何 諧 郝思雨 張 宇 黨 林

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科，黑龍江哈爾濱 150081；2.深圳市人民醫(yī)院皮膚科，廣東深圳 518020

濕疹是一種常見的炎癥性皮膚病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與免疫異常、皮膚屏障功能障礙及微生物相關(guān)[1]。其免疫學(xué)機(jī)制主要是Th1/Th2失衡引起的細(xì)胞因子分泌紊亂，其中Th2細(xì)胞過度應(yīng)答導(dǎo)致細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（IL）-4、IL-13等升高，而Th1型細(xì)胞因子干擾素（IFN）-γ、IL-2等則降低[2]。濕疹分為急性、亞急性及慢性濕疹，慢性濕疹常由前兩者遷延而成，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。因此，尋求有效且復(fù)發(fā)率低的治療方案仍是當(dāng)前的研究重點(diǎn)。本研究將槐杞黃顆粒與糠酸莫米松乳膏聯(lián)合應(yīng)用治療慢性濕疹，評(píng)估其療效及安全性，并通過觀察治療前后細(xì)胞因子IFN-γ、IL-4的變化，探討可能的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—6月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（我院）皮膚科門診就診的60例慢性濕疹患者，按就診順序編號(hào)，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組30例，男13例，女17例，年齡19～55歲，平均（36.87±10.19）歲，病程6個(gè)月至5年，平均（2.51±1.03）年，濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)（EASI）評(píng)分（8.00±1.99）分，瘙癢程度評(píng)分（2.40±0.67）分；對照組30例，男16例，女14例，年齡20～56歲，平均（35.40±8.89）歲，病程6個(gè)月至4.5年，平均（2.83±0.96）年，EASI評(píng)分（8.30±1.76）分，瘙癢程度評(píng)分（2.43±0.73）分。兩組患者的性別、年齡、病程及疾病嚴(yán)重程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對實(shí)驗(yàn)內(nèi)容知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國臨床皮膚病學(xué)》[3]中慢性濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，即患處皮膚肥厚，皮損呈棕紅色或灰色，伴苔蘚樣變、鱗屑及色素改變，自覺瘙癢，反復(fù)發(fā)作；②符合中醫(yī)濕疹陰虛血燥證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，主癥為皮損粗糙肥厚，苔蘚樣變，伴嚴(yán)重瘙癢；次癥為口干或手足心熱，舌紅，苔少，脈細(xì)；③年齡18～60歲，性別不限；④皮損相對局限，1%體表面積≤皮損面積≤10%體表面積；⑤同意作為此次臨床研究的對象，簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究中的藥物過敏者；②1個(gè)月內(nèi)使用過抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療者；③伴有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟功能障礙及其他免疫系統(tǒng)疾病者；④妊娠期和哺乳期婦女；⑤合并其他皮膚疾病者；⑥合并細(xì)菌、病毒、真菌感染者；⑦合并其他過敏性疾病者；⑧糖尿病患者。

1.3 方法

治療方法：對照組給予糠酸莫米松乳膏（商品名：艾洛松，含0.1%糠酸莫米松，上海先靈葆雅制藥有限公司，5 g/支，國藥準(zhǔn)字H19991418）外用治療，每日一次。治療組在外用糠酸莫米松乳膏的基礎(chǔ)上，另口服槐杞黃顆粒（商品名：還爾金，啟東蓋天力藥業(yè)有限公司，10 g/袋，國藥準(zhǔn)字B20020074），每日2次，一次10 g。兩組療程均為4周，治療期間不使用其他藥物。

