胡浩磊 李誼 張鵬臻

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院研究生院 新鄉(xiāng) 453003；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科 鄭州 450042)

咽 喉 反 流(laryngopharyngeal reflux，LPR)指胃酸、胃蛋白酶等胃內容物反流到食管上括約肌以上的咽喉部，引起咽喉炎癥及黏膜損傷。由此引起的一系列癥狀和體征(如咽喉炎、鼻咽炎等)即為咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)[1]。由于咽喉部位及咽鼓管黏膜沒有食管上皮黏膜屏障抵御胃酸、胃蛋白酶等的侵蝕，因此咽喉及咽鼓管黏膜更易受到胃酸或胃蛋白酶的損害，進而導致炎癥發(fā)生[2]。咽鼓管(eustachian tube，ET)是溝通鼓室和鼻咽腔的管道,其主要生理功能是調節(jié)鼓室內外壓力，引流鼓室分泌物。成人中導致咽鼓管功能障礙(eustachian tube dysfunction, ETD)的原因比較多，如感染、LPR、過敏反應、阻塞性病變等。當出現(xiàn)ETD時鼓室內外壓力平衡失調，鼓室分泌物引流不暢，從而導致中耳炎的發(fā)生。本研究先通過反流癥狀指數(shù)(reflux symptom index, RSⅠ)量表[3]和反流體征(reflux finding score, RFS) 量表對有LPR相關癥狀者進行問卷調查評估，然后對隨機選出的2組人員均進行咽鼓管測壓(tubomanometry, TMM)、7項咽鼓管功能障礙癥狀評分量表(the seven-item eustachian tube dysfunction questionnaire，ETDQ-7)調查，評估LPR對咽鼓管功能的影響，具體情況現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察組：選取2018年9月～ 2019年11月在第988醫(yī)院耳鼻咽喉科門診就診的經(jīng)過RSⅠ及RFS量表評估后RSⅠ＞13分和(或)RFS＞7分的LPR患者[1，4]，共56例，其中男性28例、女性28例；年齡18～56歲，平均40.09歲。其中伴有明顯耳悶脹感、聽力下降等ETD癥狀者9例(單耳6例、雙耳3例)。對照組：門診參加健康體檢的健康成人共55例，其中男性22例、女性23例；年齡18～54歲，平均41.27歲。所有觀察對象的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

納入標準：年齡＞18歲；RSⅠ＞13分和(或)RFS＞7分，且病程＞3個月。排除標準：LPR癥狀出現(xiàn)前已患有咽喉炎、鼻咽部腫物、中耳炎、鼓膜穿孔、鼻炎及鼻竇炎、咽鼓管功能異常者，就診前2周內有上呼吸道感染者。

1.2 方法

1.2.1 TMM 對觀察組患者的雙耳均進行TMM，評估ET功能。患者在吞咽水時鼻咽部分別給予不同壓力(30、40、50 mbar)，然后記錄在不同的壓力下鼻咽部壓力和外耳道內壓力隨時間變化的曲線。如果ET開放，氣體進入中耳腔，鼓膜會產(chǎn)生位移并引起外耳道內的壓力改變。通過對外耳道內壓力隨時間變化的曲線進行分析，可以判斷ET開放功能是否正常。其中C1點代表鼻咽部壓力開始增加，C2點代表鼻咽部壓力上升到最大值，P1點代表外耳道內壓力開始增加，P2點代表外耳道內壓力上升到最大值。計算R值，即咽鼓管開放指數(shù)，R=(P1-C1)/(C2-C1)。R≤1 代表咽鼓管正常開放；R＞1 代表咽鼓管延遲開放，未檢測到R值為咽鼓管阻塞，咽鼓管延遲開放和阻塞都代表咽鼓管功能異常。

1.2.2 ETDQ-7 ETDQ-7包括耳受壓感、耳悶脹感、鼻炎或感冒時耳相關癥狀、耳痛、耳響鈴聲、耳水泡聲、聽聲朦朧感。共7個評分癥狀，每個癥狀用1～7分來度量其嚴重程度，“1”表示無不適，“7”表示極其嚴重。將評分＞14.5分者定為陽性，即ETD。中文版采用自填或詢問(避免誘導及暗示)相結合的方法進行資料采集(表1)。

表1 ETDQ-7

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，2組間比較通過t檢驗完成，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成ETDQ-7評分和TMM，未出現(xiàn)明顯不適。

2.1 TMM結果 在30、40、50 mbar 壓力條件下咽鼓管異常開放比例，對照組分別為10.90%、5.45%、0，觀察組分別為 28.57%、16.07%、7.14%，不同壓力下各測試組咽鼓管開放情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 ETDQ-7得分情況 本次ETDQ-7中文版量表問卷調查，觀察組共發(fā)放56份，回收有效問卷56份。對照組發(fā)放55份，回收有效問卷55份。ETDQ-7分值：對照組(10.84±3.50)分，觀察組(15.73±6.53)分，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=4.90，P＜0.05)。

表2 不同壓力下ET異常開放情況[n(%)]

