胡品軍 吳莉敏 黃云苑 王鵬飛

急性缺血性腦卒中是由于腦血管阻塞導(dǎo)致腦血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一種疾病，也稱為急性腦梗死［1］。據(jù)臨床流行病學(xué)研究顯示［2］，缺血性腦卒中以中老年男性患者為高發(fā)人群，疾病進(jìn)展較快［3］，嚴(yán)重影響患者機(jī)體健康。中國急性缺血性腦卒中診治指南2018［4］推薦，在溶栓時間內(nèi)進(jìn)行溶栓治療急性腦卒中最為有效的治療方法。我國溶栓率低，據(jù)研究顯示，20%急性缺血性腦卒中患者3 h 內(nèi)就診于急診科。12.60%符合溶栓指征，但是只有2.40%進(jìn)行了溶栓治療［5］。如何提高診療效率，減少到診到溶栓時間（DTN），是醫(yī)療護(hù)理的主要目標(biāo)。本研究旨在探討優(yōu)化急診護(hù)理流程能否改善急性缺血性腦卒中搶救的效率，從而減少DTN 時間。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集 2019 年1 月至2020 年10 月期間，我院急診收治的缺血性腦卒中患者資料共356 例，選取其中進(jìn)行溶栓治療患者共計(jì)57 例納入研究。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［4］急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞18 歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲，合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、腦腫瘤。（3）分組：傳統(tǒng)組：以2019年1月-2020年4月期間按常規(guī)護(hù)理流程的溶栓治療患者；優(yōu)化組：以2020年5月-2020年10 月期間按優(yōu)化急診護(hù)理流程的溶栓治療患者。分別收集年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、搶救時間等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法傳統(tǒng) 組進(jìn)行常規(guī)急診護(hù)理流程，包括自行來院和120 轉(zhuǎn)入急診的患者。經(jīng)過分診，掛號，急診醫(yī)生接診開CT 檢查單，分診護(hù)士通知放射科，通知神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科醫(yī)生到CT 室對患者病情進(jìn)行評估。神經(jīng)科醫(yī)生會根據(jù)CT 檢查的情況、患者機(jī)體的狀況對其陪同家屬進(jìn)行患者病情的講解，告知溶栓治療的必要性和重要性，并讓其陪同家屬簽署溶栓治療知情同意書等步驟，見圖1。

優(yōu)化組開展優(yōu)化急診護(hù)理流程，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，通過優(yōu)化急救流程、團(tuán)隊(duì)演練。見圖2。

1.3 采用優(yōu)化護(hù)理急救流程 （1）自行來院患者①分診護(hù)士對疑似卒中患者（發(fā)病24 h 內(nèi)）在5 min 之內(nèi)進(jìn)行FAST 卒中評分，立即啟動卒中團(tuán)隊(duì)及開通綠色通道，實(shí)施先救治后掛號，先診治檢查后繳費(fèi)等措施。并完成通知醫(yī)療組長、放射科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、輸送工人。②卒中護(hù)士予患者患者測量雙上肢的生命體征及監(jiān)測指尖血糖。盡量避開患者患肢建立靜脈通道并采血。③急診科醫(yī)生首先完成對患者病情的評估和NIHSS 評分，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)生在5 分鐘內(nèi)到達(dá)急診再次對患者病情評估和NIHSS 評分后，卒中團(tuán)隊(duì)攜帶CT 手寫單一起護(hù)送病人去放射科行CT 檢查。④神經(jīng)科醫(yī)生會根據(jù)患者檢查結(jié)果，明確是否存在靜脈溶栓禁忌癥。通過圖片、視頻等方式向患者和其陪同家屬宣傳溶栓治療的必要性和重要性，縮短患者考慮的時間，提高至開始溶栓的時間，并快速簽署溶栓治療知情同意書。卒中護(hù)士予患者心電監(jiān)測、吸氧、接通靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥進(jìn)行溶栓治療，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、肢體肌力等情況并做好記錄。（2）院前急救流程：現(xiàn)場識別患者疑似是24 h 內(nèi)發(fā)生的卒中，立即完善患者雙上肢生命體征及血糖，盡量避開患者患肢建立靜脈通道并采血。打電話回醫(yī)院急診分診臺，告知院前患者現(xiàn)場病情情況，需啟動卒中團(tuán)隊(duì)，并告知大概需要多久回院的時間，讓卒中團(tuán)隊(duì)做好急救準(zhǔn)備在CT 室等待。院前患者回院后立即送往CT 室，把病人交給卒中團(tuán)隊(duì)。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)比對兩組患者到診至神經(jīng)科會診時間、到診至完成CT 時間、到診至家屬同意的時間、到診至溶栓時間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，運(yùn)用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

