楊慶琪 劉芳 李園園

銀屑病是一種有遺傳背景，同時(shí)由環(huán)境因素等多因素誘發(fā)的慢性免疫介導(dǎo)的炎癥性皮膚疾病，以局部和全身炎癥為特征，患者存在不同程度的先天免疫紊亂和免疫系統(tǒng)的破壞，其發(fā)病機(jī)制尚未闡明，發(fā)病涉及多種免疫細(xì)胞，包括血小板數(shù)量及功能的異常[1]。

近年來(lái)血小板數(shù)量和功能的變化在免疫相關(guān)性炎癥性疾病中的意義日益受到重視，我們對(duì)70例銀屑病和70例正常對(duì)照者外周靜脈血中的血小板相關(guān)參數(shù)進(jìn)行了檢測(cè)和分析，以探討血小板參數(shù)在銀屑病患者中的變化和意義。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源

1.1.1 病例組 選取2013年1月至2014年12月來(lái)空軍特色醫(yī)學(xué)中心皮膚科門診就診的銀屑病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：近6個(gè)月系統(tǒng)使用過(guò)激素、免疫抑制劑和維A酸制劑的銀屑病患者。共70例銀屑病患者入選。

1.1.2 對(duì)照組 來(lái)源于同期空軍特色醫(yī)學(xué)中心體檢中心，為排除性別和年齡因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的干擾，70例正常對(duì)照者與70例銀屑病患者在性別和年齡方面進(jìn)行匹配(年齡范圍±1歲以內(nèi))，正常對(duì)照者血脂、肝功能、腎功能檢查均正常，既往及體檢時(shí)排除銀屑病、糖尿病、遺傳性高脂血癥、甲狀腺疾病、高尿酸血癥、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、冠心病、脂肪肝、膽胰疾病、結(jié)締組織病和良惡性腫瘤等。

1.1.3 兩組資料一般情況 銀屑病患者70例，其中男49例，女21例；年齡20～58歲，平均年齡(34.6±10.3)歲；平均體重指數(shù)(BMI)(22.4±2.6)kg/m2；平均銀屑病皮損面積與嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)(20.2±12.8)；其中銀屑病進(jìn)行期53例，靜止期14例，消退期3例；尋常型58例，特殊型12例(包括膿皰型4例，紅皮病型5例，紅皮病合并關(guān)節(jié)病型2例，膿皰型合并關(guān)節(jié)病型1例)。正常對(duì)照者70例，男49例，女21例，年齡21～57歲，平均年齡(34.7±10.1)歲，BMI(23.5±4.0)kg/m2。兩組間年齡和性別已配對(duì)，年齡經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.1.4 標(biāo)本來(lái)源 分別采集銀屑病患者、正常對(duì)照者空腹靜脈血2 mL，注入一次性真空采血管中(EDTA-K2抗凝)，混勻后立即送檢。

1.2 血小板參數(shù)測(cè)定 采用日本Sysmex XE-2100全自動(dòng)流式血細(xì)胞分析儀及其原裝配套試劑和質(zhì)控品，測(cè)定淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LC)、嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NC)、血小板各參數(shù)指標(biāo)：包括血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板壓積(PCT)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)，在2 h內(nèi)測(cè)定完畢，并計(jì)算血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用(±s)表示，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)(上四分位數(shù)P25，下四分位數(shù)P75)表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，Mann-Whitney檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 銀屑病組與正常對(duì)照組外周血中各參數(shù)比較 PLT、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(NLR)、MPV、PDW、NC銀屑病組與正常對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示這5個(gè)指標(biāo)與疾病相關(guān)，其中PLT、PDW、NC在銀屑病患者中明顯升高，MPV在銀屑病患者中明顯下降，見(jiàn)表1。

