沈鴻潔 張嘉楨 陳雪峰 李濤 周曉東

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院眼科 上海 201508；2.上海市金山區(qū)眼防所 上海 201508)

梅毒是由蒼白密螺旋體(梅毒螺旋體)感染所致 的性傳播疾病，可造成心臟、腦、眼等身體重要器官受損[1]。20世紀(jì)初，隨著青霉素的發(fā)明，梅毒的發(fā)病率明顯下降。但近年來梅毒的發(fā)病率呈上升趨勢。由于眼部梅毒缺乏特異性表現(xiàn)，故經(jīng)常出現(xiàn)漏診、誤診，導(dǎo)致視功能嚴(yán)重?fù)p害。我們收集到首診眼科以眼后節(jié)表現(xiàn)為主的梅毒性眼病12例(21眼)，分析其臨床表現(xiàn)、眼底彩照、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)及光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)的影像學(xué)特征，以期為梅毒性眼病的臨床診斷及治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析2014年4月～2019年3月首診復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院眼科并經(jīng)梅毒血清學(xué)檢查確診，以眼后節(jié)表現(xiàn)為主的梅毒性眼病患者共12例(21眼)，其中男性7例(11眼)、女性5例(10眼)。初診年齡 33～69歲，平均(49.58±11.33)歲。出現(xiàn)癥狀到確診時間為4 d～2年。10例患者以視力下降為主訴，2例患者以視物有暗影遮擋為主訴。所有患者均否認(rèn)梅毒史，其中3例承認(rèn)冶游史，2例承認(rèn)其丈夫有性病史。所有患者均否認(rèn)梅毒相關(guān)性全身表現(xiàn)。本文經(jīng)本院倫理委員會通過，符合《赫爾辛基宣言》，并獲患者書面知情同意書。

1.2 方法 所有患者均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡(眼底鏡)及眼底彩色照相、眼部B超、OCT、FFA等檢查。眼底檢查發(fā)現(xiàn)視盤顯著水腫的患者同時給予自動靜態(tài)視野、顱腦CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRⅠ)排除顱內(nèi)占位等病變。OCT檢查采用Cirrus HD-OCT(Zeiss公司，德國)，F(xiàn)FA采用Visucam 500眼底熒光血管造影儀(Zeiss公司，德國)。FFA、OCT檢查均由操作熟練的醫(yī)技人員完成，并由2位眼底醫(yī)師分析影像學(xué)結(jié)果。

實驗室血清學(xué)檢查包括梅毒螺旋體顆粒凝聚試驗(treponema pallidum particle agglutionation test，TPPA)、梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗(rapid plasmin reagin，RPR)及人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HⅠV)抗體檢測。所有患者請皮膚科會診再次確診后按照神經(jīng)梅毒治療原則[2]給予正規(guī)驅(qū)梅治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，用logMAR視力表記錄并分析，括號內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力。治療前后BCVA采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者中單眼發(fā)病3例(25%)，雙眼發(fā)病9例(75%)。治療前BCVA為0.1～1.4(0.04～0.8)，平均視力為0.58±0.45，眼壓均正常。治療前所有患者TPPA(+)，RPR滴度為1:16～1: 256，HⅠV抗體均陰性。4例患者行顱腦CT或MRⅠ檢查，報告未見明顯異常。所有患者治療后隨訪3～6個月，末次隨訪除1眼視力無改善，其余均有不同程度提高。治療后BCVA為0～1.0(0.1～1.0)，平均視力為0.30±0.30，治療前后視力比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。治療結(jié)束后3個月，所有患者RPR均下降至原滴度的1/4以上或轉(zhuǎn)為陰性。

2.2 眼部體征 結(jié)膜輕度充血，前房輕度閃輝4眼；玻璃體灰白色混濁6眼；眼底視盤顯著充血水腫5眼，伴線狀出血；黃斑區(qū)灰黃色鱗狀病灶2眼，同時有點狀出血；后極及中周部散在大小不一多灶性灰黃色病灶4眼；黃斑囊樣水腫1眼；中周部視網(wǎng)膜灰白色壞死灶2眼；視網(wǎng)膜色澤污濁，色素上皮萎縮性改變、血管偏細(xì)等6眼；眼底未見明顯異常2眼。

2.3 影像學(xué)檢查 眼部B超：玻璃體少量混濁15眼，中至大量混濁6眼，同時伴后極眼球壁增厚2眼。視野：4例患者行中心視野檢查，表現(xiàn)為中心、旁中心暗點，弓形或水平視野缺損。

