堵慈峰

有數(shù)據(jù)顯示顱腦損傷患者昏迷發(fā)生率為0.52%～7.33%[1]。顱腦損傷昏迷對(duì)患者預(yù)后有較大影響，采取有效措施盡早喚醒昏迷患者是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)護(hù)理工作重點(diǎn)。高壓氧在改善腦細(xì)胞缺氧，恢復(fù)腦細(xì)胞功能，促進(jìn)軸索再生及控制腦水腫等方面有一定效果，是顱腦損傷昏迷常用的干預(yù)手段[2]。近年來(lái)，感覺(jué)刺激在昏迷患者促醒中的作用受到肯定，如何進(jìn)一步改進(jìn)感覺(jué)刺激方法并同其他干預(yù)手段相結(jié)合，是臨床研究熱點(diǎn)。本研究通過(guò)對(duì)比，探討了家屬參與下的多重感覺(jué)刺激配合高壓氧在顱腦損傷昏迷患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月至2020年10月入住ICU的顱腦損傷昏迷患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷至入院時(shí)間<12h；②經(jīng)CT、MRI檢查明確；③年齡60～85歲；④格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分3～8分；⑤患者家屬簽署知情同意書(shū)；⑥生命體征基本穩(wěn)定；⑦可接受家屬探視。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦血管疾病史；②精神疾病患者；③有感覺(jué)障礙疾病史；④肝、肺、心、腎嚴(yán)重功能不全；⑤合并感染性疾??；⑥其他原因?qū)е禄杳浴?0例患者經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組40例，男性24例，女性16例；手術(shù)28例，未手術(shù)12例；年齡60～83歲，平均年齡(69.21±4.85)歲；致傷原因：交通事故21例，意外跌倒12例，重物壓砸7例。對(duì)照組40例，男性21例，女性19例；手術(shù)26例，未手術(shù)14例；年齡61～85歲，平均年齡(69.33±4.79)歲；致傷原因：交通事故23例，意外跌倒11例，重物壓砸6例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)ICU護(hù)理，包括營(yíng)養(yǎng)支持、遵醫(yī)用藥、呼吸支持、并發(fā)癥預(yù)防、生命體征監(jiān)測(cè)等。對(duì)照組行高壓氧干預(yù)，氧艙壓力0.20MPa，升壓15min，穩(wěn)壓吸氧60min，減壓15min，1次/d，連續(xù)5次后休息2d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施家屬參與下的多重感覺(jué)刺激：①探尋刺激因子：護(hù)理人員與患者家屬積極溝通，向其闡述感覺(jué)刺激的原理、意義，取得患者家屬的理解與配合；鼓勵(lì)家屬提供患者家庭狀況、性格、特長(zhǎng)、興趣、喜好等信息，并與其共同探尋感覺(jué)刺激因子。②聽(tīng)覺(jué)刺激：根據(jù)患者既往喜好或收藏，為其播放音樂(lè)，耳機(jī)音量調(diào)節(jié)至40～60dB，20min/次，3次/d；護(hù)理人員根據(jù)家屬提供信息，以輕柔語(yǔ)氣對(duì)患者進(jìn)行訴說(shuō)，訴說(shuō)內(nèi)容包括患者家庭趣事、患者以往經(jīng)歷、患者感興趣新聞等，20min/次，2次/d；家屬探視時(shí)，在患者耳邊輕聲呼喚其名字、昵稱，并講述患者感興趣的人或事，10min/次。③嗅覺(jué)刺激：根據(jù)患者日常習(xí)慣及喜好，將具備不同香味的物品放于患者鼻部附近，30min/次，3次/d。④觸覺(jué)刺激：護(hù)理人員以梳子、軟毛刷觸碰患者四肢末端，以棉簽輕觸患者嘴唇，以毛巾擦拭患者面、頸部，5min/次，3次/d；家屬探視時(shí)，對(duì)患者面、頸、四肢等予以撫觸，10min/次。⑤視覺(jué)刺激：護(hù)理人員每日6：00、19:00，交替開(kāi)燈、關(guān)燈5次，每次1min；幫助患者睜眼，將家屬提供的具有紀(jì)念意義的照片、圖畫(huà)等放于患者視線內(nèi)，2min/次，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo) ①意識(shí)狀態(tài)：采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)及昏迷恢復(fù)量表修訂版(CRS-R)評(píng)估兩組患者干預(yù)前、干預(yù)8周后意識(shí)狀態(tài)，GCS共包含15個(gè)項(xiàng)目，涵蓋言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)、睜眼3個(gè)維度，分值范圍3～15分，分值越低代表患者覺(jué)醒意識(shí)越差[3]；CRS-R共包含喚醒、交流、聽(tīng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、視覺(jué)6項(xiàng)，分值范圍0～23分，分值越低代表患者覺(jué)醒意識(shí)越差[4]。②清醒率：觀察患者8周內(nèi)清醒情況，GCS>14為清醒，清醒率=清醒例數(shù)/總例數(shù)×100%。③神經(jīng)電生理：兩組患者分別與干預(yù)前、干預(yù)8周后，接受腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)、體感誘發(fā)電位(SEP)、腦電圖(EEG)檢測(cè)，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以分級(jí)[5]。BAEP為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，分別記1分、2分、3分、4分，SEP為Ⅰa級(jí)、Ⅰb級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，分別計(jì)1分、2分、3分、4分；EEG為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)，分別記1分、2分、3分、4分、5分。分值越高代表患者神經(jīng)電生理狀況越差。④相關(guān)并發(fā)癥：記錄兩組ICU住院期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤家屬護(hù)理滿意率：患者出ICU后，向其家屬發(fā)放自制護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括護(hù)理專業(yè)性、服務(wù)態(tài)度、人性化程度、患者恢復(fù)情況等，問(wèn)卷分值范圍0～100分，根據(jù)得分劃分為非常滿意(>90分)，滿意(70～90分)，不滿意(<70分)，滿意率=(滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.結(jié)果

