譚舟利

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/四川大學(xué)華西第四醫(yī)院，四川成都 610000

近年來(lái)隨著社會(huì)的發(fā)展，青少年近視的發(fā)病率不斷增加[1]。發(fā)展為高度近視時(shí)發(fā)生眼軸的增長(zhǎng)，眼底檢查可見(jiàn)各類(lèi)病理改變[2-3]。角膜塑形鏡通過(guò)周邊近視性離焦作用能夠有效的減緩眼軸增長(zhǎng)的作用，從而控制近視發(fā)展[4]，同時(shí)其并發(fā)癥也越來(lái)越引起關(guān)注[5-6]，其中角膜上皮點(diǎn)狀著色最為常見(jiàn)，如處理方法不當(dāng)，可能對(duì)眼表造成各種不可逆的損傷。本研究回顧性分析了我院驗(yàn)配角膜塑形鏡的青少年兒童89例（168眼），對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，尋找關(guān)聯(lián)強(qiáng)度較高的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年4月在四川大學(xué)華西第四醫(yī)院眼科行角膜塑形鏡治療的青少年兒童。本研究選取的抽樣方法為整群抽樣，樣本為我院開(kāi)展角膜塑形鏡技術(shù)以來(lái)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的所有患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡7～16歲；②球鏡度數(shù)在0～-6.00D之間、散光在-1.50D以?xún)?nèi)；③雙眼戴鏡前最佳矯正視力≥1.0；④依從性良好，能?chē)?yán)格按操作流程取戴鏡片，護(hù)理清潔，并按時(shí)復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①驗(yàn)配參數(shù)，臨床資料及隨訪記錄不完整；②弱視及其他可能影響視力的眼部疾病；③不適合驗(yàn)配角膜塑形鏡的眼部疾病如圓錐角膜，各種類(lèi)型的角膜炎，虹膜睫狀體炎等。共收集到病歷資料89例168眼。

本研究使用的角膜塑形鏡生產(chǎn)廠家為亨泰光學(xué)股份有限公司，鏡片材質(zhì)為BOSTON EQUALENS2（成分為氟化硅氧），K值為38.00～47.00，中心區(qū)內(nèi)曲率半徑7.50～9.93 mm，總直徑9.60～11.60 mm，透氧系數(shù)＞90，中心厚度0.22 mm，折射率1.423。鏡片采用基弧區(qū)，反轉(zhuǎn)弧區(qū)，定位弧區(qū)和周邊弧區(qū)的幾何設(shè)計(jì)，其中基弧與角膜中央曲率相比更為平坦，能夠?qū)悄ぶ醒雲(yún)^(qū)域產(chǎn)生壓力，反轉(zhuǎn)弧與角膜之間存在一定的空間，對(duì)角膜具有一定的負(fù)壓，與基弧區(qū)聯(lián)合作用使角膜上皮重新分布形成中央平坦，旁中央?yún)^(qū)陡峭的結(jié)構(gòu)，從而矯正視力。

1.2 驗(yàn)配流程

驗(yàn)配前需對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)眼科檢查：①裸眼視力；②眼壓；③裂隙燈檢查；④眼底檢查，其中視力檢查采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)遠(yuǎn)視力表，眼壓測(cè)量采用非接觸眼壓計(jì)（TOPCON，CT-80A），常規(guī)檢查無(wú)佩戴禁忌后行散瞳驗(yàn)光：散瞳后先使用驗(yàn)光儀（TOPCON，KR-8800）行電腦驗(yàn)光，再予以試片并做必要的調(diào)整。同時(shí)需行相關(guān)的眼科專(zhuān)科檢查，包括角膜地形 圖（TOMEY CORPORATION，TMS-4）、角 膜 厚度和角膜內(nèi)皮（NIDEK，CEM-530）、眼軸長(zhǎng)度（重慶上邦醫(yī)療設(shè)備有限公司，眼科AB型超聲診斷儀，SK-3000A）、黃斑區(qū)光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）（NIDEK co.，LTD. RS-3000Lite）。

經(jīng)過(guò)佩戴前的相關(guān)檢查，排除禁忌證后，患者根據(jù)檢查結(jié)果選擇合適的角膜塑形鏡進(jìn)行試戴。試戴滿(mǎn)足以下條件可視為適配理想：①熒光素鈉染色后可見(jiàn)鏡片中央約3～4 mm的平坦接觸區(qū)，中央周邊區(qū)可見(jiàn)寬度約2 mm的淚液區(qū)；②眨眼時(shí)鏡片活動(dòng)度約1～2 mm，以保障淚液交換通暢；③鏡片中未見(jiàn)明顯氣泡；④患者未訴明顯不適。根據(jù)試戴結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，最后確定所需定制的鏡片參數(shù)并定片。取鏡時(shí)對(duì)鏡片進(jìn)行檢查，確認(rèn)鏡片完好，參數(shù)無(wú)誤。同時(shí)驗(yàn)配醫(yī)師反復(fù)示教并對(duì)患兒及家屬進(jìn)行戴鏡、摘鏡及鏡片護(hù)理相關(guān)的培訓(xùn)，以確保患兒及家屬完全掌握使用方法及理解注意事項(xiàng)。角膜塑形鏡睡前戴鏡，晨起摘鏡，每晚佩戴時(shí)間約7～9 h。