OCT：黃斑區(qū)線性掃描顯示16眼(76.2%)外界膜和橢圓體帶斷裂或缺失，視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE)層不規(guī)則或顆粒狀高反射，其中4眼合并神經(jīng)上皮層漿液性脫離；1眼(4.8%)黃斑區(qū)囊樣水腫；4眼(19.0%)黃斑中心凹結(jié)構(gòu)未見明顯異常。視乳頭OCT顯示12眼(57.1%)視乳頭周圍神經(jīng)纖維層不同程度水腫、增厚。

FFA：所有患者造影晚期視盤不同程度熒光著染，其中5眼(23.8%)視盤強(qiáng)熒光滲漏，邊界模糊；19眼(90.5%)視網(wǎng)膜血管尤其是靜脈節(jié)段性熒光滲漏及晚期管壁著染；2眼(9.5%)后極部早期斑片狀弱熒光，隨后出現(xiàn)熒光滲漏及著染。其余表現(xiàn)有脈絡(luò)膜斑駁狀高熒光、黃斑區(qū)熒光積存等。

2.4 臨床診斷 由眼部體征結(jié)合FFA、OCT、視野等檢查，臨床診斷為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎8例(13眼)，占61.9%；全葡萄膜炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜血管炎各1例(2眼)，分別占9.5%。其中間接眼底鏡及眼底彩照檢查眼底未見明顯異常的1例(2眼)，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜分支血管有熒光滲漏，故臨床診斷歸入視網(wǎng)膜血管炎。

2.5 治療 5例患者在確診前曾使用糖皮質(zhì)激素治療，其中2例使用甲潑尼龍500 mg靜脈滴注，2例使用地塞米松10 mg靜脈滴注，1例使用潑尼松40 mg口服。經(jīng)治療，有2例癥狀一度好轉(zhuǎn)后又加重，其余的癥狀無好轉(zhuǎn)，或自覺視力下降加重。12例患者明確診斷后根據(jù)皮膚科會診意見，對青霉素不過敏者給予青霉素注射液480萬U靜脈滴注，每6 h 1次，連續(xù)14 d，或芐星青霉素240萬U肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3次；對青霉素過敏者給予頭孢曲松2 g靜脈滴注，連用14 d。正規(guī)驅(qū)梅治療后所有患者眼部炎癥消退。

2.6 典型病例 患者男性，69歲。因視力下降右眼3 d,左眼2周入院，不伴眼紅、眼痛等不適，有不潔性生活史。入院檢查BCVA：右眼1.4(0.04)，左眼1.4(0.04)；非接觸眼壓：右眼14 mmHg(1 mmHg=

0.133 kPa)，左眼14 mmHg；雙眼前節(jié)(-)，玻璃體灰白細(xì)胞(+)，眼底視網(wǎng)膜色澤灰暗，視盤輕度充血，動脈細(xì)，右眼黃斑區(qū)直徑約2.5 PD大小的視網(wǎng)膜下灰黃色類圓形病灶(圖1A1)，左眼底未見明顯滲出灶(圖1B1)。入院后查梅毒甲苯胺紅不加熱血清 試 驗(tolulized red unheated serum test，TRUST)1: 256(+)，TPPA 54.24 S/CO (+)，結(jié)核菌素試驗、乙肝、丙肝陰性。OCT：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜外界膜、橢圓體帶等結(jié)構(gòu)缺失，RPE層顆粒狀高反射(圖1A4)，左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)斷續(xù)及缺失(圖1B3)。FFA示右眼后極部早期斑片狀弱熒光，隨后出現(xiàn)熒光滲漏，晚期熒光染色(圖1A2)，雙眼視盤強(qiáng)熒光，局部血管滲漏(圖1A2和B2)，中周部脈絡(luò)膜斑駁狀強(qiáng)熒光及色素上皮萎縮性改變(圖1A3)，提示雙眼脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。結(jié)合梅毒相關(guān)指標(biāo)陽性，臨床診斷為雙眼梅毒性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。經(jīng)皮膚科會診再次確診，因青霉素過敏，予頭孢曲松2 g靜脈滴注2周及潑尼松10 mg 3次/d口服等治療。2周后復(fù)查，BCVA：右眼1.0(0.1)，左眼0.6(0.25)；雙眼前節(jié)(-)；右眼黃斑區(qū)病灶明顯吸收(圖1A5和A6)。