2.2 銀屑病不同分期組與正常對(duì)照組外周血中各參數(shù)比較 MPV與銀屑病本病相關(guān)，與正常對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但進(jìn)行期與靜止消退期相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可以認(rèn)為MPV兩個(gè)指標(biāo)在疾病不同階段無(wú)明顯差異；而進(jìn)行期組與對(duì)照組、進(jìn)行期組與靜止消退期組兩兩比較，PDW差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示PDW有可能是提示疾病活動(dòng)性的指標(biāo)；PDW升高提示疾病的活動(dòng)性。NLR、PCT和NC在進(jìn)行期與正常對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在銀屑病兩個(gè)不同階段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示這兩個(gè)指標(biāo)與疾病活動(dòng)性有關(guān)，進(jìn)行期PCT、NLR、NC低于靜止消退期，PCT、NLR、NC的降低預(yù)示疾病的進(jìn)展，見(jiàn)表2。

2.3 銀屑病不同分型組與正常對(duì)照組外周血中各參數(shù)比較 對(duì)于特殊型銀屑病(紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)型)患者的PLT、PLR、NC明顯高于尋常型組和正常對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。尋常型和特殊型的MPV、PDW與正常對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但尋常型與特殊型兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明上述2個(gè)指標(biāo)與銀屑病相關(guān)，但不同類型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中病例組MPV低于對(duì)照組，病例組PDW高于對(duì)照組。對(duì)于PCT，尋常型低于對(duì)照組、特殊型高于對(duì)照組，且尋常型組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尋常型與特殊型之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但特殊型與對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與特殊型樣本量較小造成的偏倚有關(guān)，見(jiàn)表3。

2.4 銀屑病皮損不同嚴(yán)重程度組與正常對(duì)照組外周血中各參數(shù)比較 PLT、LC、PLR、PCT在輕中度、重度、對(duì)照組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。MPV和PDW在輕中度組與對(duì)照組、重度組與對(duì)照組兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但輕中度組與重度組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示銀屑病患者M(jìn)PV和PDW均較正常人低。NC和NLR在重度與對(duì)照組、輕中度與重度組兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，NC和NLR可以提示疾病的嚴(yán)重程度，且隨病情嚴(yán)重程度而升高，見(jiàn)表4。

表1 銀屑病組與正常對(duì)照組外周血中各參數(shù)比較

表2 銀屑病不同分期組與正常對(duì)照組外周血中各參數(shù)比較

表3 銀屑病不同分型組與正常對(duì)照組外周血各參數(shù)比較

表4 銀屑病皮損不同嚴(yán)重程度組與正常對(duì)照組外周血各參數(shù)的比較

續(xù)表4 銀屑病皮損不同嚴(yán)重程度組與正常對(duì)照組外周血各參數(shù)的比較

3 討論

銀屑病的全基因組研究發(fā)現(xiàn)，免疫相關(guān)基因的改變與免疫系統(tǒng)固有免疫(又稱非特異性免疫)和適應(yīng)免疫(又稱特異性免疫)的失調(diào)有關(guān)。這種失調(diào)與引起全身炎癥的途徑相互作用是目前活躍的研究領(lǐng)域[2-3]。

目前針對(duì)銀屑病的研究以局部炎癥和全身炎癥兩個(gè)方面為主。局部炎癥相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)其角質(zhì)形成細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和其他先天性免疫系統(tǒng)功能有異常。銀屑病皮損的組織病理中可見(jiàn)，T淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)損傷[4-5]，表皮和真皮可見(jiàn)中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，典型皮損可見(jiàn)Kogoj或Munro微膿瘍，提示中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞在銀屑病的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用[6]。有研究表明，銀屑病皮損中的中性粒細(xì)胞等可分泌和表達(dá)IL-8、NAP-2、NAP-3等[7-9]。全身炎癥相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病是一種與心血管疾病相關(guān)的全身炎癥性疾病，最近的研究表明銀屑病患者存在亞臨床全身性炎癥，這與一系列的共病有關(guān)，包括代謝性疾病，如糖尿病和心血管疾病。在多達(dá)7%～26%的銀屑病患者中觀察到的關(guān)節(jié)炎也可反映全身炎癥情況。人們希望有一種簡(jiǎn)單的方法來(lái)客觀地評(píng)估銀屑病疾病的炎癥情況、疾病的嚴(yán)重程度，而且可以評(píng)估療效[10]。

