蒲永莉，劉 奉，張永慧，李勇華

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 404000)

2型糖尿病可引起脂肪在人體內(nèi)臟儲(chǔ)存，誘發(fā)非酒精性脂肪性肝病。據(jù)報(bào)道，2型糖尿病患者中非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病率為70%～75%[1]。非酒精性脂肪性肝病是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，合并非酒精性脂肪性肝病的2型糖尿病患者的胰島素抵抗更明顯，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病主要給予降糖聯(lián)合保肝藥物，可減輕體質(zhì)量、改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)血脂等，但總體療效欠佳[3]。

2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“消癉”等疾病范疇，其主要病機(jī)為肝、脾、腎臟腑功能失調(diào)，痰瘀互結(jié)于肝，治療重在理脾化痰祛瘀[4]。理脾化痰祛瘀方是本課題組治療初步診斷2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的經(jīng)驗(yàn)方，具有理脾化痰祛瘀、開郁清熱除濕之功效。本課題組前期研究報(bào)道了理脾化痰祛瘀方治療2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病痰瘀互結(jié)證，可改善患者的體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白(glycadized hemoglobin，HbA1C)、甘油三酯(triglyceride，TG)和肝功能[5]。為進(jìn)一步推廣該方劑，用科學(xué)的數(shù)據(jù)驗(yàn)證其治療效果，本研究探討了理脾化痰祛瘀方對(duì)2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病痰瘀互結(jié)證患者的中醫(yī)證候、血糖血脂的改善作用以及血清miR-126、脂聯(lián)素水平的影響。本研究經(jīng)重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2018年10月重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院接診的初步診斷2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者共220例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組110例，2組治療中未見脫落病例。對(duì)照組男68例，女42例，平均年齡(51.78±8.41)歲，體質(zhì)量指數(shù)(25.79±4.49)kg/m2，2型糖尿病病程(3.03±0.51)年，空腹血糖(9.82±1.41)mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(glucose tolerance test，OGTT)服糖后餐后2 h血糖(postprandial 2 h blood glucose，PPG)(15.81±2.05)mmol/L。治療組男62例，女48例，平均年齡(51.7894±8.77)歲，體質(zhì)量指數(shù)(25.67±4.60)kg/m2，2型糖尿病病程(3.09±0.48)年，F(xiàn)BG(9.89±1.55)mmol/L，PBG(15.75±1.98)mmol/L，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]擬定：FBG≥7.0 mmol/L；有典型糖尿病癥狀，并隨機(jī)血糖水平≥11.1 mmol/L；PBG≥11.1 mmol/L。非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[7]擬定，痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》[8]擬定：胸脘腹脹，頭身困重，或四肢倦怠，胸脅刺痛；舌脈：舌質(zhì)暗有瘀斑，脈弦或沉澀，符合上述癥狀并結(jié)合舌脈。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70歲；無糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、酮癥酸中毒等并發(fā)癥；可配合治療。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并病毒性肝炎等其他肝病；糖尿病病程>5年；合并遺傳性疾病、其他代謝性疾病及系統(tǒng)性疾病史、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)史等；Ⅰ型糖尿病、妊娠期糖尿病以及其他類型糖尿病；伴病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝性肝硬化等疾病。

1.4 治療方法

基礎(chǔ)治療給予飲食控制、制定運(yùn)動(dòng)方案、藥物降糖等治療，其中降糖治療根據(jù)患者病情分別服用二甲雙胍、磺脲類降糖藥或聯(lián)用二藥。二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20023370，規(guī)格為0.5克×20片)500 mg/次，每日3次 隨餐服用；磺脲類降糖藥格列美脲片(貴州圣濟(jì)堂制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20010556，規(guī)格為2 mg×36 s)3 mg /次，口服每日1次。對(duì)照組：服用血脂康膠囊(北京北大維信生物科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)Z10950029，規(guī)格為0.3 g×12?！?板/盒)2粒/次，每日2次，餐后口服。治療組：在治療組基礎(chǔ)上采取理脾化痰祛瘀方治療。藥物組成：黨參10 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，法半夏10 g，黃芪30 g，生地黃30 g，蒼術(shù)15 g，玄參30 g，葛根30 g，丹參30 g，生山楂15 g，荷葉10 g，絞股藍(lán)10 g。轉(zhuǎn)氨酶高加垂盆草30 g；黃疸加茵陳20 g；脅痛加玄胡15 g；出血傾向加仙鶴草30 g；腹脹加木香10 g；便稀加淮山藥30 g，每日1劑，煎藥機(jī)電煎成3袋，分早、中、晚飯前溫服。所用中藥材購自萬州萬和藥房，經(jīng)重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院藥師鑒定為正品，2組連續(xù)治療24周。

1.5 檢測(cè)指標(biāo)