3 討論

咽喉部黏膜組織結構與食管黏膜組織結構不同，造成咽喉黏膜和胃黏膜上皮在防御機制上的明顯差異。食管黏膜每天能耐受至少50次的酸反流；而咽喉黏膜只要有每周3次的酸暴露其上皮就會受損[5]。當反流物刺激食管遠端時可引起支氣管痙攣和分泌物增多，導致患者反復咳嗽、頻繁清嗓進而加重咽喉部黏膜損傷。胃蛋白酶是LPR的主要黏膜刺激物之一，可以引起喉部、鼻咽、鼻腔的炎癥改變[6]。LPR患者常反復出現(xiàn)咽喉不適感、聲音嘶啞等癥狀，甚至出現(xiàn)耳悶、聽力下降癥狀，因此耳鼻喉科醫(yī)師需要對此病做出明確診斷，進行針對性治療。而臨床上診斷LPR的方法比較多，比如RFS和RSⅠ量表法、胃蛋白酶測定法、24 h pH值監(jiān)測等。有研究[7]提出，使用RFS和RSⅠ量表法可以很好地記錄患者不適癥狀的變化以及對療效進行評價。同樣，華杜鵑等[4]通過研究也提出采用RFS和RSⅠ量表法診斷LPR與24 h雙探針pH值監(jiān)測法診斷LPR有較高的一致性。因此采用RFS和RSⅠ量表診斷有較好的可信價值。咽部pH值監(jiān)測儀能準確反映咽部pH值為4～6的實時變化情況，但此儀器檢測價格昂貴，具有創(chuàng)傷性。RFS、RSⅠ量表為LPR的診斷提供了快速有效、可靠、無創(chuàng)的方法，但是量表可能會受患者和醫(yī)師主觀的影響，難免會存在偏倚情況。鑒于RFS、RSⅠ量表為國內外廣泛認可的篩查量表，若 RSⅠ＞ 13分和(或)RFS＞7分，可診斷為疑似LPR[8]。因此，我們綜合考慮后選用這2個量表作為LPRD篩查診斷標準。

有大量研究發(fā)現(xiàn)LPR導致ETD是引起分泌性中耳炎的可能機制。趙博等[8]提出LPR導致的ETD是引起分泌性中耳炎的4種可能機制之一。Song等[9]研究指出胃酸、胃蛋白酶等反流物進入咽鼓管導致咽鼓管纖毛清除功能受損，引起咽鼓管功能出現(xiàn)異常，進而出現(xiàn)鼓室內壓力平衡障礙；咽喉反流物甚至會進入中耳造成中耳內的pH值降低。有大鼠實驗證實，當大鼠的咽鼓管黏膜纖毛暴露在胃酸時，這些纖毛的功能會受到損傷[10]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)慢性中耳炎患者同時證實有病理的LPR，說明LPR可能在慢性中耳炎的發(fā)病過程中起著重要作用。湯智平等[12]研究表明LPR可能通過影響咽鼓管功能，從而加快分泌性中耳炎的病程進展。有研究[13-14]報道，胃內容物反流可以在咽喉部和鼻腔引起炎性損害，還會經(jīng)咽鼓管到達中耳腔，引起咽鼓管及中耳腔黏膜纖毛損傷。

隨著對咽鼓管的深入研究，在咽鼓管功能評價研究方面越來越重視主觀和客觀結合的綜合評價[15]，主觀與客觀相結合才是全面、可靠的評價。客觀評價方面：TMM是目前一種新的評價咽鼓管功能的方法，具有結果客觀、操作方便、檢測時間短、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點，可以用來分析腭帆張肌的功能是否正常，及時發(fā)現(xiàn)ETD[16]。主觀評價方面：ETDQ-7具有較高的可靠性。這種測評方法是通過測評打分的形式，患者根據(jù)自己主觀感受對不適癥狀的嚴重程度進行評分，以此來彌補評價體系中主觀感受的缺失，為主觀評價提供了新的有效分析方法。有文獻[17-18]報道ETDQ-7具有良好的可靠性及診斷價值。ETDQ-7是由McCoul等[19]通過調查方法學的原理研發(fā)得出，而且是目前唯一的經(jīng)過臨床試驗和初始效度驗證的有效評分系統(tǒng)。國內陳彬等[20]通過ETDQ-7的應用分析得出ETDQ-7中文版具有較高的信度，而且還有較高診斷價值，所以可以用來很好地評估ETD，可信度較高。曹亞茹等[21]也通過研究表明ETDQ-7是一種可重復且有效評估ETD的方法。經(jīng)過綜合分析，雖然ETDQ-7中文版具有較高的可信度，是主觀感受的重要評估依據(jù)，但主觀感受難免存在偏倚，可作為評價咽鼓管功能的一種較好的輔助工具。因此本研究采用TMM結合ETDQ-7評分，通過客觀檢查與主觀測評相結合全面、準確地評估LPR患者的咽鼓管功能。

本研究結果表明，成人LPR與ETD有一定的正相關性；LPR可引起ETD；無LPR者，其咽鼓管功能發(fā)生障礙者明顯減少；LPR可能是引起部分ETD的重要病因之一。但是，LPR并不是引起ETD的唯一因素，還有免疫、感染因素等。本研究不足之處在于，LPR和咽鼓管功能均采用的是主觀量表為研究依據(jù)，存在一定偏畸。研究樣本未將兒童患者列入，且對患者遠期病情未進行跟蹤隨訪，未來還需要進一步的深入研究。