盡管炎癥在銀屑病的發(fā)病機(jī)制中起著至關(guān)重要的作用，而且人們對(duì)白介素、細(xì)胞因子和血清自身抗體的認(rèn)識(shí)也在迅速增長(zhǎng)，但仍有必要為銀屑病的診斷和嚴(yán)重程度確定更好的標(biāo)志物。目前相關(guān)的工具有銀屑病皮損面積與嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)和銀屑病全球評(píng)估(PGA)評(píng)分，它們主要基于病史和查體[11-12]，主觀性比較強(qiáng)，因此，臨床上迫切需要一種能夠客觀、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、低成本的評(píng)價(jià)指標(biāo)，因此我們對(duì)包括PLT、PCT、PDW、MPV、NLR、PLR等在內(nèi)的外周血指標(biāo)與銀屑病的存在和臨床嚴(yán)重程度之間的關(guān)系進(jìn)行了研究和分析。其中，NLR是一種評(píng)估白細(xì)胞數(shù)量的指標(biāo)，雖然確切的致病機(jī)制尚不清楚，但已被證實(shí)參與了包括銀屑病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、COPD在內(nèi)的等幾種慢性炎癥性疾病的發(fā)病機(jī)制，同時(shí)在評(píng)估上述幾類疾病的臨床嚴(yán)重程度和預(yù)后方面有臨床意義[7-8，13-14]。

血小板是主要從骨髓成熟的巨核細(xì)胞漿解脫下來(lái)的具有生物活性的小塊胞質(zhì)，血小板有修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、維護(hù)血管壁完整性的作用。血小板的止血功能與血小板的粘附、聚集、釋放等生理特性密切相關(guān)，激活的血小板在生理性止血過(guò)程中起重要作用，在病理狀態(tài)下則參與血栓形成過(guò)程。血小板的數(shù)量和體積一方面反映骨髓中巨核細(xì)胞的增生、代謝及血小板生成的情況，另一方面也顯示循環(huán)中血小板的年齡，與血小板超微結(jié)構(gòu)和功能密切相關(guān)。PLT、PCT、MPV和PDW是反映血小板功能的血液細(xì)胞學(xué)重要指標(biāo)。PCT是一個(gè)不恒定的參數(shù)，是PLT與MPV的乘積，反映了單位容積的全血中血小板體積所占的比例，與血小板數(shù)量和體積有關(guān)，故臨床上往往將PDW與PLT、MPV這3個(gè)指標(biāo)綜合起來(lái)觀察其臨床意義。由于銀屑病患者存在不同程度血管內(nèi)皮損傷，且隨著病情的發(fā)展，血管內(nèi)皮損傷逐漸加重，血小板釋放明顯增加[15]。近年來(lái)的研究證明，血小板多項(xiàng)參數(shù)在銀屑病患者中均有不同的變化，尤以PLT、MPV及PDW的變化最為突出。關(guān)于年齡與血小板的關(guān)系，申玉璋等[16]和楊烈等[17]關(guān)于隨著年齡的增加，PLT和MPV的變化趨勢(shì)，結(jié)果不一。Craig等認(rèn)為平均體積越大的血小板，含致密體越多。有更高的活性，大血小板代謝活躍，黏附聚集力強(qiáng)，止血性強(qiáng)[18]。