圖1 典型病例 A1.眼底彩照，右眼底視網(wǎng)膜色澤灰暗，視盤輕度充血，動脈細(xì)，黃斑區(qū)直徑約2.5PD大小的視網(wǎng)膜下灰黃色類圓形病灶；A2.FFA晚期視盤強(qiáng)熒光染色，后極部強(qiáng)熒光染色，靜脈分支熒光著染；A3. FFA靜脈期示鼻側(cè)中周部RPE萎縮性改變；A4.黃斑OCT示外界膜、橢圓體帶等結(jié)構(gòu)缺失，RPE層顆粒狀高反射；A5.治療2周后復(fù)查眼底彩照，黃斑區(qū)灰黃色病灶明顯吸收；A6.治療2周后復(fù)查FFA，黃斑區(qū)少許強(qiáng)熒光染色；B1. A1患者治療前左眼底彩照，視網(wǎng)膜色澤灰暗，動脈細(xì)，未見其他異常；B2.A1患者治療前左眼FFA靜脈期示視盤強(qiáng)熒光，上方動、靜脈分支節(jié)段性熒光滲漏及管壁著染；B3. A1患者治療前左眼黃斑OCT示視網(wǎng)膜外界膜、橢圓體帶等結(jié)構(gòu)斷續(xù)及缺失。

3 討論

梅毒一般分為先天性和獲得性兩大類。先天性梅毒是胎兒在胚胎期或產(chǎn)程中由母體感染，目前已罕見。獲得性梅毒是通過性接觸或其他密切接觸感染，主要依靠實驗室血清學(xué)檢查診斷。獲得性梅毒分為4期：1期、2期、潛伏期及3期梅毒。眼部表現(xiàn)可出現(xiàn)于疾病的任何時期，但多見于2期或3期梅毒[1]。梅毒螺旋體表面的黏多糖酶可能與其致病性有關(guān)，作為構(gòu)成宿主組織和血管支架主要成分的黏多糖，在被螺旋體分解后，組織受到損傷破壞，從而引起血管塌陷、炎癥等特征性病變[3]。此外，病原體與宿主免疫應(yīng)答的相互作用在梅毒發(fā)病機(jī)制中也起著重要作用[3]。

梅毒被稱為偉大的“模仿者”，眼部表現(xiàn)多種多樣。葡萄膜炎是梅毒在眼部的最常見表現(xiàn)，可以是梅毒在全身的唯一表現(xiàn)或首發(fā)表現(xiàn)［4］。常青等［5］報道一組24例眼部梅毒患者，都是以眼后節(jié)表現(xiàn)為主，其中脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎占70.8%，視網(wǎng)膜血管炎和視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎各占8.3%，視神經(jīng)炎占12.5%。我們共收集到首診眼科、以眼后節(jié)表現(xiàn)為主的12例(21眼)梅毒性眼病患者，其中脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎所占比例最高，為61.9%，與常青等［5］報道類似。雙眼發(fā)病居多，占75%，發(fā)病年齡以中年為主，眼前節(jié)反應(yīng)輕微，僅4眼前房輕度閃輝，但因眼后節(jié)受累，視功能損害嚴(yán)重。

FFA檢查在梅毒性葡萄膜炎的診斷中至關(guān)重要。Yang等[6]報道的19例梅毒性葡萄膜炎中17例(31眼)行FFA檢查顯示，71.4%的患眼視網(wǎng)膜血管熒光滲漏；45.7%的患眼視盤熒光滲漏或著染；42.8%的患眼可見后極部彌漫性斑片狀弱熒光。我們收集的病例在造影晚期視盤均有不同程度熒光著染或滲漏；90.5%的患眼視網(wǎng)膜血管尤其是靜脈節(jié)段性熒光滲漏及晚期管壁著染，其余表現(xiàn)有脈絡(luò)膜斑駁狀強(qiáng)熒光、黃斑區(qū)熒光積存等。間接檢眼鏡及眼底彩照檢查顯示眼底未見明顯異常的1例(2眼)，F(xiàn)FA亦顯示視網(wǎng)膜分支血管有熒光滲漏。因此，F(xiàn)FA可顯示普通檢眼鏡下未必能發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜血管炎改變及RPE受損情況，對評估病變受累范圍、嚴(yán)重程度有參考價值。