細(xì)胞因子檢測方法：于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血3 ml，肝素抗凝，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清IFN-γ及IL-4水平，試劑盒產(chǎn)自上海晶抗生物工程有限公司，嚴(yán)格遵照試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療前后評(píng)估患者濕疹面積和嚴(yán)重程度，計(jì)算EASI評(píng)分，觀察治療后EASI評(píng)分改善情況；②治療前后評(píng)估患者的瘙癢程度，觀察治療后瘙癢程度評(píng)分改善情況；③治療前后測定患者血清IFN-γ及IL-4水平，觀察治療后兩者的變化情況；④治療前后檢查兩組患者血常規(guī)及肝腎功能，觀察治療后的變化情況，并記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)；⑤在治療后第3個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察患者的復(fù)發(fā)情況。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 療效評(píng)估 采用趙辨教授改良的EASI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按照皮損面積和嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分[5]。①皮損面積評(píng)分將體表分為頭/頸部（H）、上肢（UL）、軀干（T）及下肢（LL）四部分，各占體表面積的10%、20%、30%、40%，四個(gè)部位分別評(píng)價(jià)皮損面積，無皮 損 計(jì)0分，皮損＜10%計(jì)1分，10%～19%計(jì)2分，20%～49%計(jì)3分，50%～69%計(jì)4分，70%～89%計(jì)5分，≥90%計(jì)6分；②皮損嚴(yán)重程度評(píng)分需觀察紅斑（E）、水腫/丘疹（I）、表皮剝脫（Ex）、苔蘚化（L）及滲出/結(jié)痂（Ei）五項(xiàng)表現(xiàn)，并按嚴(yán)重程度計(jì)分，無皮損計(jì)0分、輕度計(jì)1分、中度計(jì)2分、重度計(jì)3分。各部位EASI評(píng)分=（E+I+Ex+L+Ei）×皮損面積評(píng)分×該部位占體表面積比例，各部位分值相加即為EASI總分值。療效指數(shù)=（治療前EASI評(píng)分?治療后EASI評(píng)分）/治療前EASI評(píng)分×100%。臨床療效分為四級(jí)[6]：痊愈為療效指數(shù)＞90%；顯效為療效指數(shù)60%～90%；好轉(zhuǎn)為療效指數(shù)20%～59%；無效為療效指數(shù)＜20%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 瘙癢評(píng)估 根據(jù)瘙癢程度及對生活質(zhì)量的影響進(jìn)行評(píng)分[7]：0分為無瘙癢；1分為輕度瘙癢，不影響日常生活和睡眠；2分為中度瘙癢，影響日常生活和睡眠，尚能耐受；3分為重度瘙癢，嚴(yán)重影響日常生活和睡眠。

1.6 復(fù)發(fā)判定

治療后第3個(gè)月對痊愈及顯效患者進(jìn)行隨訪，計(jì)算EASI評(píng)分。復(fù)發(fā)指數(shù)=（治療前EASI評(píng)分?隨訪時(shí)EASI評(píng)分）/治療前EASI評(píng)分×100%。復(fù)發(fā)指數(shù)＜60%判定為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后EASI評(píng)分及瘙癢程度評(píng)分比較

治療前，兩組EASI評(píng)分及瘙癢程度評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組EASI評(píng)分及瘙癢程度評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，治療組EASI評(píng)分及瘙癢程度評(píng)分均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組EASI評(píng)分及瘙癢程度評(píng)分比較（±s，分）

表1 治療前后兩組EASI評(píng)分及瘙癢程度評(píng)分比較（±s，分）

組別 n EASI評(píng)分 瘙癢程度評(píng)分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組 30 8.30±1.76 3.07±1.94 16.322 0.000 2.43±0.73 1.07±0.58 15.272 0.000治療組 30 8.00±1.99 2.10±1.55 14.139 0.000 2.40±0.67 0.70±0.47 17.405 0.000 t值 0.632 2.140 0.184 2.690 P值 0.530 0.037 0.855 0.009

2.2 兩組治療后療效比較

治療后，兩組痊愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率及無效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組總有效率為86.67%（26/30），對照組總有效率為63.33%（19/30），治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療后兩組的療效比較[n（%）]

2.3 兩組治療后3個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較

兩組痊愈和顯效的患者治療后第3個(gè)月隨訪，治療組2例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.69%（2/26），對照組7例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為36.84%（7/19），治療組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療后3個(gè)月兩組的復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療4周后復(fù)查兩組患者的血常規(guī)及肝腎功能，與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療期間，治療組有2例患者出現(xiàn)腹部不適及輕微腹瀉，1例患者出現(xiàn)局部瘙癢、刺痛及灼熱感，均未行特殊處理，癥狀自行緩解，未影響治療。對照組1例患者出現(xiàn)局部干燥、瘙癢及脫屑，給予保濕劑外用后癥狀緩解，并繼續(xù)治療。治療組和對照組的不良反應(yīng)率分別為10.00%（3/30）和3.33%（1/30），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.268，P=0.605＞0.05）。

