楊 華

河南省安陽市人民醫(yī)院急診科，河南安陽 455000

腦卒中是中老年人常見病、多發(fā)病，極大地威脅著老年人的生命安全[1]?，F(xiàn)代醫(yī)療極大地提升了腦卒中患者的搶救成功率，流行病學資料表明，發(fā)生腦卒中后的前3個月是康復的黃金期，早期實施有效的護理干預措施可以有效促進大腦功能環(huán)路重建，對肢體障礙的改善具有積極作用[2]。有研究指出，腦卒中是一種與不良生活方式有關的行為相關性疾病[3]，且術后患者多存在肢體功能障礙、語言溝通障礙導致的不同程度的創(chuàng)傷后應激障礙，嚴重影響患者的生活和工作質量。跨理論模型是針對行為改變的一種干預模型，國外已有研究將其用于改變吸煙、過量飲酒等不良生活方式，效果明顯，目前也有研究將其用于輔助慢性病患者建立自我管理行為[4-5]。為進一步提升腦卒中患者的預后，本研究擬觀察基于跨理論模型的認知干預對腦卒中患者術后創(chuàng)傷后應激障礙及自理能力的改善效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年1月至2019年6月收治的92例腦卒中患者作為研究對象，樣本容量由經(jīng)驗法確定；退出標準：研究過程中發(fā)生死亡、突發(fā)嚴重疾病及自愿退出者。按護理方式的不同分為觀察組和對照組，每組各46例。觀察組男29例，女17例；年齡45～75歲，平均(66.75±4.53)歲；腦卒中病程3.2～20.6 h，平均(12.54±3.57)h；其中缺血性腦卒中32例，出血性腦卒中14例。對照組男32例，女14例；年齡43～77歲，平均(66.47±3.48)歲；腦卒中病程4～23 h，平均(12.2±2.4)h；其中缺血性腦卒中34例，出血性腦卒中12例。兩組患者性別、年齡、腦卒中病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 腦卒中診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6]，經(jīng)MRI、CT等影像學檢查確診；年齡40～80歲；腦卒中首次發(fā)作，且于發(fā)作24 h內(nèi)入院接受治療；均于本院行微創(chuàng)血腫清除術；所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 合并顱內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔出血；其他原因引起的腦卒中發(fā)作；合并有顱內(nèi)感染、糖尿病、精神系統(tǒng)疾?。挥袊乐芈犃罢J知障礙等無法完成研究者。

1.3觀察指標 (1)采用改良行為改變階段問卷[7]對患者干預前及干預3個月后的行為所處的階段進行評估：前意向階段為患者在未來6個月內(nèi)未認識到行為改變的重要性，無行為改變意愿；意向階段是指患者已經(jīng)有改善生活行為習慣的意向，但未形成具體的計劃和打算；準備階段是指患者已經(jīng)對行為改善形成了初步的計劃，準備在下個月改變行為；行為階段為患者的行為已經(jīng)改變，開始進行規(guī)律的運動，但是時間較短未超過6個月；維持階段為患者進行針對性的行為改變已持續(xù)6個月及以上，改變速度有所減慢，容易被外界的環(huán)境影響。(2) 腦卒中患者術后創(chuàng)傷后應激障礙癥狀問卷：采用經(jīng)改良的創(chuàng)傷后應激障礙癥狀問卷(PCL-C)[8]，共17個條目，包括3個維度：回避(麻木)、反復創(chuàng)傷體驗、警覺性增高。(3)分別于干預前及干預3個月后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[9]進行腦卒中嚴重程度評定。NIHSS共42分，分值越高，說明患者神經(jīng)功能缺損越嚴重；NIHSS評分>16分預示死亡和嚴重致殘的可能性大，評分<6分預示預后良好。采用簡易智力狀況檢查法(MMSE)[10]評估神經(jīng)功能缺損情況及認知功能，MMSE共30分，分值越高，提示患者認知功能越好。(4)分別于干預前及干預3個月后采用簡式Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer)[11]、巴塞爾指數(shù)(Barthel)[12]對兩組患者生活自理能力和肢體運動功能進行評分，分數(shù)越高，表明患者生活自理能力和肢體運動功能越好。(5)分別于干預前及干預3個月后采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)[13]對兩組患者生活質量進行評價，包括5個維度，分數(shù)越高，表明患者生活質量越高。

