馮文英

嚴(yán)重呼吸衰竭患者緊急救治時常需要行氣管插管機(jī)械通氣，待病情平穩(wěn)后及早拔管行其他呼吸輔助治療[1～3]。肺康復(fù)廣泛應(yīng)用在慢阻肺、支氣管哮喘、肺間質(zhì)病變等慢性呼吸系統(tǒng)疾病中，研究顯示肺康復(fù)能夠有效緩解病情進(jìn)展，減輕呼吸道癥狀，縮短住院時間，提高生活質(zhì)量[4～6]。國內(nèi)肺康復(fù)研究多針對機(jī)械通氣和慢阻肺穩(wěn)定期的患者，對機(jī)械通氣脫機(jī)后給予肺康復(fù)治療的相關(guān)研究不足。本研究通過對比多學(xué)科肺康復(fù)護(hù)理與常規(guī)肺康復(fù)護(hù)理對拔管后患者的療效，探討多學(xué)科肺康復(fù)護(hù)理對患者拔管后治療的有效性及安全性。

1.資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月至12月本院32例ICU氣管插管拔管患者作為研究對象，作為觀察組，由肺康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊，對待拔管患者實施多學(xué)科肺康復(fù)護(hù)理模式。2018年1月至12月進(jìn)行常規(guī)肺康復(fù)護(hù)理的30例患者為對照組。兩組基線資料對比不存在統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性，詳見表1。

1.2 研究方法 對照組給予常規(guī)肺康復(fù)護(hù)理模式，由臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師、科室護(hù)士分別給予患者康復(fù)治療與護(hù)理，氣管拔管后在康復(fù)師的評估下進(jìn)行相應(yīng)的肺康復(fù)鍛煉。觀察組給予多學(xué)科肺康復(fù)護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 組建多學(xué)科肺康復(fù)護(hù)理小組:由護(hù)理部帶頭組建多學(xué)科合作的肺康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊，團(tuán)隊共有7名成員，有肺康復(fù)護(hù)士2名、呼吸科副主任醫(yī)師1名、呼吸康復(fù)治療師2名、物理治療師1名、營養(yǎng)師1名。其中，康復(fù)護(hù)士學(xué)歷為大專及以上學(xué)歷，護(hù)師以上職稱，主要負(fù)責(zé)肺康復(fù)的健康教育及對肺康復(fù)實施進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，溝通協(xié)調(diào)成員工作；臨床醫(yī)師主要負(fù)責(zé)患者的病情監(jiān)測及處理；呼吸康復(fù)治療師和物理治療師根據(jù)《肺康復(fù)指南》[7]，結(jié)合患者耐受力與病情，分階段、循序漸進(jìn)地給予康復(fù)護(hù)理。多學(xué)科肺康復(fù)團(tuán)隊為每位患者制定個體的肺康復(fù)方案，內(nèi)容包括機(jī)體運動訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、有效氧療、健康宣教、營養(yǎng)支持和情志護(hù)理等，旨在改善患者的生理和心理狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)。

1.2.2 肺康復(fù)護(hù)理的實施

1.2.2.1 運動訓(xùn)練：運動訓(xùn)練是肺康復(fù)的基礎(chǔ)，患者生命體征平穩(wěn)后，由肺康復(fù)團(tuán)隊共同查房，從拔管的第1天起對患者進(jìn)行評估，康復(fù)師根據(jù)患者情況，采用GOLD指南的三級運動方法，由第一級到第三級、從實施床邊被動運動逐步至主動運動。第一級：床邊伸肘運動和床上被動踏車運動，每次10min，每日3次。第二級：床邊伸屈膝運動、床上主動踏車訓(xùn)練及拉伸起坐運動。伸屈膝動作每組10個，每天2次；踏車運動每次5min，每日3次。第三級：啞鈴、主動踏車運動及拱橋運動。主動踏車運動的力度較前兩級加重，每次5min，每日3次。所有運動均以患者不感到疲勞為宜，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行循序漸進(jìn)地增級運動訓(xùn)練。

1.2.2.2 氧療：氧療是促進(jìn)拔管患者康復(fù)、避免再插管的重要因素，兩組患者的氧療方案均由呼吸科副主任醫(yī)師根據(jù)《肺康復(fù)指南》及《成人氧氣吸入療法規(guī)范》[8]，給予相應(yīng)的氧療，密切觀察患者氧療效果及血氧變化，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整氧療裝置。

1.2.2.3 社會心理支持：社會心理支持是促進(jìn)患者恢復(fù)健康的重要措施，《中醫(yī)護(hù)理方案》[9]中明確強調(diào)了社會心理支持的重要性。肺康復(fù)護(hù)士根據(jù)患者的“康復(fù)路徑表”每日床旁進(jìn)行疾病、用藥與康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)，耐心傾聽患者的心理訴求，指導(dǎo)患者聽音樂、深呼吸等緩解負(fù)面情緒，幫助患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者堅持肺康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.4 營養(yǎng)支持：機(jī)械通氣患者多存在不同程度的營養(yǎng)不良，營養(yǎng)支持是呼吸衰竭患者康復(fù)的前提與關(guān)鍵步驟，營養(yǎng)師對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，給予腸內(nèi)外營養(yǎng)方案，由肺康復(fù)護(hù)士落實指導(dǎo)患者，保證患者營養(yǎng)供給。

