鄧少果 鐘志年 歸 華 陳 梁 黃壽海 陸新燕 靳 康

廣西壯族自治區(qū)欽州市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西欽州 535099

頸性眩暈（cervical vertigo）是指起源于頸椎、以頭暈為主訴的臨床綜合征[1]，在臨床中十分常見。頸性眩暈主要臨床表現(xiàn)有頸椎活動后出現(xiàn)頭暈或眩暈、頸肩部疼痛，多伴隨頭痛癥狀，頸部影像學(xué)顯示椎體失穩(wěn)、頸椎變直或反弓、椎間盤突出等異常。隨著生活中人們對手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品的依賴增加，頸性眩暈的發(fā)病率逐年升高，并呈現(xiàn)年輕化的趨勢，嚴(yán)重困擾著長期低頭工作的人群。因此，如何有效治療頸性眩暈已成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問題。西醫(yī)主要以藥物、理療、牽引等療法為主，中醫(yī)治療以推拿、針灸、針刺為主。這些療法均能改善頸性眩暈的臨床癥狀，但也存在療效短、易復(fù)發(fā)等問題。欽州市中醫(yī)醫(yī)院（我院）在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，枕項(xiàng)部肌筋膜病變與頸性眩暈的發(fā)生密切相關(guān)，運(yùn)用撥松針?biāo)山庹眄?xiàng)部筋膜治療頸性眩暈有顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018年9月 至2020年3月 在 我 院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的頸性眩暈患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組各30例。觀察組男11例，女19例；年齡32～67歲，平均（46.4±14.6）歲；病程3～28個(gè)月，平均（14.4±8.1）個(gè)月；對照組男10例，女20例；年齡28～64歲，平均（45.8±10.4）歲;病程2～36個(gè)月，平均（11.4±6.6）月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均符合第三屆全國頸椎病專題座談會紀(jì)要中擬定的頸性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①發(fā)作性、與頸椎活動有關(guān)的眩暈，伴隨頸肩部疼痛、頭痛、惡心等；②查體可有枕頸部壓痛，旋頸試驗(yàn)陽性；③頸椎X線顯示椎體失穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)增生，頸椎MRI顯示椎間盤膨出或突出；④經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查顯示椎基底動脈供血不足 。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合頸性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者知情同意并配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查，確診先天畸形、耳源性、腦源性因素導(dǎo)致的眩暈者；②患有脊柱腫瘤、做過頸部手術(shù)者或需要行手術(shù)治療者；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 予撥松針（揚(yáng)州市智泉醫(yī)療用品有限公司，蘇揚(yáng)械備20190244）松解枕項(xiàng)部筋膜治療。①針具：根據(jù)術(shù)者治療習(xí)慣及患者體型選擇大小合適（大號18 cm、中號14 cm、小號11 cm，不含柄）的一型或Z型撥松針。②體位：患者俯臥于治療床上，胸下墊枕頭，頸部前屈，將頸部頭發(fā)挽起，充分暴露頸肩部，必要時(shí)剃除后頸部頭發(fā)以備皮。③操作步驟：取雙側(cè)枕外隆突與乳突連線中點(diǎn)為操作進(jìn)針點(diǎn)，消毒、鋪巾及局部麻醉，以進(jìn)針點(diǎn)為中心，周圍15 cm范圍內(nèi)常規(guī)消毒、鋪巾，施術(shù)者帶無菌手套。在雙側(cè)進(jìn)針點(diǎn)處分別向枕外隆突、乳突方向行局部浸潤麻醉。選取合適的撥松針，在進(jìn)針點(diǎn)處斜向內(nèi)側(cè)刺入，聽到“噠”聲或有明顯突破感時(shí)表明已穿過皮下筋膜，在此平面分別向以枕外隆突、乳突方向進(jìn)行突破松解及挑撥分離，針下滯澀感消失后出針。出針后，左手拇指張開，虎口朝下，墊敷料后持續(xù)按壓患者后枕部，不出血為止。觀察患者無明顯異常后轉(zhuǎn)回病房，術(shù)后予冰敷、甘露醇（廣西裕源藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H45020929，生產(chǎn)批號R20062301，規(guī)格250 ml∶50 g）靜脈滴注125 ml，每天1次，連用3 d以減輕局部水腫。入院排除禁忌證后行撥松針治療1次，治療結(jié)束后繼續(xù)予一般治療至第10天。