1.5.1 生化指標(biāo) 在患者空腹?fàn)顟B(tài)下經(jīng)肘靜脈采外周血3 mL左右，3000 r/min離心15 min取血清，保持在-70 ℃?zhèn)錅y(cè)。治療前后，自動(dòng)生化分析儀測(cè)定FBG、PPG水平；糖化血紅蛋白檢測(cè)儀檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1C)水平；用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽固醇(TC)、TG、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)水平；全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST，正常值范圍0～40U/L)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT，正常值范圍0～40U/L)以及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyl transpeptidase，GGT，正常范圍3～50U/L)。

1.5.2 痰瘀互結(jié)證癥狀評(píng)分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究治療原則》[9]標(biāo)準(zhǔn)按無、輕度、中度、重度評(píng)價(jià)患者的胸脘腹脹、頭身困重、四肢倦怠、胸脅刺痛，分別計(jì)分為0分、1分、2分、4分，在治療前及療程結(jié)束后評(píng)定。

1.5.3 血清學(xué)指標(biāo) 采血方法同上。治療前后，采取采用逆轉(zhuǎn)錄熒光定量PCR方法測(cè)定血清微核糖核酸RNA-126(microRNA126，miR-126)表達(dá)，miR-126的上游引物：5’-GTCCGCTCGTACGTGAGTAA TA-3’，下游引物：5’-GTGCGTGTCGTGGAGTC-3’； 酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清脂聯(lián)素、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和核因子-κB(nuclear factor-κB，NF-κB)水平。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]

顯效：癥狀消失，痰瘀互結(jié)證癥狀減分率≥70%，空腹血糖及餐后2 h血糖下降 1/3 或恢復(fù)正常；有效：痰瘀互結(jié)證癥狀減分率≥30%但<70%，空腹血糖及餐后2 h血糖下降超過1/5但不足1/3；無效：痰瘀互結(jié)證癥狀減分率<30%，空腹血糖及餐后2 h血糖改善未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。痰瘀互結(jié)證減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分?？傆行?顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血糖與血脂水平比較

表1顯示，與治療前比較，2組患者治療后的FPG、PPG、HbA1C以及TG、TC、LDL明顯下降，HDL顯著升高(P<0.01)；治療后治療組FPG、PPG、HbA1C以及TG、TC、LDL明顯少于對(duì)照組，HDL顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。

2.2 肝功能比較

表2顯示，與治療前比較，2組患者治療后肝功能AST、ALT、GGT水平明顯降低(P<0.01)；治療后治療組患者的AST、ALT、GGT水平低于對(duì)照組(P<0.01)。

2.3 痰瘀互結(jié)證癥狀評(píng)分比較

表3顯示，與治療前比較，2組患者療程結(jié)束后痰瘀互結(jié)證癥狀評(píng)分顯著降低(P<0.01)；治療后治療組患者痰瘀互結(jié)證癥狀評(píng)分顯著少于對(duì)照組(P<0.01)。

表1 2組血糖與血脂水平比較

表2 2組肝功能比較

表3 2組痰瘀互結(jié)證癥狀評(píng)分比較(分，

2.4 2組臨床療效比較

表4顯示，治療組患者的總有效率86.36%，顯著高于對(duì)照組74.55%(P<0.05)。

表4 2組臨床療效比較[例(%)]

2.5 2組血清miR-126和脂聯(lián)素水平比較

表5顯示，與治療前比較，2組患者治療后血清miR-126、脂聯(lián)素水平明顯升高(P<0.01)；治療后，治療組患者血清miR-126、脂聯(lián)素水平顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。

表5 2組血清miR-126和脂聯(lián)素水平比較

2.6 2組血清TNF-α和NF-κB水平比較

表6顯示，與治療前比較，2組患者治療后血清TNF-α和NF-κB水平明顯降低(P<0.01)；治療后，治療組患者血清TNF-α和NF-κB水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。

表6 2組血清TNF-α和NF-κB水平比較

3 討論

脂肪肝的形成與飲食失調(diào)、糖尿病、藥物中毒以及遺傳等因素有關(guān)。血脂康膠囊是從紅曲中提煉成的血脂調(diào)節(jié)劑，主要包含汀類物質(zhì)、人體氨基酸、不飽和脂肪酸以及黃酮類物質(zhì)等，這些成分相互作用，可改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)血脂、抗粥樣硬化、抗炎以及改善內(nèi)皮功能等[10]。研究證實(shí)，血脂康膠囊可改善糖尿病性脂肪肝患者的血脂和肝功能[11]。本研究在對(duì)照組患者中給予血脂康膠囊治療，取得一定的治療效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的病因，與飲食不節(jié)、情志不暢、素體虛弱等相關(guān)。由于2型糖尿病患者長(zhǎng)期過食肥甘、勞逸失調(diào)，痰濕內(nèi)生，久病傷及脾胃，使脾失健運(yùn)，中焦氣機(jī)受遏、升降失和，導(dǎo)致津不上承發(fā)為口渴[12]。脾胃損傷日久，濕濁更甚，濕聚成痰；痰濁入絡(luò)影響氣機(jī)，氣機(jī)郁滯于肝，引起血行不暢，日久成瘀；終致痰瘀互結(jié)，結(jié)于脅下而痹阻脈絡(luò)，發(fā)為脂肪肝[13]。