1.2.2.5 肺康復(fù)健康教育：在兩名肺康復(fù)護(hù)士主導(dǎo)的下錄制呼吸操、八段錦、縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽等視頻，每日通過移動護(hù)理車進(jìn)行床頭宣教，第一、二周播放視頻及床頭演示指導(dǎo)；第三、四周深入病房督導(dǎo)檢查患者掌握情況。

1.2.3 肺康復(fù)暫停指標(biāo)：當(dāng)患者生命體征明顯波動，有可能進(jìn)一步惡化危及生命時宜暫?？祻?fù)治療。具體指標(biāo)[10]：出現(xiàn)急性心肌梗死、急性心衰、肺栓塞或急性腦梗死等嚴(yán)重疾??；心率大于130次/min或小于40次/min；出現(xiàn)呼吸困難或者呼吸頻率>30次/min或<5次/min，SpO2<88%，F(xiàn)IO2≥60%；收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于>110mmHg；或者出現(xiàn)喘息、胸痛胸悶或者患者不耐受等情況，應(yīng)暫時中止康復(fù)干預(yù)。

1.2.4 評價指標(biāo)：①兩組患者拔管前一般情況：性別、年齡、插管時間、并發(fā)癥數(shù)量；②患者拔管后再插管率、28天死亡率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、ICU轉(zhuǎn)出后住院時間、總住院時間、患者滿意度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料比較 兩組患者在性別、年齡、插管時間、并發(fā)癥數(shù)量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，基線資料可比，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者的臨床治療效果與滿意度比較 見表2。

表2 臨床治療效果與滿意度比較

3.討論

3.1 早期行肺康復(fù)護(hù)理對機(jī)械通氣拔管患者是比較安全、可行的 肺康復(fù)在呼吸系統(tǒng)慢病患者治療中的應(yīng)用日漸成熟，但關(guān)于危重癥撤機(jī)患者早期應(yīng)用相關(guān)研究不足，最主要原因是從患者安全出發(fā)[11，12]，考慮到患者管路多、營養(yǎng)差、病情易變化等，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員不主張對其進(jìn)行功能鍛煉。《關(guān)于重癥機(jī)械通氣患者早期活動安全性的專家共識》[13]適用于所有開展早期康復(fù)活動的患者，根據(jù)病情將患者準(zhǔn)確分為低危、中危、高危3級，康復(fù)安全性評估包括生命體征、精神狀態(tài)、治療用藥、對氧氣和/或機(jī)械通氣的需求、神經(jīng)肌肉功能、皮膚的完整性等[14]。本研究中，兩組患者28天病死率無顯著差異(P>0.05)，未出現(xiàn)壓瘡、管路滑脫、肢體損傷等并發(fā)癥，個別患者在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時，出現(xiàn)了呼吸、血壓、心率波動大等情況，但經(jīng)過休息后癥狀得到緩解，并沒有發(fā)生嚴(yán)重的不良事件，顯示肺康復(fù)干預(yù)在機(jī)械通氣拔管患者中應(yīng)用是安全的。此研究結(jié)果與其他研究結(jié)果一致[15～17]，說明重癥患者進(jìn)行早期康復(fù)是安全的。

3.2 護(hù)士主導(dǎo)的肺康復(fù)團(tuán)隊能夠明顯改善患者的臨床療效與滿意度 本研究中觀察組患者再插管率明顯低于對照組，差異有顯著性意義(P<0.05)。原因是以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科肺康復(fù)團(tuán)隊全程落實患者管理，在康復(fù)師實施肺康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，康復(fù)護(hù)士根據(jù)康復(fù)方案落實患者的宣教、營養(yǎng)與情志護(hù)理，有效地將各種資源整合以幫助患者解決實際問題。本研究顯示，通過多學(xué)科團(tuán)隊肺康復(fù)訓(xùn)練能顯著縮短患者ICU轉(zhuǎn)出后住院時間與總住院時間，提高患者滿意度(P<0.05)。原因是多學(xué)科團(tuán)隊共同評估患者肺康復(fù)的可行性與安全性，從運動、氧療、健康教育、營養(yǎng)、心理等方面制定個體化的康復(fù)方案，明顯改善患者的呼吸功能各項指標(biāo)，以及機(jī)體的活動能力、營養(yǎng)狀況等，促進(jìn)了患者預(yù)后，提高了患者就醫(yī)體驗。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，一是因本研究的樣本量較小，可能導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生偏倚，二是兩組患者均接受了肺康復(fù)鍛煉，說明肺康復(fù)能夠改善患者的呼吸肌功能，促進(jìn)患者咳嗽、排痰，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。