1.4方法 對照組患者均接受常規(guī)護理干預：由科室組成的健康教育宣講小組為理解能力不同的患者分別講解腦卒中發(fā)生的基礎知識，引導患者形成積極正確的認知；治療期間，由于患者多存在精神上的壓力及服用各種藥物，往往存在不同程度的胃腸道反應障礙，要及時指導患者的及家屬調(diào)整飲食結構，避免進食刺激性食物。同時指導患者要保證充足的睡眠，避免過度勞累。觀察組患者在對照組的基礎上給予基于跨理論模型的認知干預，由醫(yī)院科室組建的護理干預小組全面評估每位患者所處的行為階段。(1)進行初次交流訪談時要與患者建立良好的關系，得到患者及其家屬的信任，注重語言得體，體現(xiàn)人文關懷，向患者及其家屬說明此次認知干預的目的、方法、具體措施及意義等，增強患者行為改變的內(nèi)在動機，并得到患者家屬的重視和配合。每周1次，連續(xù)干預3個月。患者出院可進行電話隨訪，并預約進行延續(xù)性認知干預。(2)每周進行干預時依據(jù)患者所處的行為階段給予不同的干預措施。前意向階段：進行積極的健康知識宣講，講解健康生活方式的重要性，使患者及其家屬了解腦卒中疾病的發(fā)生和發(fā)展過程、治療方法等；幫助患者認識遵醫(yī)囑的重要性，講解不遵醫(yī)囑治療的危害性，請患者回想不遵醫(yī)囑時的不良后果及消極體驗。意向階段：對影響患者預后的各種因素進行分析，強化患者行為改變意愿，請患者主動對比健康時及患病后的生活狀態(tài)，并向患者解釋缺乏認知行為干預對疾病的影響，引導患者樹立積極治療的觀念及信心。準備階段：增加與患者的溝通渠道，增強信任感，可借助舉例等方式促使患者認識到形成腦卒中的原因(包括不良生活習慣、煙酒、情緒及對疾病存在不合理認知等)，對自身不合理行為產(chǎn)生質疑，在公開場所引導患者承諾遵醫(yī)囑接受治療，逐漸改變不正確的認知行為，鼓勵患者參加群體性交流組織，及時與主治醫(yī)師溝通，定期配合隨訪。行為階段：反條件作用，幫助患者分析識別影響其保持良好認知行為的因素，以健康行為代替不良行為，此階段若患者堅持完成目標，應給予肯定與鼓勵，對于未完成者分析原因后督促其認真改正。維持階段：調(diào)動患者主觀能動性，依據(jù)強化管理，鼓勵患者主訴可替代行為，提高其控制自身行為的能力，增加積極行為，并重視培養(yǎng)患者自我效能，制訂合理獎勵政策，使其長期保持良好的認知行為習慣。(3)最后一次干預可與患者探討行為改變過程中遇到的困難及解決辦法，與患者共同分析健康行為改變的重要性，增強患者自我管理的信心和決心。

2 結 果

2.1兩組患者干預前后行為改變階段的變化 兩組患者干預前行為改變階段變化比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.235，P=0.325);與干預前比較，兩組患者干預3個月后行為改變階段均有改善，且觀察組患者改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=-4.263，P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者干預前后行為改變階段的變化[n(%)]

2.2兩組患者干預前后應激障礙評分比較 與干預前比較，兩組患者干預3個月后創(chuàng)傷、回避、高警覺維度評分均明顯下降,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者干預3個月后，各維度評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后應激障礙評分比較分)

2.3兩組患者干預前后NIHSS及MMSE評分比較 與干預前比較，兩組患者干預3個月后NIHSS評分均明顯下降，MMSE評分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者干預3個月后NIHSS評分低于對照組，MMSE評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者NIHSS及MMSE評分比較分)

2.4兩組患者Fugl-Meyer和Barthel評分比較 與干預前比較，兩組患者干預3個月后Fugl-Meyer和Barthel評分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者干預3個月后Fugl-Meyer和Barthel評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者Fugl-Meyer和Barthel評分比較分)

2.5兩組患者干預前后GQOLI-74評分比較 與干預前比較，兩組患者干預3個月后物質生活狀態(tài)、軀體功能、社會功能、心理功能及總體生活狀態(tài)評分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者干預3個月后物質生活狀態(tài)、軀體功能、社會功能、心理功能及總體生活狀態(tài)評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預前后GQOLI-74評分比較分)