本組理脾化痰祛瘀方中人參甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃，白術(shù)健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，苓術(shù)相配則健脾祛濕之功顯著，加強(qiáng)人參的益氣助運(yùn)之力；法半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；黃芪益氣健脾、升陽舉陷、固攝精微；生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津；蒼術(shù)燥濕健脾；玄參養(yǎng)陰生津、瀉火解毒；丹參活血祛瘀，涼血消癰，清心除煩，養(yǎng)血安神；葛根解肌退熱，生津升陽止瀉；生山楂消食化積，行氣散瘀；荷葉清暑化濕，升發(fā)清陽；絞股藍(lán)補(bǔ)虛、清熱、解毒；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏理脾化痰祛瘀、開郁清熱除濕之功效。

在本研究中，治療組患者治療后FPG、PPG、HbA1C以及TC、TG、LDL水平明顯少于對(duì)照組，HDL顯著高于對(duì)照組，表明加用理脾化痰祛瘀方可改善糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病痰瘀互結(jié)證患者的糖脂異常。治療組患者治療后AST、ALT、GGT水平以及痰瘀互結(jié)證癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說明理脾化痰祛瘀方可促進(jìn)2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病痰瘀互結(jié)證患者的肝功能和中醫(yī)證候好轉(zhuǎn)。治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，提示加用理脾化痰祛瘀方對(duì)2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病痰瘀互結(jié)證發(fā)揮了更好的治療效果。

miR-126是一種由內(nèi)皮細(xì)胞特異性表達(dá)的miRNA，可作用于胰島素受體底物-1，抑制胰島素受體底物-1/磷脂酰肌醇-3激酶/蛋白激酶B信號(hào)通路，參與人體血糖的調(diào)節(jié)[14]。miR-126也可直接結(jié)合胰島素受體底物-1基因的3’-非翻譯區(qū)，抑制脂肪細(xì)胞胰島素抵抗的發(fā)生以及肝細(xì)胞的胰島素抵抗[15]。宋白利等[16]研究顯示，2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者血清中miR-126表達(dá)量顯著低于單純2型糖尿病患者，隨著血清miR-126表達(dá)升高非酒精性脂肪性肝病患病率逐漸減低。Person分析提示，血清miR-126表達(dá)量與胰島素抵抗指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，Logistic回歸分析顯示血清miR-126表達(dá)量是非酒精性脂肪性肝病的保護(hù)因素之一。因此，2型糖尿病患者體內(nèi)的miR-126表達(dá)通過胰島素抵抗參與非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病過程。脂聯(lián)素主要由脂肪細(xì)胞分泌的保護(hù)性因子，具有抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化以及抑制胰島素抵抗等作用，能明顯提高肝臟的胰島素敏感性，增加脂肪酸的氧化[17]。邊樹偉等[18]研究顯示，與健康人群和單純2型糖尿病患者比較，2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者血中脂聯(lián)素水平明顯減少，且隨著非酒精性脂肪性肝病病情加重，脂聯(lián)素水平逐漸下降。在本研究中，治療后治療組患者血清miR-126、脂聯(lián)素水平顯著高于對(duì)照組，表明加用理脾化痰祛瘀方可進(jìn)一步上調(diào)2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病痰瘀互結(jié)證患者血中miR-126、脂聯(lián)素水平，提示本治療方案的可能作用途徑。

在肝臟中，脂聯(lián)素可提高過氧化物酶體增殖激活受體(PPAR-α)mRNA表達(dá)，間接抑制TNF-α表達(dá)，促進(jìn)脂肪酸氧化以及降低脂肪生成，提高胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗；脂聯(lián)素還能抑制TNF-α誘導(dǎo)NF-κB 信號(hào)通路的激活，使TNF-α所致的炎癥反應(yīng)受到抑制[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者治療后血清TNF-α和NF-κB水平明顯低于對(duì)照組，提示理脾化痰祛瘀方可能通過上調(diào)2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者的脂聯(lián)素水平，進(jìn)而抑制血中TNF-α和NF-κB水平達(dá)到治療作用。

綜上，理脾化痰祛瘀方治療2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病痰瘀互結(jié)證的療效明顯，上調(diào)血清miR-126、脂聯(lián)素水平可能是其療效途徑之一。本研究因納入病例較少，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，故以上結(jié)果有待于大樣本隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證。