2.5 兩組治療前后血清IFN-γ、IL-4水平比較

治療前，兩組患者血清IFN-γ、IL-4水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組血清IFN-γ水平較治療前升高，IL-4水平較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，對照組血清IL-4水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），IFN-γ水平與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組IL-4水平低于對照組，IFN-γ水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組血清IFN-γ、IL-4水平比較（±s，ng/L）

表4 治療前后兩組血清IFN-γ、IL-4水平比較（±s，ng/L）

組別 n IL-4 IFN-γ治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組 30 76.46±18.76 49.16±20.21 5.421 0.000 31.66±12.90 34.93±12.09 1.011 0.316治療組 30 73.85±21.58 36.03±13.93 8.063 0.000 36.29±13.91 43.22±11.19 2.125 0.038 t值 0.499 2.928 1.335 2.755 P值 0.620 0.005 0.187 0.008

3 討論

濕疹是一種常見的炎癥性皮膚病，其發(fā)病的內(nèi)在因素包括遺傳易感性、免疫功能異常及皮膚屏障功能障礙，外在因素包括環(huán)境或食物刺激、微生物、心理因素等[1]。濕疹的免疫學(xué)機(jī)制與Th2優(yōu)勢應(yīng)答有關(guān)，Th2細(xì)胞分泌的IL-4、IL-5、IL-13及IL-31等細(xì)胞因子誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞增多和免疫球蛋白E（IgE）產(chǎn)生，參與過敏性炎癥的發(fā)生，并介導(dǎo)瘙癢的產(chǎn)生[8]。慢性濕疹發(fā)病率高，病程遷延，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前治療上主要以外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑及口服抗組胺藥物為主，雖然能夠在一定程度上緩解病情，但停藥后容易復(fù)發(fā)，有一定局限性，因此尋求新的用藥方案非常重要。有研究表明一些中藥如復(fù)方甘草酸苷、苦參堿等具有調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡的作用，對濕疹具有理想的治療效果[9-10]。因此，從調(diào)節(jié)免疫功能的角度出發(fā)，糾正Th1/Th2失衡，也許是濕疹的新治療方法。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕疹是在稟賦不耐的基礎(chǔ)上，由飲食不節(jié)、素體虛弱或濕熱蘊(yùn)久等因素引起，主要分為風(fēng)熱蘊(yùn)膚證、濕熱浸淫證、脾虛濕蘊(yùn)證及陰虛血燥證四種證型[4]。陰虛血燥證常見于慢性濕疹，治療上應(yīng)滋陰養(yǎng)血，潤燥止癢?；辫近S顆粒是一種中藥復(fù)方制劑，具有益氣養(yǎng)陰的功效，適用于兒童或成人體質(zhì)虛弱的治療，目前廣泛應(yīng)用于免疫相關(guān)性疾病如腎病綜合征、支氣管哮喘等的輔助治療[11]?？匪崮姿扇楦嗍且环N中效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過敏及免疫抑制作用，是慢性濕疹的一線外用藥物。本研究將槐杞黃顆粒與糠酸莫米松乳膏聯(lián)合應(yīng)用治療慢性濕疹，觀察臨床療效及治療后血清細(xì)胞因子IFN-γ、IL-4水平的變化，從而探討槐杞黃顆粒治療慢性濕疹的可能機(jī)制。