傳統(tǒng)組27 人，年齡均值（71.63±1.27）歲，其中男性20例，女性7 例。優(yōu)化組30 例，年齡均值（66.67±1.31）歲，其中男性20 例，女性10 例。兩組在年齡及性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。優(yōu)化組患者到診至神經(jīng)科會診時間、到診至完成CT 時間、完成CT 至家屬同意的時間、到診至溶栓時間等均明顯短于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表1。

3 討 論

急性缺血性腦卒中是臨床常見腦卒中病理類型，主要發(fā)病因素與動脈粥樣硬化性斑塊、高血壓等有高度的關(guān)聯(lián)性，具有血管破裂出血、猝死等風(fēng)險性，開展早期急救措施尤為重要，提高患者的生存率［4］。既往臨床針對急性缺血性腦卒中重視院內(nèi)搶救，按照傳統(tǒng)急救護(hù)理流程給予患者CT檢查，其等待時間較長，易出現(xiàn)病情延誤等情況，死亡率較高；近年隨著急診護(hù)理流程的不斷優(yōu)化，開展院前院內(nèi)相結(jié)合的優(yōu)化急診護(hù)理流程。針對類似急性缺血性腦卒危重患者，院前由醫(yī)務(wù)人員于患者接診后第一時間進(jìn)行病情評估，了解患者發(fā)病情況、臨床癥狀，聯(lián)系院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員，準(zhǔn)備好搶救措施，可有效縮短患者急診等待時間，提高搶救成功率［5］。

經(jīng)本研究觀察顯示，急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用優(yōu)化后的急診流程，到診至神經(jīng)科醫(yī)生會診的時間由21.11 分鐘縮短至5.63 分鐘，到診至完成頭顱CT 時間由17.15 分鐘縮短至11.17 分鐘。完成CT 到家屬同意溶栓時間由34.41分鐘縮短至18.20 分鐘，到診至開始靜脈溶栓治療的時間由65.11 分鐘縮短至36.77 分鐘，優(yōu)化組患者到診至神經(jīng)科會診時間、到診至完成CT 時間、完成CT 至家屬同意的時間、到診至溶栓時間等均短于傳統(tǒng)組。傳統(tǒng)組院內(nèi)延誤造成溶栓治療前的時間過長主要的原因有掛號繳費(fèi)時間長、等待神經(jīng)內(nèi)科會診時間久、醫(yī)生護(hù)士對搶救卒中病人不熟練、抽血檢驗(yàn)時間過長、完成頭顱CT 檢查等待時間久、家屬同意溶栓治療時間長等方面。通過逐項(xiàng)改進(jìn)，包括先救治后掛號、開通綠色通道以縮短完成頭顱CT、血液檢查時間、團(tuán)隊(duì)對腦卒中知識的學(xué)習(xí)及搶救演練、通過視頻等方式讓患者家屬直觀了解溶栓治療的必要性和重要性等措施，明顯縮短急診溶栓治療前的等待時間。溶栓前等待時間越短、越早進(jìn)行溶栓治療是改善患者預(yù)后的重要因素，可以降低致死率和致殘率，改善神經(jīng)功能。國外研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓治療給藥每提前15 分鐘，院內(nèi)死亡率可降低0.40%，出院時肢體功能明顯改善比例可提高1.80%［6］。

傳統(tǒng)組和優(yōu)化組患者搶救情況統(tǒng)計(jì)［±s/min］

傳統(tǒng)組和優(yōu)化組患者搶救情況統(tǒng)計(jì)［±s/min］

注：與傳統(tǒng)組比較，*P＜0.05。

組別傳統(tǒng)組優(yōu)化組n 27 30到診至神經(jīng)科會診時間（分鐘）21.11±19.156 5.63±4.156*到診至完成CT 時間（分鐘）17.15±13.592 11.38±4.749*到診至家屬同意的時間（分鐘）34.41±21.978 17.76±9.803*到診至溶栓時間（分鐘）65.05±26.149 36.77±9.961*

綜上，優(yōu)化急診護(hù)理流程可明顯縮短急性缺血性卒中患者到診至神經(jīng)科會診時間、到診至完成CT 時間、完成CT 至家屬同意的時間、到診至溶栓時間等搶救時間。優(yōu)化急診護(hù)理流程，可使急性腦卒中患者的搶救時間顯著縮短，降低致殘率和致死率［7］。縮短完成神經(jīng)科會診的時間、完成CT 時間、到溶栓時間等搶救時間有重要意義，值得廣泛借鑒應(yīng)用。