李雙雙 劉婷潔 徐建江 李文獻 譚放

(1 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031; 2 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

隨著患者舒適化需求的提高和眼科精細化手術操作的發(fā)展，越來越多的眼科手術選擇在全身麻醉下進行。已有研究[1-2]表明，全身麻醉過程中應用的麻醉藥物以及麻醉操作都有可能對患者的眼壓產生影響。尤其是在全身麻醉誘導這一復雜階段，鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛(簡稱肌松)藥的集中使用以及氣管插管、喉罩置入等麻醉操作的實施，導致患者存在眼壓波動的風險[3-4]。

對于行眼科手術尤其是青光眼手術的患者來說，眼壓是重要的監(jiān)測指標之一，全身麻醉誘導期眼壓的變化情況是眼科醫(yī)師希望了解的重要信息[5-6]。因此，我們研究了正常眼壓患者和青光眼高眼壓患者在全身麻醉前后眼壓的變化情況及與心率、收縮壓、舒張壓的相關性，并比較了2組患者麻醉誘導后眼壓下降值的差異。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(2017030)，術前充分告知后簽署知情同意書。選取2017年12月～2018年6月在本院行眼科手術的患者70例(70眼)，年齡18～65歲，其中正常眼壓組35例(35眼)，為行視網(wǎng)膜玻璃體手術患者的正常眼(眼壓＜21 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；高眼壓組35例(35眼)，為行青光眼手術患者的術側眼(眼壓＞22 mmHg)。所有患者均為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級患者，無全身麻醉及眼科手術禁忌證。

1.2 方法 所有患者入室后進行全身麻醉的相關監(jiān)測并應用0.4%奧布卡因行眼科表面麻醉。在麻醉誘導前(T0)使用Tono-Pen AVⅠA眼壓計(Reichert公司，美國)測量基礎眼壓值(取眼壓計連續(xù)2次讀數(shù)的平均值)。所有患者進行常規(guī)的全身麻醉誘導。靶控輸注鎮(zhèn)靜藥丙泊酚(血漿濃度5 μg /mL左右)，待患者鎮(zhèn)靜充分后(T1)測量眼壓，緊接著給予肌松藥順式阿曲庫銨0.10 mg/kg，待患者肌松充分后(T2)測量眼壓，置入合適型號的可彎曲喉罩(LMA，Teleflex Medical公司，愛爾蘭)后(T3)測量眼壓；并在上述時間點記錄患者的心率、收縮壓和舒張壓。手術過程應用鎮(zhèn)痛藥芬太尼1.5～2 μg/kg，并吸入2%～3%的七氟醚以維持患者的麻醉深度。手術結束后停止麻醉藥物的應用，并轉入術后復蘇室等待患者蘇醒。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(，計量資料)或例數(shù)表示(計數(shù)資料)。采用單因素方差分析的方法評估組內麻醉誘導前及誘導后各時間點的眼壓及心率、收縮壓、舒張壓的統(tǒng)計學差異，再以配對t檢驗進行兩兩比較，顯著性水準α’= 0.05/3 =0.017；采用配對t檢驗進行2組間計量資料的比較；采用χ2檢驗進行2組間計數(shù)資料的比較；2組患者麻醉誘導前后眼壓和心率、收縮壓、舒張壓作直線相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及復蘇情況的比較 正常眼壓組和高眼壓組患者的性別組成、年齡、ASA分級比例及體重指數(shù)(body mass index, BMⅠ)差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

2.2 全身麻醉誘導對眼壓和心率、收縮壓、舒張壓的影響 如表2所示，正常眼壓組T1、T2、T3眼壓值較T0明顯降低(P＜ 0.001)，分別下降(7.71 ± 3.07)、(7.23 ± 4.15)、(4.51 ± 5.60)mmHg；高 眼 壓 組T1、T2、T3眼壓值較T0明顯降低(P＜ 0.001)，分別下降(11.00 ± 6.58)、(10.71 ± 7.17)、(8.63 ± 7.21) mmHg。2組患者T2和T1時間點、T3和T2時間點的眼壓值差異均無統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05，表2)。高眼壓組患者的心率在T3時間點相較于T0明顯升高(P＜0.05，表2)，T1、T2相較于T0無明顯差異(P＞0.05，表2)；正常眼壓組患者的心率在各時間點的變化無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表2)。2組患者的收縮壓和舒張壓均在T1、T2時間點明顯下降(P＜0.05，表2)。

表1 2組患者一般情況的比較

表2 2組患者各時間點眼壓及心率、收縮壓、舒張壓的比較

2.3 全身麻醉誘導后2組患者眼壓下降程度的比較 如表3所示，高眼壓組眼壓下降值較正常眼壓組 在T1(P=0.014)、T2(P= 0.012)、T3(P=0.010)時間點眼壓下降值均高。高眼壓組T1時間點眼壓下降百分比與正常眼壓組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)。T2(P=0.076)、T3(P=0.398)時間點，2組患者眼壓下降百分比差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

2.4 眼壓與全身麻醉誘導期心率、收縮壓和舒張壓的相關性 正常眼壓組患者麻醉誘導期間眼壓和心率的相關系數(shù)為0.434 4，與收縮壓的相關系數(shù)為0.939 2，與舒張壓的相關系數(shù)為0.907 0；高眼壓組患者的眼壓和心率、收縮壓、舒張壓的相關系數(shù)分別為-0.684 9、0.882 1、0.850 6。