Gass等[7]等曾報道急性梅毒性后部鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎(acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis, ASPPC)，主要表現(xiàn)為黃斑區(qū)視乳頭旁1個或多個鱗狀灰黃色病灶，同時伴有玻璃體炎，F(xiàn)FA示后極部視網(wǎng)膜早期斑片狀弱熒光，晚期熒光染色，伴有視網(wǎng)膜靜脈熒光著染，并認(rèn)為這種改變可作為梅毒在眼部的特征性改變。圖1患者右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下灰黃色類圓形病灶及FFA所見，與Gass報道的病例特征一致，ASPPC診斷明確。梅毒還可致壞死性視網(wǎng)膜炎，病變多出現(xiàn)于中周或周邊部視網(wǎng)膜，呈白色斑塊狀，可發(fā)生融合，伴有視網(wǎng)膜血管炎和血管閉塞，與水痘-帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒所致的視網(wǎng)膜壞死相似，但在使用青霉素等抗生素后病變很快消退[8-9]。本組病例中有2眼視網(wǎng)膜中周部出現(xiàn)灰白色壞死灶，考慮與梅毒感染導(dǎo)致血管阻塞、視網(wǎng)膜壞死有關(guān)，驅(qū)梅治療后炎癥消退。梅毒性視網(wǎng)膜炎還可表現(xiàn)為多個圓點狀、奶黃色視網(wǎng)膜表淺沉積物，病變大小為100～500 μm，抗感染治療后消退[10]。我們收集的病例數(shù)有限，未觀察到此現(xiàn)象。

OCT在梅毒性脈絡(luò)膜視網(wǎng)炎有一定的特征，國外學(xué)者[11-12]研究發(fā)現(xiàn)，急性期患眼外界膜、外層橢圓體帶斷裂或缺失，RPE層不規(guī)則或顆粒狀高反射，部分患者合并黃斑區(qū)神經(jīng)上皮下積液。Moll-Udina等[13]通過OCT血管成像(OCTA)推測上述改變可能與炎癥損害、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管梗死或者閉塞有關(guān)。我們在本組觀察對象中也發(fā)現(xiàn)，76.2%的患眼OCT顯示黃斑區(qū)外界膜、橢圓體帶斷續(xù)或缺失，RPE層不規(guī)則或顆粒狀高反射。其中2只患眼眼底彩照未見明顯異常，OCT也出現(xiàn)視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)損害。因此，F(xiàn)FA和OCT為梅毒性后葡萄膜炎提供了有價值的診斷依據(jù)。但OCT顯示視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)缺失可見于多種疾病，如急性區(qū)域性隱匿性外層視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜光損傷、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)前后、視網(wǎng)膜色素變性等，故需結(jié)合病史、眼底、FFA及實驗室檢查等綜合分析。其中4只患眼合并黃斑區(qū)神經(jīng)上皮漿液性脫離，需注意與中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變鑒別。值得注意的是，在觀察對象中有一患眼OCT顯示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮下積液，未予驅(qū)梅治療，2 d后復(fù)查神經(jīng)上皮下積液已吸收。這一現(xiàn)象不少學(xué)者[11，14]有報道，可能為發(fā)病早期的一過性表現(xiàn)，短期內(nèi)自行吸收。該患者因此誤以為病情好轉(zhuǎn)，2年后復(fù)診才確診為梅毒性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。

根據(jù)2006年國際疾病防治和控制中心的性疾病治療規(guī)范[2]，梅毒若有眼部受累，治療方案應(yīng)按神經(jīng)梅毒治療。我們觀察的12例患者因有顧慮，都未行腰穿。經(jīng)皮膚科會診后予青霉素或頭孢曲松等治療，治療后除1眼因病程長，黃斑出現(xiàn)囊樣水腫，視力無改善，其余視力均有不同程度提高。影響視力預(yù)后的主要因素是病程長短以及抗生素治療前的視力。此外，視網(wǎng)膜血管炎、合并前葡萄膜炎、神經(jīng)梅毒等因素也可能與不良預(yù)后有關(guān)[15]。我們因觀察病例數(shù)少，未予分組具體分析。

值得注意的是驅(qū)梅過程中的吉-海反應(yīng)，常發(fā)生在治療開始后24 h內(nèi)，表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉疼痛、頭痛、抑郁，可伴梅毒眼部表現(xiàn)加重。這是由于殺滅梅毒螺旋體時釋放的脂蛋白、細(xì)胞因子以及免疫復(fù)合物造成的機(jī)體超敏反應(yīng)[6,16]。因此本組患者驅(qū)梅過程中，遵皮膚科意見部分病情嚴(yán)重的患者短期內(nèi)加用小劑量潑尼松口服，未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

總之，梅毒性眼病表現(xiàn)多樣化，在眼后節(jié)主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，F(xiàn)FA及OCT有一定的影像學(xué)特征。作為眼科醫(yī)師，應(yīng)多了解梅毒在眼部的特征，在臨床工作中提高警惕。碰到難以解釋的眼部炎癥，需考慮到梅毒的可能性，進(jìn)行必要的血清學(xué)及影像學(xué)檢查。早期診斷、及時治療，可以獲得較好的預(yù)后。