賀忠寧　張培彤

〔摘要〕 原發(fā)性肺癌發(fā)病率高、生存期短、治療難度大。張培彤教授從事腫瘤臨床工作30余年，積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)，本文整理并分析了張培彤教授治療化療期原發(fā)性肺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)。張培彤教授認(rèn)為積聚病本就存在正氣虧虛、癌毒內(nèi)陷，加之化療作為外來(lái)“毒邪”侵襲，加重了患者正氣虛損，導(dǎo)致氣血虧虛、脾腎失養(yǎng)。因此，原發(fā)性肺癌患者化療期間的臨床治療思路重在益氣養(yǎng)血、健脾益腎、祛瘀化痰、減毒增敏。張教授在此治則基礎(chǔ)上靈活用藥，隨證化裁，獲得顯著臨床療效。

〔關(guān)鍵詞〕 原發(fā)性肺癌;化療;益氣養(yǎng)血;健脾益腎;張培彤

〔中圖分類號(hào)〕R273? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.008

〔Abstract〕 The incidence of primary lung cancer is high， the survival time is short， the treatment is difficult. Professor Zhang Peitong has been engaged in clinical work of cancer for more than 30 years and has accumulated a great deal of clinical experience. This article sorted out and analyzed professor Zhang Peitong's clinical experience in treating primary lung cancer in chemotherapy stage. Professor Zhang Peitong believes that the accumulation disease exists deficiency of vital qi， cancer toxin invagination， plus chemotherapy as a foreign "toxin" invasion， aggravates the patient's deficiency of vital qi， leading to deficiency of vital qi and blood， dystrophy of spleen and kidney. Therefore， the clinical treatment of patients with primary lung cancer during chemotherapy is focused on invigorating qi and nourishing blood， invigorating spleen and kidney， removing blood stasis and resolving phlegm， reducing toxicity and increasing sensitization. On the basis of this therapeutic principle， professor Zhang applied drugs flexibly and made treatment according to the syndrome， and obtained significant clinical curative effect.

〔Keywords〕 primary lung cancer; chemotherapy; invigorating qi and nourishing blood; invigorating spleen and kidney; Zhang Peitong

2015年中國(guó)惡性腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)原發(fā)性肺癌發(fā)病率5.73%，死亡率4.59%，發(fā)病率、死亡率均為惡性腫瘤首位[1]。早期患者的治療方案以手術(shù)切除為主，但由于早期臨床表現(xiàn)不明顯，大多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期。臨床治療多使用新輔助治療、化療，結(jié)合放療、免疫、中草藥治療和對(duì)癥處理[2]。但化療在縮小腫瘤的過(guò)程中也會(huì)帶來(lái)一系列的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，以及對(duì)造血及免疫功能的抑制等，給患者帶來(lái)極大的痛苦，甚至導(dǎo)致治療中斷，化療也時(shí)常產(chǎn)生耐藥性，致使患者在治療期間即出現(xiàn)病情進(jìn)展，預(yù)后通常較差[3-5]?；熃Y(jié)合中醫(yī)治療，在改善肺癌患者生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、減輕化療不良反應(yīng)等方面都具有很大優(yōu)勢(shì)[6-9]。

原發(fā)性肺癌可歸屬于中醫(yī)“咳嗽”“咳血”“息賁”“肺積”“積聚”等范疇，病位可歸屬于肺、脾、腎三臟，病性屬虛實(shí)夾雜，多由于正氣虛弱，衛(wèi)外不固，痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物瘀阻于肺而成。脾腎虧虛、氣血不足、痰瘀互結(jié)是化療期原發(fā)性肺癌的主要病機(jī)。張培彤教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院主任醫(yī)師，從事臨床工作30余年，對(duì)肺癌的治療有著豐富經(jīng)驗(yàn)。張培彤教授認(rèn)為化療的不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致脾胃機(jī)能失調(diào)，胃氣上逆;機(jī)體正氣不足，氣血虧虛，脾腎失養(yǎng)，痰瘀互結(jié)或在原有基礎(chǔ)上加重。臨床治療化療期原發(fā)性肺癌主要以補(bǔ)益氣血、健脾和胃、降逆止嘔、益精補(bǔ)腎、祛瘀逐痰、減毒增敏為主?，F(xiàn)將張培彤教授臨床辨治思想總結(jié)如下。

