韓宜男 鄭曉紅 羅翠麗 蔡志剛 陶文華 唐永旭 余代云 鄭克

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；2.國家衛(wèi)生健康委員會近視眼重點實驗室 上海 200031；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院近視眼重點實驗室 上海 200031；4.云南省臨滄市第二人民醫(yī)院眼耳鼻喉科 臨滄 677000)

在我國，近視發(fā)病率居高不下。有研究[1-3]顯示，與發(fā)達地區(qū)相比，經(jīng)濟水平較低地區(qū)的兒童近視發(fā)生率低。云南地處我國西南地區(qū)，多種民族聚集，部分地區(qū)經(jīng)濟欠發(fā)達，缺乏醫(yī)學(xué)驗光檢查，屈光不正在兒童青少年視力低下中占有相當比例[2]。目前大部分近視相關(guān)研究中觀察對象多為漢族，較少關(guān)注民族差異。小瞳驗光容易高估近視發(fā)生率，有研究[4]表示，在近視相關(guān)流行病學(xué)研究中推薦使用擴瞳驗光結(jié)果。國外有研究[5]指出，8歲時的擴瞳電腦驗光結(jié)果對預(yù)測兒童近視發(fā)生具有重要價值，若擴瞳后結(jié)果低于+0.75 D，則提示未來發(fā)展為近視可能性較高。本研究擬在校園內(nèi)進行托吡卡胺擴瞳驗光檢查，以了解不同民族小學(xué)生屈光不正分布情況，并分析托吡卡胺藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況和民族間的差異。

1 資料與方法

1.1 資料 對云南省臨滄市鳳翔小學(xué)二年級各班學(xué)生根據(jù)學(xué)號按照隨機數(shù)表隨機選取102人(102眼，均選用右眼數(shù)據(jù)納入分析)，其中漢族58人、少數(shù)民族44人。所有受試者均征得監(jiān)護人同意后完成檢查。

1.2 方法 對研究對象進行小瞳和擴瞳電腦驗光(AR-600A型自動電腦驗光儀，NⅠDEK, 日本)，擴瞳藥選用托吡卡胺滴眼液，右眼每隔5 min滴1次，共3次，最后1次滴眼30 min后確認瞳孔擴大、對光反射消失再次進行電腦驗光，并記錄結(jié)果。所記錄結(jié)果均采用3次電腦驗光的平均值，并換算成等效球鏡度(球鏡度+1/2柱鏡度)。通過問卷調(diào)查漢族和少數(shù)民族學(xué)生擴瞳后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

參考國際近視研究學(xué)會對近視的定義：調(diào)節(jié)放松時等效球鏡度≤-0.50 D[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件(SPSS,ⅠL,美國)進行統(tǒng)計分析。使用配對t檢驗比較擴瞳前后球鏡度、柱鏡度、軸位和等效球鏡度的變化，采用獨立樣本t檢驗比較民族對擴瞳前后球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)和軸位的影響。男女比例、近視發(fā)生率和擴瞳后不良反應(yīng)發(fā)生率采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 屈光檢查結(jié)果 共有102名學(xué)生(102眼)完成了擴瞳前后電腦驗光檢查，年齡均為8歲，其中漢族58名(男26名、女32名)，少數(shù)民族44名(男21名、女23名)，漢族和少數(shù)民族組間男、女分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.706，P=0.439)。擴瞳前近視共43名(42.16%)，其中漢族28名(65.12%)，少數(shù)民族15名(34.88%)，漢族兒童近視率顯著高于少數(shù)民族兒童 (χ2=3.930，P=0.047)；擴瞳后近視兒童共21名(20.59%)，其中漢族16名(76.19%)，少數(shù)民族5名(23.81%)，漢族兒童近視率顯著高于少數(shù)民族兒童(χ2=5.762，P=0.016)。

