張彩晴 鄭澤宇 高曉明 劉蓓 趙一丁 閆小寧

神經(jīng)性皮炎也稱慢性單純性苔蘚，是一種慢性炎癥性瘙癢性皮膚病。以皮膚出現(xiàn)劇烈瘙癢、局部苔蘚樣變?yōu)槠渲饕R床特征，是由角質(zhì)層角化過度、相關(guān)的瘙癢介質(zhì)刺激引起[1]。多見于青年和老年人，分為局限性和泛發(fā)型兩類。局限性者多發(fā)于頸部后側(cè)、肘膝關(guān)節(jié)伸側(cè)、腰骶部、窩、眼瞼等部位，皮損為一處至數(shù)處，泛發(fā)者皮損泛發(fā)全身多處。

該病常經(jīng)久不愈，因其劇烈瘙癢和肥厚性皮損引起的損容性改變，多數(shù)患者有失眠、焦慮、緊張等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。臨床治療多以激素類外用藥為主，但激素久用可能會造成皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴張、多毛等副作用，還有一部分患者對激素有抗拒心理。為提高療效，減少激素用量，空軍第986醫(yī)院皮膚燒傷整形科皮膚門診、陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診2016年3月至2020年3月采用火針皮損局部針刺聯(lián)合鹵米松乳膏外用逐漸減量法治療局限性神經(jīng)性皮炎50例，并設(shè)50例為對照，取得較好臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均來自上述兩所醫(yī)院皮膚門診患者，共100例，根據(jù)就診先后順序隨機分為治療組和對照組，每組各50例。臨床癥狀及體征符合《臨床皮膚病學(xué)》[1]中有關(guān)神經(jīng)性皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病變皮損主要局限于頸、背、肘、膝、踝、骶尾等神經(jīng)性皮炎好發(fā)部位，臨床均有苔蘚樣變并伴劇烈瘙癢。治療組共50例，男22例，女28例，年齡18～79歲，平均年齡55歲，皮損部位1～6處不等，平均皮損面積(3±1.25)cm2，病程2～36個月，平均病程12個月。對照組共50例，男24例，女26例，年齡16～82歲，平均年齡57歲，皮損部位2～7處不等，平均皮損面積(4±1.30)cm2，病程2～28個月，平均病程為10個月。兩組在性別、年齡、病程、皮損面積等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)皮膚科主治醫(yī)生確診為神經(jīng)性皮炎；無臨床禁忌證；年齡16～85歲；患者對治療過程完全知曉并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)外用過糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑者；2周內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素藥物及抗組胺藥物者；皮損發(fā)于顏面、眼瞼部位者；皮損泛發(fā)者；精神過于緊張，饑餓、勞累，以及大醉者；瘢痕體質(zhì)者；病灶處有感染、破損、糜爛者；妊娠期或哺乳期婦女；拒絕用激素類藥物治療者；暈針、暈血患者及精神異常、發(fā)熱和其他不適合治療者；未完成治療中途退出者。

1.2 治療方法 治療組：術(shù)者清潔雙手后戴一次性無菌橡膠手套，皮損局部安爾碘消毒，取22 G一次性針頭，點燃酒精燈，酒精燈盡量靠近針刺部位，針體于火焰外焰處燒至通紅時快速刺入皮損內(nèi)1～2 mm至皮損基底處后迅速出針。針刺深度根據(jù)皮損厚度確定，程度以皮損發(fā)白為宜。點刺間距2～3 mm，注意針體一定燒至通紅，不紅則無效。針刺6～8 h后外用鹵米松乳膏(香港澳美制藥廠，進口藥品注冊證號HC20150050，規(guī)格：0.05%，15 g/支)涂擦。火針治療1次/周。鹵米松乳膏第1周2次/d外用，第2周1次/d外用，第3周隔日1次外用，第4周僅外用2次。同時囑咐患者著棉質(zhì)衣物、避免局部搔抓、發(fā)于頸部者盡量避免日曬、調(diào)整睡眠、適當(dāng)運動。對照組：僅鹵米松乳膏外用，方法同上。

