(nèi)的病原體和凋亡、壞死的細胞，并通過募集補體系統(tǒng)和吞噬細胞來保護宿主抵抗病原體是其主要生物學功能[12]。有學者[12-13]發(fā)現(xiàn)，肺心病的發(fā)生、發(fā)展與hs-CRP的水平升高密切相關(guān)，可據(jù)此判斷PHD的病情和預后。正常人血清中的C反應蛋白（CRP）含量很低，在炎癥等因素作用下，CRP含量會明顯升高，加重氣道阻塞及氣道炎癥，使呼吸功能減弱[14]；而且在心肌細胞中，CRP可作用于補體系統(tǒng)，使炎癥反應進一步增強，心肌細胞凋亡加速，進一步加重心肌損傷[15]，故心功能分級與hs-CRP含量成正比，心功能Ⅰ～Ⅳ級患者血清hs-CRP含量逐漸升高[16]。因此，hs-CRP的變化是判斷肺心病患者病情嚴重程度、預后及療效的有效指標。

受刺激的心肌細胞首先產(chǎn)生B型利鈉肽原前體（pre-proBNP），隨后形成B型鈉尿肽前體（proBNP），前者含134個氨基酸，后者含108個氨基酸。由于內(nèi)切酶的作用，proBNP可裂解為NT-proBNP和B型鈉尿肽（BNP），前者含有76個氨基酸、無生物活性，后者含有31個氨基酸、有生物活性。在心力衰竭患者中NT-proBNP較BNP濃度高，對心力衰竭的診斷更加有利[17]。近年研究[18-19]發(fā)現(xiàn)，腦鈉肽水平不僅在影響左心室的病理條件下會顯著升高，在導致急性或慢性右心室負荷過重的臨床條件下也會升高。NT-proBNP水平與肺動脈高壓患者右心形態(tài)及功能障礙有關(guān)，其水平升高可提供右心衰竭患者的病情嚴重程度和預后信息。這與本研究的結(jié)果一致。PHD導致NTproBNP升高的具體機制尚不明確，可能為長期嚴重缺氧增加心、肺NT-proBNP分泌量，且通過刺激促紅細胞生成素分泌增加使紅細胞代償性增多，增加血容量，增大血黏度，加重右心室負荷，從而增加NT-proBNP的分泌量；此外，引起慢性肺心病急性加重至失代償期的常見原因是呼吸系統(tǒng)感染，感染可導致心肌耗氧量增加，加重心室負荷從而增加NT-proBNP的分泌量；最后，腎臟是清除NT-proBNP的唯一途徑，腎血管在缺氧狀態(tài)下收縮，降低了腎小球濾過率，使其清除NT-proBNP的能力下降，增加了血漿NT-proBNP濃度[20]。

綜上所述，隨著年齡增加，肺心病患者病情逐漸加重，為反映病情嚴重程度及判斷預后可聯(lián)合檢測hs-CRP及NT-proBNP水平。