組別n心理功能干預前干預3個月后總體生活狀態(tài)干預前干預3個月后觀察組4650.96±5.7372.74±6.12*10.86±2.5814.93±2.91*對照組4649.75±6.2469.16±5.85*10.07±2.3013.24±3.16*t0.9692.8681.5502.668P0.3350.0050.1250.009

3 討 論

腦卒中是目前常見病及多發(fā)病，有研究表明，腦卒中的發(fā)生除了與合并高血脂、高血壓等因素有關外[14-15]，還與患者飲食生活習慣、疾病認知等密切相關，臨床常常發(fā)現(xiàn)腦卒中患者多有不良行為習慣與態(tài)度。因此，世界衛(wèi)生組織提倡以健康飲食、規(guī)律運動、戒煙、控制體質量為預防冠心病的四大基石。目前，腦卒中的常規(guī)護理干預方法是通過醫(yī)患之間的溝通交流，使患者對疾病產(chǎn)生正確的認知，了解疾病發(fā)生的機制，并給予一定的心理疏導，指導患者進行神經(jīng)功能鍛煉，但在實際干預中常常忽略患者的實際情況，護理方案及具體措施缺乏針對性及系統(tǒng)性，無法有效對患者的認知及行為進行規(guī)范干預，降低了整體干預效果?；诳缋碚撃Ｐ偷恼J知行為干預是一種重要的健康促進模式，其建立于預測性理論模型，根據(jù)患者內(nèi)部心理需求，制訂針對性干預計劃，從而達到真正的行為改變，已廣泛應用于健康行為領域中。顏萍平等[16]在針對老年2型糖尿病患者的護理研究中應用了基于跨理論模型，結果顯示，患者自我管理能力明顯提升。

本研究結果顯示，觀察組患者干預后在行為改變階段的變化優(yōu)于對照組，且應激障礙評分低于對照組，基于跨理論模型的認知行為干預給患者提供了適合自身的積極應對方式，很多腦卒中患者由于年齡普遍偏高，對疾病復發(fā)與自身健康生活方式缺乏正確認識，或是部分行為階段患者容易受外界環(huán)境的影響，維持健康行為存在困難；或擔心創(chuàng)傷后應激障礙再次發(fā)生。基于跨理論模型的認知行為干預針對患者所處的不同階段，首先鼓勵患者講出自己的顧慮，告知患者積極而有效的應對可以有效改善疾病預后，進而減輕患者的恐懼心理；隨著患者行為改變的變化，一起探討如何克服困難及堅持下去的方法，有效提高腦卒中患者健康行為的維持效果，改變患者對疾病的認知，進而影響其心理應對策略。本研究中觀察組患者干預3個月后NIHSS、MMSE、Fugl-Meyer和Barthel評分較干預前的改善程度均優(yōu)于對照組，基于跨理論模型的認知行為干預采用細分化的健康行為評估問卷，實施個體化階段性的健康教育，針對性更強，使患者首先清楚了解健康的生活方式，逐步認識腦卒中的發(fā)生與高鹽、高脂飲食有關，進而建立良好的生活習慣；提示基于跨理論模型的認知行為干預通過改善腦卒中患者健康行為方式，進而有效促進患者神經(jīng)、認知功能恢復，提升其生活自理能力和肢體運動功能。階段性變化是基于跨理論模型的核心內(nèi)容，將患者的行為改變看作動態(tài)而非“全或無”現(xiàn)象，并根據(jù)行為改變意愿將患者劃分為不同的階段，為每位患者制訂更具有針對性的干預措施，將這種認知干預形成螺旋式的變化過程[17]。本研究結果顯示，觀察組患者干預后3個月GQOLI-74各項評分及總分均高于對照組，提示基于跨理論模型的認知行為干預可進一步有效提升患者的生活質量，基于跨理論模型的認知行為干預尤其關注對患者的放松訓練及錯誤認知糾正，首先應改變患者的病態(tài)觀點，同時與跨理論模型融合起來，使患者保持充分、良好的遵醫(yī)行為，有效規(guī)避腦卒中的各種誘因，進而提高患者生活質量。

綜上所述，基于跨理論模型的認知干預可改善腦卒中患者術后創(chuàng)傷后應激障礙，降低神經(jīng)功能缺損，提高患者生活自理能力，改善其生活質量及預后。