顏炎　李泰賢　傅繁譽(yù)　朱瑞征　王榮田　韋偉　林娜　陳衛(wèi)衡　何海軍

〔摘要〕 目的 基于疼痛觸發(fā)點(diǎn)理論，通過觀察針刀治療股骨頭壞死的鎮(zhèn)痛療效及其對(duì)血管舒縮因子的影響，初步探究針刀療法改善股骨頭壞死“瘀痛”的機(jī)制。方法 本研究以2018年8月至2019年11月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院接受針刀治療的26例（26髖）股骨頭壞死患者為研究對(duì)象，比較治療前、治療1 d后及治療7 d后患者的VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)總活動(dòng)度、改良Ashworth計(jì)分，以及一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（endothelin， ET）-1、去甲腎上腺素（norepinephrine， NE）、組胺（Histamine， HIS）的含量。結(jié)果 （1）與治療前比較，治療1 d后及治療7 d后的VAS評(píng)分、Ashworth計(jì)分及髖關(guān)節(jié)不同方向活動(dòng)度（屈曲、內(nèi)旋、外旋、外展、內(nèi)收）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與治療7 d后比較，治療1 d后的VAS評(píng)分、改良Ashworth評(píng)分及髖關(guān)節(jié)不同方向活動(dòng)度（屈曲、內(nèi)旋、外旋、外展、內(nèi)收）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;（2）與治療前比較，治療1 d后的NO、HIS含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療1 d后的ET-1、NE含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療7 d后的NO、ET-1、NE及HIS含量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與治療1 d后比較，治療7 d后的NO含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療7 d后的ET-1、NE及HIS含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針刀療法可明顯降低肌張力、緩解股骨頭壞死疼痛和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，其作用機(jī)制可能與解除疼痛觸發(fā)點(diǎn)病理性緊張狀態(tài)、調(diào)節(jié)血管舒縮因子、改善局部血液循環(huán)有關(guān)。

〔關(guān)鍵詞〕 針刀;股骨頭壞死;疼痛;血管舒縮因子;疼痛觸發(fā)點(diǎn);VAS評(píng)分;改良Ashworth評(píng)分;髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度

〔中圖分類號(hào)〕R245? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.019

〔Abstract〕 Objective Based on the theory of myofascial trigger points， by observing the effect of needle-knife on relieving pain of femoral head necrosis and the influence of vasomotor factors， preliminary explore the mechanism of needle-knife therapy in improving "blood stasis pain" of femoral head necrosis. Methods In this study， 26 patients （26 hips） of femoral head necrosis who received needle-knife treatment at Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences from August 2018 to November 2019. The VAS score， total hip joint activity， modified Ashworth score， and the contents of nitric oxide （NO）， endothelin-1 （ET-1）， norepinephrine （NE） and histamine （HIS） of the patients before and after treatment for 1 day and 7 days were compared. Results （1） Compared with before treatment， there were statistically significant differences in VAS score， modified Ashworth score and range of motion （flexion， internal rotation， external rotation， abduction， adduction） of hip joint in different directions at 1 day and 7 days after treatment （P<0.05）; compared with 7 days after treatment， there were statistically significant differences in VAS score， modified Ashworth score and range of motion of hip joint in different directions （flexion， internal rotation， external rotation， abduction， adduction） were significantly different after treatment （P<0.05）; （2） Compared with before treatment， the content of NO and HIS were significantly different after treatment for 1 day （P<0.05）， and the content of ET-1 and NE were not significantly different after treatment for 1 day （P>0.05）， there were significant differences in the contents of NO， ET-1， NE and HIS after 7 days of treatment （P<0.05）; compared with after treatment for 1 day， there was no significant difference in the contents of NO after 7 days of treatment （P>0.05）， but there were significant difference in the contents of ET-1， NE and HIS after 7 days of treatment （P<0.05）.Conclusion Needle-knife therapy can significantly reduce muscle tone， relieve pain of femoral head necrosis， and improve joint function. Its mechanism may be related to the release of the pathological tension state of the myofascial trigger points， the adjustment of vasomotor factors， and the improvement of local blood circulation.

