李欣媛，張涵濤

西安電力中心醫(yī)院呼吸消化內(nèi)分泌科，陜西西安 710032

長期慢性高血糖狀態(tài)下引起的神經(jīng)損傷性糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病的并發(fā)癥之一[1]，給患者帶來巨大的精神壓力和身體折磨，降低了患者的生活質(zhì)量，已成為棘手的公共衛(wèi)生問題，同時給患者家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔[2-3]。隨著對DPN治療的不斷深入，臨床醫(yī)生逐漸意識到常規(guī)治療效果較為局限，需要選擇一種療效較好的藥物進行聯(lián)合治療[4-5]。目前，對于 DPN 的預防和治療以營養(yǎng)神經(jīng)為主，以維生素 B 族類藥物甲鈷胺為主要代表，其有一定療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年5月至2020年5月收治的100例DPN并接受常規(guī)治療的患者作為研究對象，采取隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組不做任何其他聯(lián)合治療，男29例，女21例；年齡46～78歲，平均(60.4±3.7)歲；糖尿病病程1.5～20.5年，平均(5.7±0.7)年。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合甲鈷胺治療，男28例，女22例；年齡45～77歲，平均(58.9±3.5)歲；糖尿病病程2.0～18.5年，平均(5.9±0.6)年。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷、納入和排除標準

1.2.1DPN的診斷依據(jù) 美國糖尿病協(xié)會推薦用針刺痛覺、溫度覺、音叉震動覺、10 g單絲壓力覺和踝反射篩查神經(jīng)病變。

1.2.2納入標準 符合WHO 糖尿病診斷標準及分型，空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白水平比較穩(wěn)定，具有可比性；基礎(chǔ)疾病者經(jīng)藥物控制較為正常；年齡18～65歲。

1.2.3排除標準 心、肝、腎功能嚴重不全；出血性疾病；備孕、妊娠及哺乳期婦女；易過敏者；近期使用過營養(yǎng)神經(jīng)和活血的藥物；1型糖尿病患者，或者2型糖尿病合并急性并發(fā)癥；有酗酒、抽煙等不良嗜好；有精神、智力障礙；惡病質(zhì)患者；由其他疾病引起的周圍神經(jīng)病變患者。

1.3治療方法 對照組：給予控制血糖、擴張血管，改善微循環(huán)藥物西洛他唑治療，每次100 mg，2次/天，口服，以改善機體微循環(huán)。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合甲鈷胺治療，每天0.5 mg，3 次/天。兩組患者均接受10周的連續(xù)性治療。

1.4療效評價標準 比較兩組患者的治療依從性，治療前、后神經(jīng)傳導速度及血清神經(jīng)功能指標，治療后臨床療效。治療依從性判斷：可完成全部的治療療程，不存在忘記用藥的行為為依從性優(yōu)；可完成絕大部分的治療，雖存在忘記用藥的行為，但是可以完成整個療程95%及以上的藥物治療為依從性良；除外為依從性差。神經(jīng)傳導速度：采用肌電圖儀(珠海市邁康科技有限公司，型號NeuroExam M-800C)檢測兩組患者的神經(jīng)傳導速度，包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導速度(SNCV)和運動神經(jīng)傳導速度(MNCV)。血清學指標：治療2周后，在同一時間點取兩組患者外周靜脈血2 mL，室溫靜置并離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒測定腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、髓鞘堿性蛋白(MBP)水平。臨床療效判斷：顯效為自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，跟膝腱反射明顯好轉(zhuǎn)、恢復，或深淺感覺完全恢復正常，神經(jīng)傳導較前增加5 m/s以上或恢復正常；有效為自覺癥狀改善，跟膝腱反射有所好轉(zhuǎn)，深淺感覺有所改善，神經(jīng)傳導較前增加小于5 m/s；無效為自覺癥狀無改善，跟膝腱反射、深淺感覺無改善，神經(jīng)傳導速度較前無變化[6]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療依從性比較 觀察組患者治療依從性優(yōu)良率(98.00%)略低于對照組(100.00%)，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.010,P=0.315)。見表1。

表1 兩組患者治療依從性比較[n(%)]

2.2兩組患者治療前后神經(jīng)傳導速度比較 兩組患者治療前神經(jīng)傳導速度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后神經(jīng)傳導速度均較治療前明顯提升，并且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導速度比較

續(xù)表2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導速度比較

2.3兩組患者治療前后血清神經(jīng)功能指標水平比較 兩組患者治療前血清神經(jīng)功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后血清神經(jīng)功能指標均較治療前明顯提升，并且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。見表3。