擴瞳前漢族和少數(shù)民族學(xué)生等效球鏡度分別為(-0.53±1.01)D和(-0.39±1.13)D，柱鏡度分別為(-0.60±0.93)D和(-0.35±0.30)D，軸位分別為84.40±79.81和73.75±77.49，擴瞳前漢族和少數(shù)民族學(xué)生之間等效球鏡度、柱鏡度和軸位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。擴瞳后漢族和少數(shù)民族學(xué)生等效球鏡度分別為(+0.43±0.72)D和(+0.17±1.25)D，柱鏡度分別為(-0.53±0.55)D和(-0.37±0.55)D，軸位分別為90.14±79.19和77.73±80.26，擴瞳后漢族和少數(shù)民族學(xué)生之間等效球鏡度、柱鏡度和軸位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

漢族和少數(shù)民族學(xué)生擴瞳前后球鏡度和等效球鏡度均顯著變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。漢族學(xué)生擴瞳前球鏡度為(-0.23±1.04) D，擴瞳后為(+0.70±0.73)D (t=-5.429,P＜0.01)；擴瞳前等效球鏡度為(-0.53±1.01)D，擴瞳后為(+0.43±0.72)D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.750,P＜0.01)。少數(shù)民族學(xué)生擴瞳前球鏡度為(-0.22±1.12)D，擴瞳后為(+0.36±1.21)D(t=-2.431,P=0.019)；擴瞳前等效球鏡度為(-0.39±1.13)D，擴瞳后為(+0.17±1.25)D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.332,P=0.024)。漢族和少數(shù)民族學(xué)生柱鏡度和軸位在擴瞳前后差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 本研究中使用托吡卡胺滴眼液擴瞳后的不良反應(yīng)發(fā)生率：眼痛0.98% ( 漢族1.70%，少數(shù)民族0%)、畏光48.04% (漢族44.80%，少數(shù)民族52.3%)、視遠模糊3.92% (漢族6.90%，少數(shù)民族0)、視近模糊59.80% (漢族55.20%，少數(shù)民族65.90%)、頭暈3.92% (漢族5.20%，少數(shù)民族2.30%)等。擴瞳后第2天不良反應(yīng)均消失。漢族和少數(shù)民族學(xué)生使用托吡卡胺滴眼液后的不良反應(yīng)發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 云南省臨滄市漢族和少數(shù)民族學(xué)生擴瞳前后屈光度的變化

3 討論

近年來，近視的發(fā)病率呈現(xiàn)增長快和低齡化趨勢，在東亞地區(qū)，近視患病率居高不下[3,7]。因為近視標準和研究對象年齡不盡相同，國內(nèi)兒童近視發(fā)生率范圍為3.9%～73.1%[1-3,8]。云南地處我國西南地區(qū)，晝長夜短，海拔2 000多米，陽光充足，少數(shù)民族聚居。有研究[9]顯示8～9歲的屈光不正度數(shù)對于近視發(fā)生具有較高的預(yù)測性。電腦驗光儀根據(jù)眼球聚焦原理可以客觀檢測人眼的屈光狀態(tài)，操作簡便，重復(fù)性好。兒童由于調(diào)節(jié)力較強，小瞳下電腦驗光有較大差異，睫狀肌麻痹后驗光被認為是較準確的檢測方法[10]。本研究選取對象均為8歲當?shù)卦谛和袛U瞳后電腦驗光檢查，獲得準確的屈光不正度數(shù)。楊琳娟等[11]報道復(fù)方托吡卡胺和阿托品在8歲以上兒童擴瞳驗光中效果相當。托吡卡胺具有擴瞳作用起效快、維持時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點，非常適合兒童屈光不正篩查。本次觀察中擴瞳后等效球鏡度≤-0.50 D占20.59%，其中漢族學(xué)生占76.19%，少數(shù)民族學(xué)生占23.81%，漢族學(xué)生近視率顯著高于少數(shù)民族學(xué)生。使用托吡卡胺滴眼液擴瞳后漢族與少數(shù)民族學(xué)生球鏡度和等效球鏡度顯著低于擴瞳前，柱鏡度和軸位在擴瞳前后結(jié)果穩(wěn)定，與以往研究結(jié)果一致[11-13]。分析其原因是兒童散光多源于角膜，擴瞳作用對其影響較小。