注意事項：火針治療時針體要燒紅，進針要掌握穩(wěn)、準(zhǔn)、狠原則，出入要迅速，避免針尖溫度過低、進針過深或時間過長，留下瘢痕，治療后2 d內(nèi)局部保持干燥，以免感染。兩組均以1周為1個療程，共治療4個療程。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 按照參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)評定[2]，①皮損病變程度：無皮損者記為0分；皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹，略高于皮膚表面，但不明顯者記為2分；皮損明顯高出于皮膚表面，觸摸為中等硬度記為3分；若皮損局部表現(xiàn)為糜爛、滲出、結(jié)痂記為4分。②病變面積：皮損全部消退記為0分；皮損面積減少在60%～90%記為2分；皮損面積減少在30%～59%記為3分；局部皮損面積無變化或者總體減少程度小于30%記為4分。③皮損瘙癢程度：皮膚無瘙癢感記為0分；偶爾瘙癢，但學(xué)習(xí)和生活不受會影響，搔抓頻率0～3次/d，記為2分；若出現(xiàn)陣發(fā)性瘙癢，患者的生活及學(xué)習(xí)受到影響，但搔抓頻率4～5次/d，記為3分；若出現(xiàn)劇烈瘙癢，患者的學(xué)習(xí)及生活受到嚴(yán)重影響，搔抓頻率≥6次/d，記為4分。④苔蘚化程度：病變局部未出現(xiàn)苔蘚化記為0分；輕度苔蘚化皮損記為2分；中度苔蘚化皮損記為3分；重度苔蘚化皮損記為4分。

1.4 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]痊愈：治療前后患者的臨床癥狀改善率≥95%或臨床癥狀體征完全消失；顯效：治療前后患者70%≤臨床癥狀改善率＜95%；好轉(zhuǎn)：治療前后患者50%≤臨床癥狀改善率＜70%；無效：臨床改善率＜50%。

1.5 不良反應(yīng)的納入標(biāo)準(zhǔn) 火針治療后局部發(fā)紅、灼熱感超過1 h；鹵米松乳膏外用后發(fā)紅、灼熱感超過半小時。治療組與對照組4周治療后均有不同程度的色素沉著，和觀察時間短有關(guān)，不記為不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，等級資料用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后各癥狀積分比較 治療組患者在皮損程度、皮損面積、瘙癢程度、苔蘚化程度及總積分5個方面均明顯低于對照組，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組患者的臨床總有效率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者治療后各癥狀積分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者治療后各癥狀積分比較(±s) 單位：分

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表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12%與14%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

神經(jīng)性皮炎屬于神經(jīng)精神功能障礙性皮膚病，臨床發(fā)病率較高，占皮膚科初診病例的2.1%～7.7%[3]。有調(diào)查研究顯示神經(jīng)性皮炎在人群中的發(fā)病率為11.62%，其中發(fā)生在頸后部者占44.33%，男女發(fā)病率基本相同[4]。

神經(jīng)性皮炎是一種心身疾病，其發(fā)病是多因素共同作用的結(jié)果。潮濕的生活環(huán)境、局部反復(fù)搔抓和摩擦、季節(jié)、日光照射、經(jīng)常高度緊張、抑郁、焦慮、飲食習(xí)慣(飲酒、進食辛辣)及基因突變等等均為其常見的誘發(fā)或加重因素[4]。有作者研究了某地區(qū)季節(jié)氣候?qū)ι窠?jīng)性皮炎患者免疫功能和抗氧化功能的影響，結(jié)果顯示患者超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)及代表患者體液免疫功能整體水平的IgA、IgG和IgM 3種免疫球蛋白血清水平明顯較低，表明神經(jīng)性皮炎患者機體抗氧化水平和機體免疫功能下降[5]。由此可解釋神經(jīng)性皮炎患者瘙癢癥狀在某些季節(jié)加劇的原因。

在引發(fā)神經(jīng)性皮炎的諸多因素和發(fā)病過程中，與其相關(guān)度最高的為精神神經(jīng)因素。焦慮、抑郁、緊張、失眠等為多數(shù)神經(jīng)性皮炎患者的伴發(fā)癥狀。一方面，焦慮、抑郁、睡眠障礙等心理因素影響著神經(jīng)性皮炎的發(fā)生發(fā)展，常常使其經(jīng)久不愈[6]；另一方面，又因患者出現(xiàn)心理負(fù)擔(dān)、睡眠障礙甚至性功能障礙而在一定種程度上降低了患者的生活質(zhì)量[7-8]。當(dāng)不良事件發(fā)生時，HPA軸被激活、引起CRH的釋放，而CRH既可以引起精神障礙性疾病，也可以引起皮膚瘙癢[9]。因此抑郁與瘙癢交互惡化，形成惡性循環(huán)。有情志障礙的神經(jīng)性皮炎患者臨床康復(fù)較為困難，也會導(dǎo)致病情的復(fù)雜性增加[10]。同時患者免疫功能存在異常，皮膚中朗格漢斯細(xì)胞由于受到精神壓力的影響而被活化，局部發(fā)生免疫應(yīng)答，組織損傷發(fā)生瘙癢，并且外界的反復(fù)搔抓、摩擦和皮膚干燥等刺激使免疫反應(yīng)增強，從而導(dǎo)致皮膚炎性浸潤明顯，表皮增厚，局部纖維化。而作為調(diào)控免疫病理進程關(guān)鍵因子的CD4+T不僅使角質(zhì)形成細(xì)胞增生，還擴大了皮膚的炎癥損傷[11-12]。