1.3 復(fù)查隨訪

患者開(kāi)始戴鏡后要求來(lái)院復(fù)查時(shí)間為1周，1月，半年。預(yù)約復(fù)查時(shí)間時(shí)告知患者需同時(shí)攜帶鏡片。復(fù)查行眼科常規(guī)檢查：裸眼視力、眼壓、裂隙燈、角膜熒光素鈉染色等，以及眼科專(zhuān)科檢查：角膜地形圖、眼軸長(zhǎng)度等，同時(shí)于裂隙燈下檢查角膜塑形鏡有無(wú)破損、有無(wú)蛋白沉淀、有無(wú)劃痕等。除擬定的常規(guī)復(fù)查時(shí)間以外，若患者出現(xiàn)眼痛、畏光、異物感、分泌物增多、視力下降等明顯眼部不適，則需及時(shí)來(lái)院就診。

1.4 角膜上皮點(diǎn)狀著色的治療

對(duì)于發(fā)生角膜上皮點(diǎn)狀著色的患者，予以停止戴鏡，并使用人工淚液（聚乙二醇滴眼液，Alcon）或促角膜上皮修復(fù)劑眼液（重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液，珠海億勝生物制藥有限公司），必要時(shí)加用抗生素滴眼液（鹽酸左氧氟沙星滴眼液，Bausch＆Lomb Freda）預(yù)防感染。1～7 d后復(fù)查時(shí)，角膜上皮可修復(fù)。

1.5 資料收集

通過(guò)查閱病歷、隨訪資料以及專(zhuān)科檢查報(bào)告收集所需的數(shù)據(jù)并匯總，包括患者年齡、性別、戴鏡前等效球鏡度數(shù)、戴鏡前角膜厚度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均角膜屈光度（AveK）、復(fù)查時(shí)鏡片有無(wú)沉積物以及復(fù)查時(shí)是否發(fā)生角膜上皮點(diǎn)狀著色。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單因素分析：計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；將單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入多因素分析，多因素分析采用二元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 佩戴角膜塑形鏡患者角膜上皮點(diǎn)狀著色的發(fā)生率

本研究分析了89例（168眼）從戴鏡前檢查到戴鏡后半年之內(nèi)的隨訪病歷資料，其中發(fā)生角膜上皮點(diǎn)狀著色的有58眼，未發(fā)生角膜上皮點(diǎn)狀著色的有110眼，半年角膜上皮點(diǎn)狀著色的發(fā)生率為34.5%。

2.2 角膜上皮點(diǎn)狀著色可能的影響因素

單因素分析結(jié)果顯示，角膜上皮點(diǎn)狀著色和未發(fā)生角膜上皮點(diǎn)狀著色兩組在性別、年齡、戴鏡前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、角膜厚度、平均角膜屈光度（AveK）、戴鏡前等效球鏡度數(shù)方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在鏡片沉積物發(fā)生率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），角膜上皮點(diǎn)狀著色組高于未著色組。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析角膜上皮點(diǎn)狀著色組與未著色組指標(biāo)比較

將單因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入多因素二元Logistic回歸分析，對(duì)其中二分類(lèi)變量進(jìn)行賦值：鏡片沉積物：無(wú)=0，有=1。結(jié)果顯示，鏡片沉積物的有無(wú)為角膜點(diǎn)染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.000）。見(jiàn)表2。

表2 多因素二元Logistic回歸分析

3 討論

角膜塑形鏡是通過(guò)特殊的反轉(zhuǎn)幾何設(shè)計(jì)的一種高透氧的硬性角膜接觸鏡，其通過(guò)特殊的反轉(zhuǎn)幾何設(shè)計(jì)，在眼表各因素的作用下，通過(guò)角膜上皮重新分布形成中央平坦，旁中央?yún)^(qū)陡峭的結(jié)構(gòu)，能有效提高裸眼視力，具有矯正視力及控制眼軸增長(zhǎng)的作用。角膜塑形鏡控制近視進(jìn)展的機(jī)制與近視進(jìn)展的潛在機(jī)制相關(guān)。1971年，Hoogerheide等[7]提出了周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦機(jī)制與眼軸增長(zhǎng)相關(guān)，而角膜塑形鏡消除了周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦，可以減緩近視眼患者眼軸增長(zhǎng)的速度。李昆等[8]的研究表明，輕中度近視的青少年兒童佩戴角膜塑形鏡1年后，眼軸長(zhǎng)度與戴鏡前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明角膜塑形鏡能一定程度上有效控制眼軸的增長(zhǎng)。近視患者佩戴角膜塑形鏡后，脈絡(luò)膜厚度較戴鏡前有所增加，可能為角膜塑形鏡控制眼軸增長(zhǎng)的原因之一[9-10]。其他相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡不僅能控制眼軸增長(zhǎng)，同時(shí)能明顯改善屈光參差兒童的調(diào)節(jié)功能，改善立體視覺(jué)[11-12]。