2.1 兩組意識(shí)狀態(tài)及清醒率比較 干預(yù)前兩組GCS、CRS-R評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)8周后兩組評(píng)分均較本組干預(yù)前明顯上升，觀察組上述評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組8周內(nèi)清醒率為72.50%(29/40)，對(duì)照組8周內(nèi)清醒率為47.50%(19/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.208，P=0.022<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)8周后GCS、CRS-R評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩組神經(jīng)電生理狀況比較 干預(yù)前兩組BAEP、SEP、EEG評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)8周后兩組評(píng)分均較本組干預(yù)前明顯下降，觀察組上述評(píng)分與同期對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)8周后BAEP、SEP、EEG評(píng)分對(duì)比 單位：分

2.3 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，與對(duì)照組的20.00%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.4 兩組家屬護(hù)理滿意率比較 觀察組家屬護(hù)理滿意率為92.50%，與對(duì)照組的75.00%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組家屬護(hù)理滿意率比較 單位：例(%)

3.討論

研究指出，腦損傷昏迷患者因血腦屏障受到破壞，腦細(xì)胞存在不同程度缺氧、缺血，可加速細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放，形成或加重腦水腫，不利于患者蘇醒[6]。高壓氧可明顯提高氧分壓，使患者血氧及組織氧含量增加，改善腦細(xì)胞缺氧，同時(shí)能加強(qiáng)腦血管收縮，緩解腦部水腫，降低顱內(nèi)壓力[7，8]。有研究還發(fā)現(xiàn)，高壓氧對(duì)神經(jīng)細(xì)胞再生、軸索再生有促進(jìn)作用，利于神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，能提高大腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)興奮性，從而產(chǎn)生促醒效果。另一方面，高壓氧對(duì)氧自由基有抑制作用，可增強(qiáng)細(xì)胞膜穩(wěn)定性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有重塑及重新組織功能，有研究表明在外界適當(dāng)刺激下，受損腦組織可產(chǎn)生新的神經(jīng)通路，建立新的神經(jīng)元突觸間聯(lián)系，減輕受損神經(jīng)元抑制狀態(tài)，改善腦細(xì)胞功能，促進(jìn)患者意識(shí)覺(jué)醒[10，11]。多重感覺(jué)刺激對(duì)患者聽(tīng)、觸、嗅、視等多感官進(jìn)行聯(lián)合刺激，其中聽(tīng)覺(jué)刺激可誘發(fā)患者聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)，不僅能增強(qiáng)大腦皮層興奮性，而且能促進(jìn)代償性傳導(dǎo)路徑形成；觸覺(jué)刺激可對(duì)腦干系統(tǒng)產(chǎn)生作用，強(qiáng)化該部位網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的反射效應(yīng)，修復(fù)受損軸索，加快大腦皮層結(jié)構(gòu)重組；嗅覺(jué)、視覺(jué)刺激，可增強(qiáng)大腦皮層興奮性，提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)張力，下調(diào)患者蘇醒閾值[12]。在家屬參與下進(jìn)行感覺(jué)刺激，可獲取更詳細(xì)、全面的患者資料，利于刺激因素的探尋，使感覺(jué)刺激更具有針對(duì)性。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，在家屬參與下實(shí)施感覺(jué)刺激，能使腦損傷昏迷患者獲得既往熟悉的信息以及親情支持，更利于激發(fā)大腦及網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)間的交感神經(jīng)活動(dòng)，增加大腦皮層興奮性，對(duì)促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)有積極意義[13，14]。

本研究將家屬參與下的多重感覺(jué)刺激與高壓氧聯(lián)合應(yīng)用于顱腦損傷昏迷患者中，結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后GCS、CRS-R評(píng)分及清醒率均明顯較同期對(duì)照組高，提示該方案可有效促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，原因?yàn)榧覍賲⑴c下的多重感覺(jué)刺激能發(fā)揮與高壓氧不同的作用機(jī)制，彌補(bǔ)后者不足，從而產(chǎn)生良好協(xié)同效應(yīng)，增強(qiáng)促醒效果。有學(xué)者指出，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)在昏迷患者預(yù)后判斷及臨床決策制定中具有重要指導(dǎo)價(jià)值[15]。本研究中，觀察組干預(yù)后BAEP、SEP、EEG評(píng)分均明顯較同期對(duì)照組低，表明多重感覺(jué)刺激配合高壓氧在改善腦損傷昏迷患者預(yù)后方面有確切作用。有報(bào)道顯示，刺激性干預(yù)能有效降低腦損傷昏迷患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，觀察組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對(duì)照組低，結(jié)果與上述報(bào)道相符，家屬參與下的多重感覺(jué)刺激配合高壓氧能促進(jìn)患者清醒，進(jìn)行早期活動(dòng)，從而降低并發(fā)癥發(fā)生概率。本研究還顯示，觀察組家屬護(hù)理滿意率明顯高于對(duì)照組，可能與該組患者促醒效果更好，并發(fā)生更少，且與家屬能參與護(hù)理過(guò)程有關(guān)。

綜上所述，家屬參與下的多重感覺(jué)刺激配合高壓氧能有效促進(jìn)顱腦損傷昏迷患者意識(shí)恢復(fù)，改善神經(jīng)電生理狀態(tài)，促醒效果顯著，并能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升家屬滿意度，具有較高臨床價(jià)值。