槐杞黃顆粒由槐耳菌質(zhì)、枸杞子及黃精組成，三種成分均具有免疫調(diào)節(jié)作用?；倍赏ㄟ^調(diào)控巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平并抑制NLRP3炎性小體的活化，進(jìn)而發(fā)揮重要的免疫調(diào)節(jié)作用[12]。此外，槐耳還具有抑制細(xì)胞增殖及抗血管生成的作用[13]。Su等[14]研究證實(shí)槐杞黃顆粒可通過抑制細(xì)胞周期G1期，有效抑制皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞增殖。枸杞子含有枸杞多糖、甜菜堿、氨基酸、礦物質(zhì)和維生素等多種成分?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，枸杞多糖對于免疫系統(tǒng)具有重要調(diào)節(jié)作用，不僅促進(jìn)T細(xì)胞、B細(xì)胞的增殖，還可作用于固有免疫細(xì)胞，增強(qiáng)樹突狀細(xì)胞的抗原提呈能力及巨噬細(xì)胞的吞噬活性[15]。黃精可通過促進(jìn)T細(xì)胞、B細(xì)胞的增殖及巨噬細(xì)胞的吞噬作用而增強(qiáng)免疫功能，還具有抗炎、抗氧化的作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，槐杞黃顆粒聯(lián)合糠酸莫米松乳膏治療4周后，患者EASI評(píng)分、瘙癢程度評(píng)分均較治療前及對照組明顯降低，總有效率明顯高于對照組，表明槐杞黃顆粒聯(lián)合糠酸莫米松乳膏治療慢性濕疹療效較好，優(yōu)于單用糠酸莫米松乳膏。治療后3個(gè)月治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，表明外用糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上加用槐杞黃顆粒能夠降低慢性濕疹的復(fù)發(fā)率。治療期間兩組未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療前后血常規(guī)及肝腎功能無明顯變化，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明槐杞黃顆粒聯(lián)合糠酸莫米松乳膏治療慢性濕疹不良反應(yīng)少，安全性較好。治療后，治療組血清 IFN-γ水平較治療前明顯升高，血清IL-4水平明顯降低，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明槐杞黃顆粒治療慢性濕疹的作用機(jī)制可能與降低血清IL-4水平，升高IFN-γ水平，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡有關(guān)。機(jī)體內(nèi)Th1與Th2處于動(dòng)態(tài)平衡，Th1細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ、IL-2、TNF-α等細(xì)胞因子，介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答；Th2細(xì)胞產(chǎn)生IL-4、IL-13、IL-31等細(xì)胞因子，輔助體液免疫應(yīng)答，兩者分泌的細(xì)胞因子可相互拮抗。IFN-γ能夠以自分泌方式促進(jìn)Th1細(xì)胞的增殖分化，同時(shí)抑制Th2細(xì)胞的分化。IL-4可參與IgE類別轉(zhuǎn)換，促進(jìn)組胺及酶類物質(zhì)的釋放，從而參與濕疹的過敏性炎癥反應(yīng)[8]。IL-4還能夠抑制表皮中緊密連接的形成[17]，下調(diào)皮膚屏障相關(guān)蛋白及抗菌肽的水平[18]，與濕疹患者皮膚屏障功能的破壞密切相關(guān)。有研究表明槐杞黃顆粒具有調(diào)節(jié)Th1/Th2及Th17/Treg平衡的作用[19]，具體機(jī)制尚不明確，可能與其對JAK-STAT和MAPK等信號(hào)通路的調(diào)控相關(guān)[20]。本研究的結(jié)果也顯示槐杞黃顆粒可調(diào)節(jié)慢性濕疹患者的Th1/Th2平衡，其治療濕疹的作用可能與直接下調(diào)IL-4水平、抑制Th2過敏性炎癥有關(guān)，而復(fù)發(fā)率的降低可能與其上調(diào)IFN-γ水平、進(jìn)一步拮抗IL-4作用而間接修復(fù)皮膚屏障有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，槐杞黃顆粒聯(lián)合糠酸莫米松乳膏治療慢性濕疹具有較好的療效及安全性，可降低復(fù)發(fā)率，其作用機(jī)制可能與降低血清IL-4水平，升高IFN-γ水平，從而調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡有關(guān)。但本研究具有一定的局限性，療程較短，納入病例較少，結(jié)果需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)?？傊?，槐杞黃顆粒與糠酸莫米松乳膏聯(lián)用治療慢性濕疹療效較好，有利于降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。