組別n腓神經(jīng)SNCV治療前治療后tPMNCV治療前治療后tP觀察組5032.61±4.5037.61±4.724.2530.00233.25±3.6843.86±3.7214.338<0.001對照組5033.01±3.9634.28±2.982.2400.02733.35±4.0236.06±2.993.825<0.001t0.4723.8380.12911.556P0.638<0.0010.897<0.001

表3 兩組患者治療前后血清神經(jīng)功能指標水平比較

2.4兩組患者治療后臨床療效比較 觀察組患者治療后臨床總有效率(98.00%)高于對照組(86.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.891，P=0.027)。見表4。

表4 兩組患者治療后臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，約有50%的糖尿病患者并發(fā)周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維萎縮、脫髓鞘及神經(jīng)內(nèi)微循環(huán)改變。DPN是指因長期處于慢性高血糖狀態(tài)引起的神經(jīng)損傷，有文獻報道其發(fā)生率高達90%以上，癥狀取決于神經(jīng)的受損程度，以遠端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變最為常見，以四肢麻木(踩棉花感)、脹痛等不適，偶有疼痛，肌肉松弛無力為表現(xiàn)，自主神經(jīng)損傷引起惡心、嘔吐、腹瀉、出汗、尿潴留、乏力等，其中有30%～40%無明顯DPN癥狀，在目前所有非創(chuàng)傷原因造成的截肢手術(shù)中，DPN患者占 50%～75%，是糖尿病使患者致殘的最可能原因[7-8]。DPN已成為棘手的公共衛(wèi)生問題，給患者家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔。因此，及時診斷并進行有效的預防和治療迫在眉睫。由于糖尿病患者出現(xiàn)胰島素缺乏和高血糖山梨醇相關(guān)的Schwann 細胞損害，使神經(jīng)生長因子、神經(jīng)微絲及微管的合成減少，最終纖維萎縮和脫落[9]。臨床常用西洛他唑來改善患者微循環(huán)，但是并未發(fā)揮營養(yǎng)神經(jīng)的作用。維生素 B 族類藥物，如甲基維生素B12參與核酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的代謝，在合成軸突結(jié)構(gòu)蛋白中起重要作用，也參與修復損傷的神經(jīng)纖維，增加神經(jīng)傳導速度，同時可促進 DNA、RNA 的合成，并且能促進髓鞘的主要構(gòu)成脂質(zhì)——卵磷脂的合成，從而提高髓鞘的形成，改善神經(jīng)組織傳遞及代謝障礙，促進軸索內(nèi)運輸和軸索再生。甲鈷胺屬于內(nèi)源性輔酶B12，參與一碳單位循環(huán)，對神經(jīng)組織具有良好的傳遞性，易轉(zhuǎn)移至神經(jīng)細胞的細胞器中,通過甲基轉(zhuǎn)換反應(yīng)促進細胞內(nèi)物質(zhì)的代謝[10]。甲鈷銨較氰鈷胺更容易進入神經(jīng)細胞的細胞器內(nèi)，參與一碳單位循環(huán)，在促進神經(jīng)細胞中蛋白質(zhì)和核酸的合成，以及促進軸突運輸功能和軸突再生方面都強于氰鈷胺。甲鈷胺通過提高甲硫氨酸合成酶的活性，促進培養(yǎng)大鼠組織中卵磷脂的合成和神經(jīng)元髓鞘形成。有研究顯示，甲鈷銨可以使飼以乙酰膽堿缺乏飼料大鼠腦內(nèi)乙酰膽堿恢復至正常水平，因此,甲鈷胺是一種治療DPN比較有效的臨床藥物[11-12]。而甲鈷胺聯(lián)合西洛他唑可分別發(fā)揮營養(yǎng)神經(jīng)與改善微循環(huán)的作用，達到改善患者神經(jīng)傳導速度的目的[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者依從性優(yōu)良率(98.00%)略低于對照組(100.00%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療前神經(jīng)傳導速度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后神經(jīng)傳導速度較治療前明顯提升，并且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者治療前血清神經(jīng)功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后血清神經(jīng)功能指標較治療前明顯提升，并且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。觀察組患者治療后臨床總有效率(98.00%)高于對照組(86.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。

綜上所述，在DPN的臨床治療中，以甲鈷胺進行相應(yīng)聯(lián)合治療，可較為明顯提升患者接受治療后的神經(jīng)傳導速度，提升血清神經(jīng)功能指標，提高臨床療效[14-15]。