近年來，研究者們鑒定出了一類導(dǎo)致神經(jīng)性皮炎發(fā)生的關(guān)鍵基因CARD11突變，患者體內(nèi)的T細(xì)胞信號的傳遞受到了影響[13]。說明神經(jīng)性皮炎的發(fā)病存在基因突變的可能性。

神經(jīng)性皮炎最主要的臨床癥狀為瘙癢，其他有局部干燥不適、灼熱感等。調(diào)查研究顯示98.4%患者在生活中有瘙癢感，并且是以中度瘙癢為主[14]。瘙癢是機體為進行自我保護進而避免有害因素的傷害而產(chǎn)生的一種具有強烈搔抓欲望的不愉快感覺?；颊叱３榫徑膺@種不愉快而反復(fù)搔抓引起局部皮膚增厚、苔蘚樣變。病理變化表現(xiàn)為表皮角化過度、棘層肥厚、真皮內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，并伴成纖維細(xì)胞增生甚至纖維化等，并出現(xiàn)皮膚屏障功能受損[15]。有研究表明組胺(histamine)、5-HT、組胺釋放因子、前列腺素、血小板激活因子、血管舒緩素、蛋白水解酶、SP、共刺激分子CD40、PD-L1、B7-H3及CD3、IL-6、IL-2等在神經(jīng)性皮炎的致癢過程中起著重要作用。此類物質(zhì)與神經(jīng)精神心理、自身免疫、內(nèi)分泌等機制相關(guān)[9，11]。

祖國醫(yī)學(xué)把本病歸為“攝領(lǐng)瘡”“牛皮癬”等范疇，認(rèn)為是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果。內(nèi)因首先突出心火對神經(jīng)性皮炎的致病作用，“諸痛癢瘡，皆屬于心，欲治其疾，先治其心，從心論治”。故神經(jīng)性皮炎的發(fā)生與心火上炎關(guān)系密切。同時加上患者的情緒波動和刺激致體內(nèi)肝氣郁滯，久郁化熱，體熱又會導(dǎo)致更多的血液生熱，而身體產(chǎn)生風(fēng)熱則又會使得皮膚干燥，最終導(dǎo)致皮膚瘙癢；外因是由于風(fēng)、濕、熱邪侵入肺、脾二經(jīng)，使之功能下降所引起；同時中醫(yī)也強調(diào)了外界環(huán)境所產(chǎn)生的物理摩擦刺激亦是本病的重要誘發(fā)因素之一[16]。

根據(jù)“經(jīng)脈所過，病變所至”經(jīng)絡(luò)理論學(xué)說，神經(jīng)性皮炎的病變主要在陽經(jīng)(手足三陽經(jīng)和督脈)所過之處。如雙上肢伸側(cè)(尤其是肘部)、內(nèi)外眼瞼處、頸項部都為神經(jīng)性皮炎之好發(fā)部位為手三陽(手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng))之經(jīng)脈、絡(luò)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋循行所經(jīng)過的部位；足三陽(足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng))經(jīng)和督脈循行部位的眼瞼、項后、頸側(cè)、耳部、雙下肢伸側(cè)、窩、骶尾部也都為神經(jīng)性皮炎之好發(fā)部位[17]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病位在皮膚腠理，根本在臟腑、經(jīng)絡(luò)，臟腑功能涉及到肺、脾、心、肝，經(jīng)絡(luò)病在陽經(jīng)，與風(fēng)、濕、熱、燥相關(guān)。