1 辨治思想

1.1? 益氣養(yǎng)血

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中提出：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?孫桂芝教授提出：“血?dú)獠黄?，癌毒從生”[10]，可見(jiàn)氣血失和是原發(fā)性肺癌發(fā)生的根本，加之瘤體自身消耗，化療藥毒進(jìn)一步損傷正氣，終致氣血兩虧、生化乏源。張教授在治療上善用益氣養(yǎng)血藥物扶助正氣，常應(yīng)用大劑量黃芪益氣扶正，當(dāng)歸、雞血藤、丹參、紅景天等藥養(yǎng)血活血以固本。

1.2? 健脾益腎

《景岳全書(shū)·積聚》記載：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”，而化療的不良反應(yīng)多以胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制為主，脾胃為后天之本，氣血生化之源，依據(jù)五行相生原則，虛則補(bǔ)其母，健運(yùn)脾胃有培土生金之妙，脾運(yùn)得健，則肺虛得補(bǔ);腎為先天之本，受五臟六腑之精微而藏之，腎失納藏，則精氣失充，補(bǔ)益腎氣，金水相生，肺虛得補(bǔ)。故健脾益腎，同調(diào)先后天之本，則肺氣得固。治療化療期原發(fā)性肺癌患者，在健脾和胃、降逆止嘔及改善患者消化道反應(yīng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合益精補(bǔ)腎，共補(bǔ)先后天之本，往往能取得一定療效。張教授在臨床治療上多以陳皮、姜半夏、姜竹茹、茯苓、炒白術(shù)、木香、砂仁等藥降逆止嘔、健運(yùn)脾胃;以山茱萸、炒杜仲、熟地黃、枸杞子滋養(yǎng)腎氣、補(bǔ)養(yǎng)先后天之本，從而固護(hù)肺氣。

1.3? 祛瘀化痰

原發(fā)性肺癌主要病機(jī)為氣機(jī)不暢，痰瘀等病理產(chǎn)物聚集于肺，化療在損傷機(jī)體正氣的同時(shí)，也加重了氣滯血瘀，致使痰瘀互結(jié)，癥狀加重，痰、瘀等病理產(chǎn)物貫穿于原發(fā)性肺癌病機(jī)的始終，既往臨床研究[11]顯示，化療會(huì)通過(guò)各種機(jī)制影響凝血功能，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高凝狀態(tài)。因此，對(duì)于化療期原發(fā)性肺癌患者的治療，維護(hù)正氣的同時(shí)也要祛瘀化痰，消除病理產(chǎn)物。張教授在臨床治療上多以浙貝母、知母、貓爪草等藥化痰散結(jié);桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、石見(jiàn)穿等藥活血化瘀、逐瘀化痰、消除體內(nèi)病理產(chǎn)物，使氣血通暢，腫瘤得以控制。

1.4? 減毒增敏

既往研究顯示，中醫(yī)藥與化療相結(jié)合在提高原發(fā)性肺癌療效、減輕不良反應(yīng)方面都取得了顯著成效[12-13]。張教授在減毒增敏方面多選取雞內(nèi)金、炒山楂藥對(duì)，以降低化療期間的胃腸道反應(yīng);選取黃芪、茯苓、炒白術(shù)、熟地黃、丹參、枸杞子、菟絲子等藥，改善化療后免疫損傷，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。研究[14-15]證實(shí)，茯苓、炒白術(shù)、熟地黃有助于增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)原發(fā)性肺癌患者化療后氣血生化恢復(fù)?，F(xiàn)代藥理學(xué)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[16-19]證實(shí)，黃芪、茯苓、白術(shù)、枸杞子、菟絲子都含有抗炎、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫功能的相關(guān)成分。也有研究[20-21]證實(shí)，茯苓、丹參可以增強(qiáng)化療的敏感性，抑制腫瘤生長(zhǎng)。