同時本次觀察發(fā)現(xiàn)，漢族學(xué)生近視率顯著高于少數(shù)民族學(xué)生，與既往研究[2]結(jié)果一致。2013年SAVES[14]和2015年CLEERE[9]研究分別通過6年和4年隨訪數(shù)據(jù)指出擴瞳后等效球鏡度是預(yù)測近視的可靠指標，擴瞳后等效球鏡度低于+0.50～+0.75 D的屈光度是近視發(fā)生的危險因素。本研究數(shù)據(jù)為睫狀肌麻痹后電腦驗光結(jié)果，更加準確，有助于判斷真實的屈光度數(shù)。本研究中漢族和少數(shù)民族小學(xué)生擴瞳后球鏡度數(shù)均低于+0.50～+0.75 D，提示漢族和少數(shù)民族兒童未來近視發(fā)生的風(fēng)險較高。與既往研究[2,15]認為少數(shù)民族學(xué)生近視發(fā)病率低，具有更多的遠視儲備量不同，本研究中漢族和少數(shù)民族8歲兒童擴瞳后等效球鏡結(jié)果均低于+0.50 D，沒有民族差異，提示漢族和少數(shù)民族兒童均遠視儲備不足，未來發(fā)生近視可能性較高，提示邊遠地區(qū)兒童的屈光不正現(xiàn)狀、健康水平(身高、體重等)、用眼習(xí)慣、飲食習(xí)慣、戶外活動時間等是否發(fā)生變化值得關(guān)注。

近視是人眼視覺功能受到損害的主要原因，與高度近視相關(guān)的眼部并發(fā)癥會對患者及社會經(jīng)濟造成巨大負擔，所以，兒童時期的及時診斷和防控干預(yù)十分重要。本研究提示，對于漢族和少數(shù)民族兒童均應(yīng)及時進行近視相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查，做出正確診斷和近視防控措施，避免隨著年齡增長而發(fā)生高度近視。既往有研究[16]報道，云南地區(qū)成年彝族人群較成年漢族人群近視發(fā)生率高。本研究觀察對象為兒童，成年后近視率和高度近視率是否有民族差異待進一步研究。

托吡卡胺滴眼液為抗膽堿類藥物，主要作用是擴瞳和調(diào)節(jié)麻痹，起效快，維持時間短，副作用較少。托吡卡胺滴眼液擴瞳后6～8 h內(nèi)患者有眼部畏光、視近模糊癥狀。以往研究[17]報道，托吡卡胺的不良反應(yīng)主要有誘發(fā)急性閉角型青光眼、全身及眼部變態(tài)反應(yīng)、誘發(fā)心臟病發(fā)作、惡心、嘔吐等。本次研究中使用托吡卡胺滴眼液擴瞳后出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)：眼痛(0.98%)、畏光(48.04%)、視遠模糊(3.92%)、視近模糊(59.80%)、頭暈(3.92%)，漢族和少數(shù)民族兒童擴瞳后不良反應(yīng)間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。本次研究擴瞳完成眼部檢查后學(xué)生均返回教室，學(xué)校教師拉上窗簾、暫停近距離作業(yè)等措施可能有助于降低眼部不良反應(yīng)的發(fā)生。發(fā)生不良反應(yīng)多為下午進行擴瞳檢查的學(xué)生，且存在擴瞳后繼續(xù)用眼的情況，建議在校園屈光不正篩查過程中做好教師和學(xué)生注意事項的溝通工作，減少擴瞳后用眼情況，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)云南邊遠地區(qū)二年級小學(xué)生近視發(fā)生率具有民族差異，漢族和少數(shù)民族兒童的遠視儲備量均較低。對兒童進行托吡卡胺滴眼液擴瞳驗光，有助于得到更加精準的屈光度。通過擴瞳后的等效球鏡度，有助于預(yù)測近視發(fā)生的風(fēng)險，可適用于校園篩查，建立完善兒童屈光檔案；隨訪觀察，及時發(fā)現(xiàn)屈光不正的兒童并轉(zhuǎn)診專科醫(yī)院進行治療。對于擴瞳后遠視儲備低于正常值的兒童進行重點監(jiān)測。托吡卡胺滴眼液的不良反應(yīng)不受民族差異影響，建議提前做好家長、老師、學(xué)生的溝通解釋工作。