1.2.2 對照組 予常規(guī)針刺治療。患者面向椅背坐位，雙手放置于椅背之上，低頭屈頸使前額伏于手背，充分暴露頸部。取雙側(cè)風(fēng)池及頸夾脊穴為主穴，針尖對著對側(cè)風(fēng)池方向進(jìn)針，風(fēng)池穴互透。根據(jù)患者體態(tài)，一般刺入深度50～75 mm；針刺夾脊穴時(shí)，針尖向脊柱方向刺入，深度20～40 mm，行手法至患者有酸脹感。諸穴留針30 min，每日針刺1次，連續(xù)治療10次為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組療效。參照2012版國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定[3]。臨床治愈：患者眩暈、頭痛、頸肩痛等癥狀消失，頸部活動正常，恢復(fù)日常勞作及生活；好轉(zhuǎn)：患者眩暈、頭痛、頸肩痛等癥狀減輕，頸部活動輕度受限；無效：患者癥狀無明顯改善，頸部活動時(shí)眩暈、頭痛等癥狀加重。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分[4]。該量表包括眩暈16分（程度8分、頻度4分、持續(xù)時(shí)間4分）、頸肩痛2分、頭痛2分、日常生活及工作4分、心理及社會適應(yīng)能力4分，得分越低表明病情越重。③兩組患者治療前后均使用北京歐瑞瑞鑫公司生產(chǎn)的彩色經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀（型號ORY9900型）檢測。比較兩組治療前后左、右椎動脈及基底動脈血流速度的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者，用（）表示，不符合正態(tài)分布時(shí)，用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]描述，采用χ2檢驗(yàn)。組內(nèi)及組間比較，方差齊時(shí)用t檢驗(yàn)，不齊時(shí)采用t'檢驗(yàn)。療效比較采用兩樣本等級資料的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為93.33%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后癥狀與功能評估量表評分比較

治療前兩組患者癥狀與功能評估量表評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后評分高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后癥狀與功能評估量表評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后癥狀與功能評估量表評分比較（±s，分）

組別 n 眩暈 頸肩痛 頭痛 日常生活及工作 心理及社會適應(yīng)能力治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 7.60±2.43 8.27±3.49 1.16±0.40 1.35±0.33 1.20±0.43 1.38±0.47 2.62±0.87 3.02±0.72 1.93±0.91 2.43±0.94觀察組 30 7.47±2.27 11.03±3.21 1.17±0.36 1.65±0.35 1.25±0.41 1.68±0.33 2.63±0.74 3.27±0.75 1.83±0.95 2.70±0.90 t值 1.161 9.278 1.000 5.835 0.571 3.674 0.626 2.347 0.701 2.112 P值 0.255 0.000 0.326 0.000 0.573 0.001 0.536 0.026 0.489 0.043 t對照組治療前后值 2.373 3.612 3.266 2.553 3.181 P對照組治療前后值 0.024 0.001 0.003 0.017 0.003 t觀察組治療前后值 14.138 16.554 7.526 5.188 5.066 P觀察組治療前后值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療前后椎-基底動脈血流速度比較

治療前兩組患者椎-基底動脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后椎-基底動脈平均血流速度各項(xiàng)指標(biāo)高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后椎-基底動脈血流速度比較[±s，V/（cm·s）]

表3 兩組患者治療前后椎-基底動脈血流速度比較[±s，V/（cm·s）]

組別 n 左椎動脈 右椎動脈 基底動脈治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 23.36±2.78 27.55±3.24 23.30±2.64 28.51±3.48 25.85±2.46 33.70±3.95觀察組 30 22.95±2.91 32.50±4.26 23.10±2.75 33.51±3.56 25.85±2.46 38.30±2.86 t值 0.694 3.952 0.289 2.997 1.261 6.441 P值 0.505 0.030 0.779 0.015 0.239 0.000 t對照組治療前后值 3.730 8.002 5.527 P對照組治療前后值 0.005 0.000 0.000 t觀察組治療前后值 6.844 8.045 19.368 P觀察組治療前后值 0.000 0.000 0.000