2 驗(yàn)案舉隅

患者梁某，男，66歲，退休干部，2002年12月27日初診?；颊?002年10月21日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛。心電圖檢查無(wú)異常;胸片示：左上肺團(tuán)塊影;胸CT示：左上肺結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑約1.8 cm，左肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。2002年11月5日行左上肺葉切除術(shù)，術(shù)后病理：左肺上葉低分化腺癌，部分呈腺泡細(xì)胞癌結(jié)構(gòu)，腫瘤未累及臟層胸膜及支氣管，周圍肺組織呈瘀血改變，肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌17/19。2002年12月10日起行TAXLOL+CBP方案化療1周期。來(lái)診時(shí)患者第一周期化療結(jié)束，WBC：3.6×109/L，予立生素升高白細(xì)胞。干咳無(wú)痰，氣短憋氣，心慌，自汗，自覺(jué)肝區(qū)不適。舌淡紫，有裂紋，苔薄黃，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：肺積，證屬氣血虧虛，脾腎失養(yǎng)。治以補(bǔ)益氣血、健脾益腎。用藥：黃芪45 g，陳皮10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，全瓜蔞15 g，清半夏10 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，枸杞子15 g，延胡索10 g，桔梗10 g，生甘草10 g，黃精15 g，雞血藤20 g，菟絲子10 g，炙百部10 g，炙紫菀10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：2003年1月13日?；颊叩?周期化療結(jié)束，咳嗽好轉(zhuǎn)，自汗，頭暈頭痛，胸部有堵悶感，胃脘脹滿，納差，腿及關(guān)節(jié)疼痛，手指麻木，全身乏力。全身酸痛，不用止痛藥無(wú)法入眠。舌紫苔黃，脈沉細(xì)?；颊呋煋p傷脾腎、氣血，氣血不足不能向上養(yǎng)清竅、向下榮經(jīng)脈四肢。治宜健脾益腎、補(bǔ)血活血除痹。方以黃芪桂枝五物湯加減。用藥：當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，白芍12 g，炙甘草6 g，延胡索10 g，伸筋草15 g，木瓜10 g，桑枝10 g，桂枝10 g，郁金10 g，黃芪30 g，黃芩10 g，黃連10 g，生薏苡仁30 g，黃精15 g，雞血藤20 g，菟絲子10 g，枸杞子15 g，陳皮10 g，清半夏10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

三診：2003年8月26日?；颊?003年2月25日胸CT示：右上肺新發(fā)結(jié)節(jié)，長(zhǎng)徑為1.2 cm。2003年4月14日完成3周期化療，復(fù)查胸CT示：右上肺結(jié)節(jié)增大至長(zhǎng)徑1.5 cm。2003年4月23日B超示：右鎖骨上可探及數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，大者長(zhǎng)徑約1.2 cm，彩色多普勒超聲示：周邊可探及動(dòng)脈血流?？紤]“右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。遂行右上肺、右鎖骨上及縱隔淋巴結(jié)放射性治療至2003年6月10日。2003年6月23日復(fù)查胸CT示：肺門(mén)區(qū)斑片及索條狀影，為放療后改變，右上肺斑片影及結(jié)節(jié)影同前，現(xiàn)結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑1.2 cm。再行NP方案化療，2周期后復(fù)查胸CT示：右肺轉(zhuǎn)移灶較前（2003年7月8日）進(jìn)一步縮小。肺功能檢查為重度限制性通氣功能障礙，低肺容量。CA125：70.83 μg/L?，F(xiàn)患者咳嗽，憋氣，動(dòng)則更甚，較化療前加重，汗出明顯。舌微紫，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。治以健脾益腎、止咳降氣平喘。方以蘇子降氣湯加減，用藥：黃芪45 g，陳皮10 g，瓜蔞12 g，清半夏10 g，炙麻黃10 g，紫蘇子10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，防風(fēng)6 g，地龍10 g，當(dāng)歸10 g，桔梗10 g，枸杞子15 g，沉香粉（沖）3 g，枳殼6 g，厚樸6 g，白果10 g，款冬花10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

四診：2003年12月29日?；颊?0月25日復(fù)查胸CT示：縱隔2R、4R區(qū)、7區(qū)見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較前增大，約1.7 cm×2.2 cm;左腎上腺小結(jié)節(jié);雙下頸多發(fā)腫大淋巴結(jié)1.3 cm×1.4 cm（既往無(wú)頸淋巴結(jié)腫大）?，F(xiàn)患者咳嗽，胸悶，偶有胸痛，舌尖紅，苔黃，脈沉細(xì)有力。證屬脾腎陽(yáng)氣虛弱，癌毒內(nèi)聚，氣血凝滯。治宜健脾益腎、祛瘀化痰抗癌。處方以桃仁紅花煎加減。用藥：石見(jiàn)穿15 g，貓爪草15 g，桃仁10 g，紅花10 g，延胡索10 g，郁金10 g，浙貝母30 g，知母15 g，徐長(zhǎng)卿15 g，白英15 g，黃芪45 g，膽南星10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，枸杞子15 g，焦六曲20 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