本研究顯示，與正常對(duì)照相比，銀屑病患者外周血中PLT升高主要見(jiàn)于靜止消退期、特殊型銀屑?。籔LR升高主要見(jiàn)于特殊型銀屑病(如紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)型)，在一定程度上反映了特殊型銀屑病的炎癥程度；PCT降低主要見(jiàn)于尋常型、進(jìn)行期，反映了尋常型銀屑病的疾病活動(dòng)程度；NLR升高主要見(jiàn)于重度、進(jìn)行期的尋常型和特殊型，反映了各型銀屑病的嚴(yán)重程度和疾病活動(dòng)度，預(yù)示著疾病的進(jìn)展。而在不同類型銀屑病患者中，PLT、PLR、PCT、NLR四項(xiàng)指標(biāo)在特殊型中均較尋常型有所升高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；皮損不同嚴(yán)重程度組之間相比，NLR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明NLR可以反映疾病的嚴(yán)重程度，且隨疾病嚴(yán)重程度而升高。而意大利學(xué)者Panagiotis Paliogiannis等[7]研究結(jié)果顯示NLR、PLR與銀屑病疾病的存在有關(guān)，但與疾病的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)?？紤]在以往各項(xiàng)研究中，未能排除銀屑病治療藥物，尤其是系統(tǒng)藥物對(duì)各項(xiàng)參數(shù)的影響。此外，這些指標(biāo)可能會(huì)受到銀屑病伴發(fā)的其他系統(tǒng)的共病影響。

在本研究中，與正常對(duì)照相比，銀屑病患者外周血MPV降低和PDW升高見(jiàn)于不同型、不同嚴(yán)重程度的銀屑病患者，反映此兩項(xiàng)指標(biāo)與銀屑病本病相關(guān)，但不受疾病病情嚴(yán)重程度及分型影響，由于MPV是循環(huán)中單個(gè)血小板的平均體積，主要反映骨髓中巨核細(xì)胞的增生、代謝及血小板生成的情況，另一方面也顯示循環(huán)中血小板的年齡，與血小板超微結(jié)構(gòu)和功能密切相關(guān)，一般與血小板數(shù)量呈負(fù)相關(guān)，銀屑病患者外周血循環(huán)中PLT增多，MPV明顯降低，并且MPV的下降不受銀屑病分期、分型及皮損嚴(yán)重程度的影響，是由銀屑病病理過(guò)程直接導(dǎo)致。MPV明顯減小提示骨髓巨核細(xì)胞增生低下，血小板轉(zhuǎn)換率減慢，外周血中有較多老化的小體積血小板，其內(nèi)所含活性物質(zhì)(包括糖原、腺嘌呤核苷酸、輔酶、血小板因子、致密顆粒、α顆粒等)明顯減少，導(dǎo)致血小板黏附功能明顯減弱，對(duì)凝血酶和膠原的聚集反應(yīng)減小，使凝血活性減弱，纖溶活性增高。

從本研究中還發(fā)現(xiàn)，不同分期銀屑病患者中，PDW在進(jìn)行期明顯升高，與靜止消退期相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于PDW反映了血小板體積的差異程度，PDW增大表明血小板體積均一性下降；銀屑病進(jìn)行期PDW明顯增大，血小板出現(xiàn)明顯大小不一，提示血小板膜發(fā)生改變，血小板生成和功能異常，這種情況可在銀屑病的靜止消退期恢復(fù)正常。

銀屑病患者外周血中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞、血小板等在病情發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮很重要的作用，血小板是一種豐富的炎性細(xì)胞因子來(lái)源，在炎癥中發(fā)揮積極作用，同時(shí)對(duì)免疫細(xì)胞有調(diào)節(jié)作用[19]，且血小板高度聚集，易與白細(xì)胞形成血小板-白細(xì)胞聚合物，聚合物的形成可促進(jìn)白細(xì)胞外滲，加重組織局部炎性浸潤(rùn)，可加重銀屑病病情[1]。本研究中，尋常型和包括關(guān)節(jié)型、紅皮病型、膿皰型在內(nèi)的特殊型銀屑病患者均存在不同程度白細(xì)胞、血細(xì)胞的異常，通過(guò)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)除數(shù)量異于正常對(duì)照組外，形態(tài)、功能也有明顯差異，因此通過(guò)分析研究外周血指標(biāo)與銀屑病的存在和病情之間的關(guān)系有著重要的臨床意義。