3 討論

頸性眩暈的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確[5]，多數(shù)觀點(diǎn)[6-10]認(rèn)為頸性眩暈主要與寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎退變、本體感覺紊亂、椎動脈及交感神經(jīng)刺激壓迫等密切相關(guān)。基于以上機(jī)制，臨床研究[11-13]中常應(yīng)用推拿治療頸性眩暈，認(rèn)為推拿手法通過放松頸肩部痙攣的肌肉及活動關(guān)節(jié)等能恢復(fù)頸椎的動態(tài)平衡，且通過整脊手法復(fù)位紊亂的小關(guān)節(jié)及寰樞關(guān)節(jié)，緩解對椎動脈、交感神經(jīng)的刺激，從而減輕癥狀。由于臨床醫(yī)師推拿手法不同，臨床療效各異。針刺在治療頸性眩暈方面，研究證實(shí)[14-16]近期治療效果良好，針刺具有調(diào)節(jié)肌肉功能、止痛、改善頸部氣血的作用，但針刺選穴、操作方法、留針時(shí)間長短等因素直接影響臨床療效，出現(xiàn)療效不穩(wěn)定、需治療次數(shù)多等弊端。也有研究表明[17]手術(shù)治療頸性眩暈有效，但手術(shù)對人體造成一定損害，且手術(shù)適應(yīng)證窄，不作為頸性眩暈治療的常規(guī)方法。近年來，刃針、針刀被許多學(xué)者應(yīng)用在頸性眩暈的治療上，刃針、針刀均是針和刃的結(jié)合，通過對病變軟組織進(jìn)行切割松解、剝離，減輕局部組織內(nèi)壓，改變組織異常張力，從而使神經(jīng)血管壓迫達(dá)到緩解目的。其治療需在肌肉附著點(diǎn)、椎板、頸椎橫突等處松解，而頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，頸椎周圍密布神經(jīng)血管，在此部位操作有損傷神經(jīng)、血管的風(fēng)險(xiǎn)[18-20]。

筋膜學(xué)研究認(rèn)為[21-23]枕項(xiàng)部肌筋膜勞損或攣縮可能是頸性眩暈的重要原因。因枕項(xiàng)部寰枕筋膜起于上項(xiàng)線下緣，向下與項(xiàng)筋膜接續(xù)，包裹著頸部后側(cè)的斜方肌、頭夾肌和半棘肌等，枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)以及第3枕神經(jīng)在枕項(xiàng)部肌筋膜中穿行。長期的低頭工作導(dǎo)致肌筋膜的攣縮、牽拉，頸后部寰枕間隙及椎體間隙變窄，可擠壓或刺激神經(jīng)血管產(chǎn)生頭暈、頭痛、頸肩痛等癥狀。同時(shí)，筋膜的攣縮可導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)出現(xiàn)不平衡，擠壓或刺激穿行的椎動脈和上段的頸交感神經(jīng)，使椎動脈有效血流減少，交感神經(jīng)興奮增加，從而產(chǎn)生眩暈癥狀。本研究通過撥松針?biāo)山庹眄?xiàng)筋膜治療頸性眩暈，結(jié)果顯示觀察組總有效率為93.33%，高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示撥松針治療更能改善頸性眩暈患者眩暈、頸肩痛、頭痛癥狀，可能是撥松針治療既有普通針刺的刺激穴位作用又通過松解有效滅活肌筋膜激痛點(diǎn)，同時(shí)通過撥松針直接松解筋膜，減小筋膜間壓力，使枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、第3枕神經(jīng)的卡壓松解，從而達(dá)到治療效果。在改善患者椎-基底動脈血流方面，研究結(jié)果提示撥松針治療更明顯改善椎-基底動脈供血，可能是撥松針能廣泛鈍性分離及松解攣縮、粘連的筋膜及周圍組織，降低筋膜及周圍組織的張力，緩解肌肉緊張，有效改善局部血液循環(huán)，同時(shí)也能解除對穿行的椎動脈、交感神經(jīng)的卡壓刺激，從而改善椎-基底動脈的血流。

撥松針針體長、前端圓鈍，針尖直徑1～2 mm，撥松針療法是在傳統(tǒng)針灸基礎(chǔ)上，與外科手術(shù)松解機(jī)制相結(jié)合而形成的一種新療法。相比于普通針刺療法，其具有病灶松解徹底，治療次數(shù)少，療效穩(wěn)定等特點(diǎn)；同時(shí)其針端圓鈍，相較于刃針、針刀等療法，其具有對周圍組織損傷小、操作安全等優(yōu)勢，更容易被患者所接受。

綜上所述，撥松針?biāo)山庹眄?xiàng)部筋膜治療頸性眩暈，能有效改善椎-基底動脈血運(yùn)，明顯改善眩暈患者癥狀，在頸性眩暈患者的治療上具有明顯優(yōu)勢，是一種行之有效的方法，值得在臨床上推廣。但本研究尚未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的觀察，缺少大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究，另外頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制仍需進(jìn)一步探討和研究。因此，今后的研究方向應(yīng)該著重于大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究，加強(qiáng)發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究以探究頸性眩暈的真正病因，推進(jìn)更多新技術(shù)、新方法的應(yīng)用。