五診：2004年2月2日?；颊呖诜酌馨坊?周期后，2004年1月16日復(fù)查胸CT示：左肺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤可能，縱隔2R、4R區(qū)、7區(qū)見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，雙鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。骨掃描示：左后5～6肋放射性增高點(diǎn)及L5椎體、頸中段放射性增高同前相仿。CEA：6.51 μg/L，CA125：133.1 μg/L，Cyfra21-1：4.03 μg/L。胸疼較前減輕，仍憋氣。舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)。證屬脾腎不足，癌毒內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀互結(jié)。治宜健脾益腎、止咳平喘、軟堅(jiān)散結(jié)、祛瘀化痰抗癌。處方以射干麻黃湯加減。用藥：黃芪45 g，浙貝母30 g，知母15 g，桔梗10 g，金蕎麥30 g，炙麻黃10 g，射干10 g，款冬花10 g，清半夏10 g，桑白皮10 g，石見(jiàn)穿15 g，貓爪草15 g，瓜蔞12 g，白花蛇舌草30 g，當(dāng)歸10 g，地龍10 g，山萸肉10 g，黃芩10 g，枸杞子15 g，枳殼6 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

六診：2004年7月13日?；颊咛┧鞯刍?周期后，復(fù)查胸CT示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，較前增大、增多，最大直徑約0.9 cm，右肺下葉后段少許斑片影，為新出現(xiàn)，縱隔2R、4R區(qū)、7區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)同前相仿。流式細(xì)胞儀分析T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞等免疫功能指標(biāo)低下。CEA：27.07 μg/L，CA125：304.8 μg/L。B超示：雙鎖骨上淋巴結(jié)腫大約1.4 cm。憋氣明顯，靜止亦出現(xiàn)。刺激性嗆咳，咽疼。舌紫，少苔，微黃，輕齒痕，脈沉細(xì)。證屬肺脾氣虛，癌毒凝滯。治宜健脾補(bǔ)肺、止咳平喘、軟堅(jiān)散結(jié)、祛瘀消痰抗癌。處方：以二母寧嗽湯加減。用藥：浙貝母45 g，知母30 g，山萸肉10 g，瓜蔞12 g，桔梗10 g，地龍10 g，當(dāng)歸10 g，石見(jiàn)穿15 g，貓爪草15 g，白英15 g，蛇莓15 g，山慈菇15 g，白花蛇舌草30 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，黃芪30 g，炙麻黃10 g，款冬花10 g，桑白皮10 g，神曲20 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

七診：2004年7月27日?；颊呖人员餁饴詼p輕，仍嗆咳，余尚可。舌紫紅，苔薄白，脈沉細(xì)?；颊哂蒙戏胶蟀Y狀減輕，加大祛瘀化痰藥用量，并加破血逐瘀之藥。處方：原方，浙貝母改60 g，石見(jiàn)穿改30 g，加莪術(shù)10 g，三棱10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2004年9月隨訪，患者目前采用純中醫(yī)治療，稍有咳嗽，余無(wú)明顯不適，KPS評(píng)分80分。

按：本案患者為左肺低分化腺癌術(shù)后，經(jīng)多程放化療后病情進(jìn)展并出現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、雙肺轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移，病情較重，預(yù)后欠佳。在患者長(zhǎng)達(dá)兩年多的手術(shù)、化療、放療的西醫(yī)治療過(guò)程中，中藥有效地起到了減毒增效、減輕患者不良反應(yīng)的作用。在患者西醫(yī)治療失效的情況下，中藥又在穩(wěn)定瘤灶、緩解臨床癥狀、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等方面發(fā)揮了主要作用。

3 小結(jié)

原發(fā)性肺癌的發(fā)生歸其根本為正氣虧虛、癌毒內(nèi)陷，加之化療毒邪耗損正氣，造成氣血虧虛、脾胃失養(yǎng)，主要病位在肺、脾、腎，故在原發(fā)性肺癌化療期的治療過(guò)程中，應(yīng)以標(biāo)本兼顧為基本治則，治療上注重補(bǔ)益氣血、健脾益腎、祛瘀化痰、正邪兼顧，隨證加減，并結(jié)合病位辨證施治，靈活用藥，才能獲得更好的療效。

在原發(fā)性肺癌化療期及恢復(fù)期，不宜運(yùn)用攻伐太過(guò)的中藥，應(yīng)以扶正治療為主;并結(jié)合患者具體情況，采取或補(bǔ)、或攻、或攻補(bǔ)兼施的治療;只要運(yùn)用恰當(dāng)，中醫(yī)治療定能起到協(xié)同增效、減毒抗癌、緩解臨床癥狀、提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期的目的。在原發(fā)性肺癌的整個(gè)綜合治療過(guò)程中，中醫(yī)藥均有其獨(dú)特的療效和作用，尤其是體現(xiàn)在改善癥狀、提高生存質(zhì)量、推遲復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移以及延長(zhǎng)生存期等方面。因此，對(duì)中醫(yī)治療原發(fā)性肺癌不能單純從瘤體縮小方面來(lái)評(píng)價(jià)，而應(yīng)從其治療的總體療效水平來(lái)評(píng)價(jià)。

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