神經(jīng)性皮炎以局部治療為主，西醫(yī)常給予糖皮質(zhì)激素軟膏、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑外用或皮損內(nèi)激素類藥物注射等；系統(tǒng)治療有抗組胺類藥物、鈣劑、鎮(zhèn)靜劑等；淺層X線、紫外線、磁療、礦泉治療、光化學(xué)療法、308準(zhǔn)分子光和點陣激光、超聲聚焦等物理治療和中醫(yī)辨證、針刺等中醫(yī)藥治療[18-19]。中醫(yī)常給予中藥內(nèi)服、中藥熏洗、溻漬及針刺、艾灸等多種中醫(yī)特色療法聯(lián)合治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為火針可調(diào)節(jié)人體同感系統(tǒng)，改善血液流變；改善血液循環(huán)，促進組織修復(fù)，改善大腦皮層調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)體液免疫、抗過敏等作用[24]?；疳樋筛纳苹颊吲R床癥狀，提高睡眠質(zhì)量，降低機體炎性因子水平[25]。可以升高血清SOD、脂聯(lián)素水平；使丙二醛(MAD)和內(nèi)脂素水平下降。并能抑制機體氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞因子表達(dá)，能改善患者外周血Th1、Th2細(xì)胞因子水平[26]?；疳樛ㄟ^上述作用使機體功能恢復(fù)、組織修復(fù)以有效緩解癥狀，改善預(yù)后。

火針治療神經(jīng)性皮炎的主要機制為直接通過降低瘙癢介質(zhì)如5-HT、HA的含量、IL-1、IL-4等的釋放而減少癢感神經(jīng)沖動的產(chǎn)生達(dá)到止癢的目的[27]，另一方面，當(dāng)進行火針針刺治療時，局部會有疼痛感，與此同時瘙癢感減輕，考慮痛覺神經(jīng)元感知并傳導(dǎo)痛覺時抑制癢覺的產(chǎn)生所致，可能在火針治療的同時阻斷了瘙癢的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，并可降低機體對過敏原的敏感性和總IgE水平。

鹵米松屬于皮質(zhì)激素類藥物之一，可在與甾體反應(yīng)條件下，抑制病因相關(guān)蛋白生成，或直接作用于病變處炎性反應(yīng)，促進炎性因子水平下降，具有明顯的抗炎、抗表皮增生、抗?jié)B出、抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎癥和止癢作用，并具有起效快的特點可改善患者皮膚損傷及炎性反應(yīng)，且安全性較高[28]。鹵米松乳膏起效快于丙酸氯倍他索乳膏，優(yōu)于氫化可松乳膏，而且治療更安全，具有較好的透氣性能，其毒性較低，質(zhì)感極為細(xì)膩，臨床應(yīng)用廣泛[29-30]。且藥物可在極短時間內(nèi)滲透入患者皮膚內(nèi)，促使患處炎性反應(yīng)迅速得到控制。

因神經(jīng)性皮炎的皮損部位角質(zhì)層增厚明顯，阻礙了藥物的有效透皮吸收，因此單純外用藥物治療起效慢。臨床采用火針聯(lián)合鹵米松乳膏外用，一方面發(fā)揮了火針祛風(fēng)止癢、泄熱解毒的功能，達(dá)到疏其滯，通其絡(luò)，促進氣血流動，營養(yǎng)加強，增強局部抵抗力的治病目的[31]。另一方面通過火針點刺后在皮膚上打通許多微細(xì)通道，增加了透皮給藥的滲透性，利于鹵米松乳膏到達(dá)皮損深部，改善皮膚神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，抑制皮膚炎癥介質(zhì)合成與釋放而達(dá)到消炎、止癢、抗表皮增生，而且火針對皮膚屏障損傷小，修復(fù)快，能促進局部皮損在功能和形態(tài)逐漸恢復(fù)正常。

在治療中采用火針針刺聯(lián)合鹵米松乳膏逐漸減量法外用的中西醫(yī)結(jié)合方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組神經(jīng)性皮炎患者對火針敏感度較高，改善皮損程度、皮損面積、瘙癢程度、總積分方面明顯優(yōu)于對照組；臨床總有效率明顯高于對照組；不良反應(yīng)發(fā)生率二者間無明顯差別。神經(jīng)性皮炎除藥物治療外，重在調(diào)理情志，改變生活及飲食習(xí)慣，避免煙酒、辛辣刺激，改善睡眠，同時阻斷瘙癢—搔抓，越抓越癢的惡性循環(huán)。局部使用有屏障功能修復(fù)作用的保濕劑利于改善瘙癢癥狀和促進皮損恢復(fù)。