隨著角膜塑形鏡的廣泛使用，其相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸引起人們的關(guān)注。張麗等[13]的一項(xiàng)前瞻性臨床研究表明，配戴角膜塑形鏡使患者淚膜穩(wěn)定性降低，半年后會(huì)逐漸恢復(fù)至基線水平，同時(shí)角膜熒光素著色在戴鏡后增加，患者眼部不適感增加。Na等[14]的研究表明，佩戴角膜塑形鏡可能導(dǎo)致患者眼表不適癥狀加重。李媛媛等[15]回顧性分析了持續(xù)戴鏡6月以上的患者，發(fā)現(xiàn)佩戴角膜塑形鏡后淚膜破裂時(shí)間較戴鏡前縮短，部分病例出現(xiàn)不同程度的結(jié)膜充血及角膜上皮點(diǎn)狀著色。近期的相關(guān)研究也表明了角膜塑形鏡對(duì)眼表及淚膜穩(wěn)定性的影響[16-17]。Lum等[18-19]發(fā)現(xiàn)佩戴角膜塑形鏡的患者，角膜敏感度下降，分析原因可能與角膜中央神經(jīng)密度減少相關(guān)，但停止戴鏡1月后，角膜敏感度可恢復(fù)到戴鏡之前。以上既往研究均表明，佩戴角膜塑形鏡的患者，容易出現(xiàn)眼表相關(guān)的并發(fā)癥，其中角膜上皮點(diǎn)狀著色為最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。本研究分析了佩戴角膜塑形鏡的患者從戴鏡前檢查到戴鏡后半年之內(nèi)的隨訪病歷資料，角膜上皮點(diǎn)狀著色的發(fā)生率為34.5%，同樣說(shuō)明佩戴角膜塑形鏡的患者較容易發(fā)生角膜上皮點(diǎn)狀著色。

角膜上皮點(diǎn)狀著色為角膜熒光素鈉染色后，裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)的散在或彌漫性點(diǎn)狀著染，提示角膜上皮細(xì)胞的完整性被破壞。角膜上皮點(diǎn)狀著色如果處理不及時(shí)，或治療不當(dāng)，可能引起患者眼部癥狀加重，發(fā)生感染性角膜炎或角膜潰瘍，對(duì)眼部造成各種嚴(yán)重的損害。對(duì)于可能的影響因素，Liu 等[20]做了一項(xiàng)關(guān)于角膜塑形鏡安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中提到，角膜上皮染色的原因可能與鏡片沉積物相關(guān)。鏡片沉積物為裂隙燈下觀察發(fā)現(xiàn)的角膜塑形鏡上可見(jiàn)的蛋白質(zhì)沉淀，主要由鏡片的清潔及護(hù)理不當(dāng)造成，佩戴時(shí)其機(jī)械性作用可能引起局部角膜上皮細(xì)胞的破壞，并且其附著于角膜塑形鏡上可能影響鏡片透氧性。本研究發(fā)現(xiàn)佩戴角膜塑形鏡的患者，鏡片沉積物的有無(wú)對(duì)戴鏡后角膜上皮點(diǎn)狀著色是否發(fā)生有較大的影響，與既往研究相符，且本研究與該系統(tǒng)評(píng)價(jià)相比的優(yōu)化之處在于，本研究對(duì)象使用的角膜塑形鏡為同種品牌，同種材質(zhì)，一定程度排除了可能的干擾因素。

對(duì)于角膜上皮點(diǎn)狀著色的處理，許明林等[21]的研究表明，人工淚液能有效減少佩戴角膜塑形鏡對(duì)角膜上皮的損害。提示對(duì)于佩戴角膜塑形鏡發(fā)生角膜上皮點(diǎn)狀著色的患者，應(yīng)在停止戴鏡后使用人工淚液保護(hù)角膜。對(duì)于染色范圍較廣，程度較重的患者，可考慮使用促角膜上皮修復(fù)劑眼液，酌情加用抗生素滴眼液預(yù)防感染。同時(shí)，根據(jù)本研究結(jié)果，復(fù)查時(shí)應(yīng)注重對(duì)鏡片的徹底檢查，發(fā)現(xiàn)鏡片沉積物時(shí)應(yīng)及時(shí)使用蛋白酶液除蛋白，以降低角膜上皮點(diǎn)狀著色的發(fā)生率。本研究收集的病例中，發(fā)生了上皮點(diǎn)狀著色的患者，及時(shí)地予以相應(yīng)的治療，上皮可修復(fù)，且無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，佩戴角膜塑形鏡的患者，角膜上皮點(diǎn)狀著色的發(fā)生率較高。鏡片沉積物的有無(wú)對(duì)角膜上皮點(diǎn)狀著色的發(fā)生有較大的影響，及時(shí)清除鏡片沉積物可降低其發(fā)生率。本研究仍有一定的局限性，研究病例數(shù)較少，且為回顧性分析，故需要后續(xù)更大樣本量的深入研究來(lái)驗(yàn)證。