表3 2組患者在麻醉誘導后各時間點眼壓下降值和百分比的比較

3 討論

眼壓是眼科患者病情監(jiān)測的重要指標之一，其影響因素眾多。而對于行眼科手術的患者來說，全身麻醉對眼壓變化的影響不容忽視。尤其是在全身麻醉的誘導階段，即患者從清醒狀態(tài)轉為可行手術操作的麻醉狀態(tài)這一過程，麻醉用藥種類復雜，且包括喉罩置入或氣管插管等麻醉操作，都可能對眼壓的波動產生影響[3-4,7]。因此，眼科手術患者尤其是青光眼患者，在全身麻醉誘導階段眼壓的變化情況是麻醉醫(yī)師及眼科醫(yī)師需著重了解的信息。

本研究結果表明，全身麻醉誘導后，2組患者在T1、T2、T3的眼壓值均明顯降低。其中正常眼壓組T1時間點眼壓下降42.93%，T2時間點眼壓下降40.44%，T3時間點眼壓下降21.33%；高眼壓組T1時間點眼壓下降32.32%，T2時間點眼壓下降32.09%，T3時間點眼壓下降24.62%。結果說明，無論是正常眼壓還是高眼壓的眼科手術患者，全身麻醉誘導均會導致患者眼壓下降。以往有研究[2,6-7]表明，全身麻醉誘導期間達到的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松狀態(tài)導致患者的眼壓較基礎值明顯下降。本研究中，麻醉誘導期間眼壓的變化與收縮壓、舒張壓呈顯著正相關，說明患者血壓的變化是影響全身麻醉患者眼壓變化的重要因素。蔣建平等[3]在比較不同麻醉誘導對眼壓影響的研究中，也發(fā)現(xiàn)麻醉誘導期間患者眼壓變化與血壓有顯著相關性。在以往的研究[6,8]中發(fā)現(xiàn)，血壓下降后，降低了眼內基礎血流的參數(shù)，睫狀體房水的分泌及眼球的順應性均受到影響，進而導致眼壓下降。

我們在研究中設置了T1、T2、T3 3個時間點，目的是為了分別明確全身麻醉誘導過程中不同藥物及麻醉操作對眼壓的影響。結果表明，2組患者在T1、T2、T3的眼壓值均明顯降低，但T2和T1時間點、T3和T2時間點的眼壓值差異均無統(tǒng)計學意義。這說明鎮(zhèn)靜藥丙泊酚充分降低了眼壓，肌松藥順式阿曲庫銨沒有進一步降低眼壓，而麻醉操作喉罩的置入也沒有導致眼壓進一步升高。在一項丙泊酚復合瑞芬太尼行全身麻醉誘導的研究[9]中發(fā)現(xiàn)，丙泊酚顯著降低了患者的眼壓。而且有關動物實驗的研究[10-11]結果表明，丙泊酚可能通過改善房水循環(huán)即降低房水的生成率并提高房水的流出率，從而達到降低眼壓的結果。本研究中T2和T1的眼壓值無明顯差異，說明肌松藥順式阿曲庫銨沒有進一步降低眼壓。順式阿曲庫銨是臨床上廣泛使用的一種新型中時效非去極化肌松藥[12]。以往關于非去極化肌松藥對眼壓影響的研究并沒有達成一致的結論[13-15]。我們在已發(fā)表的一項關于不同的非去極化肌松藥對眼壓影響的研究中，也闡述了羅庫溴銨和順式阿曲庫銨均未對麻醉誘導期患者的眼壓產生影響[16]。以往有研究[17-18]表明，氣管插管引起眼壓的升高而喉罩的置入未導致眼壓的波動。在我們的研究中，T3和T2的眼壓值無明顯差異，說明麻醉操作喉罩的置入沒有導致眼壓的進一步升高。因此，在給眼科患者實施全身麻醉時，如果沒有禁忌證，應盡可能選擇喉罩而避免氣管插管，從而避免眼壓的波動。

為了探討全身麻醉誘導對不同基礎眼壓患者的眼壓降低情況是否存在差異，我們分別比較了高眼壓組和正常眼壓組患者在T1、T2、T3較T0的眼壓下降數(shù)值及下降百分比的差異。高眼壓組患者在麻醉誘導后各時間點的眼壓下降值均較正常眼壓組患者的下降值高，而2組患者在下降百分比的比較上，T1時間點高眼壓組眼壓下降百分比與正常眼壓組相比差異有統(tǒng)計學意義，T2、T3時間點2組患者眼壓下降百分比差異無統(tǒng)計學意義。既往文獻中關于全身麻醉對不同基礎眼壓的眼壓下降數(shù)值和下降百分比影響情況的報道并不一致。在一項探討全身麻醉對高、中、低眼壓組的青光眼患者基礎眼壓下降程度影響的研究中，結果發(fā)現(xiàn)眼壓相對高的組在麻醉誘導后比眼壓相對低組的眼壓下降絕對值大，但下降的百分比差異無統(tǒng)計學意義[19]。而相關動物實驗結果顯示，在全身麻醉后高眼壓小鼠眼壓降低值和降低百分數(shù)均比正常眼壓小鼠顯著增大[8]。研究對象、分組、全身麻醉用藥以及監(jiān)測時間點的不同可能是導致本研究與以往研究結果不同的原因。

綜上所述，正常眼壓和高眼壓患者在全身麻醉誘導的T1、T2、T3 3個時間點的眼壓均明顯降低，且與收縮壓、舒張壓有明顯相關性；其中高眼壓患者在全身麻醉誘導后眼壓下降值更大。因此，麻醉醫(yī)師及眼科醫(yī)師均應關注全身麻醉對眼科患者眼壓的影響。