〔Keywords〕 needle-knife; femoral head necrosis; pain; vasomotor factors; myofascial trigger points;VAS score; modified Ashworth score; hip range of motion

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是由于股骨頭血供破壞，最終導(dǎo)致股骨頭塌陷，出現(xiàn)髖部疼痛及關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙的骨傷科難治性疾病[1]。中醫(yī)認(rèn)為血脈瘀阻導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢形成瘀血是ONFH發(fā)生的主要原因，也是ONFH“瘀痛”形成的重要因素[2-3]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)中醫(yī)更注重改善骨質(zhì)，忽略了對(duì)瘀痛癥狀的緩解。疼痛觸發(fā)點(diǎn)（myofascial trigger points， MTrPS）被認(rèn)為是絕大部分慢性疼痛性疾病的主要原因[4]，以往研究表明針刀松解MTrPS改善疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)等臨床癥狀療效確切[5]，但鮮有針刀松解MTrPS以改善ONFH瘀痛癥狀的機(jī)制研究的報(bào)道。本研究基于MTrPS理論，通過觀察針刀治療ONFH的鎮(zhèn)痛療效及其對(duì)血管舒縮因子的影響，初步探究針刀療法改善ONFH“瘀痛”的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1? 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1? 診斷標(biāo)準(zhǔn)? 采用Mont[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）特異性標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭塌陷;軟骨下線狀X線透亮影;股骨頭前外側(cè)出現(xiàn)死骨;ECT示環(huán)繞放射減低區(qū)的放射增高帶;MRI T2加權(quán)相雙線征;骨組織活檢骨陷窩空虛。（2）非特異標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙狹窄;股骨頭內(nèi)斑點(diǎn)狀囊性變和骨硬化混雜存在;骨掃描活性增加;MRI示骨髓水腫;髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛但X線片正常;飲酒或激素使用史;骨組織活檢骨髓水腫或纖維化。只要同時(shí)滿足兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的一條診斷成立。

分期標(biāo)準(zhǔn)采用國際骨循環(huán)學(xué)會(huì)（association research circulation osseous， ARCO）ONFH分期標(biāo)準(zhǔn)[7]。Ⅰ期：X線片正常，骨掃描和（或）MRI異常（骨掃描中有冷區(qū)，MRI：帶狀低信號(hào)包繞壞死區(qū)）;Ⅱ期：X線和MRI均異常（骨硬化，局灶性骨質(zhì)疏松或股骨頭囊性改變等細(xì)微表現(xiàn)，無軟骨下骨折、壞死區(qū)骨折或股骨頭塌陷）;Ⅲ期：ⅢA期（早期）表現(xiàn)為股骨頭塌陷≤2 mm，ⅢB期（晚期）表現(xiàn)為塌陷>2 mm。Ⅳ期：X線示骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼改變和關(guān)節(jié)破壞。

1.1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合ONFH診斷標(biāo)準(zhǔn)，ARCO分期為Ⅰ～Ⅳ期;（2）年齡18～65歲;（3）患者簽署知情同意書，同意參加研究。

1.1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）現(xiàn)有或曾患髖關(guān)節(jié)感染者;（2）合并有心腦血管、肝、腎等嚴(yán)重疾病者;（3）凝血功能異常者;（4）患有精神疾病者;（5）妊娠期、哺乳期婦女;（6）接受其他治療，對(duì)本研究的觀察指標(biāo)有影響者。

1.1.4? 剔除標(biāo)準(zhǔn)? （1）治療期間接受手術(shù)治療者;（2）治療期間主動(dòng)提出退出者;（3）治療前后均成功采集到外周靜脈血樣本患者。

1.2? 一般資料

本研究所有病例來源于2018年8月至2019年11月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院接受針刀治療的ONFH患者，按照病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，最后納入26例（26髖）ONFH患者。其中，男19例，女7例;年齡21～64歲，中位數(shù)44歲;按照ARCO的ONFH分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ期2例、Ⅲ期14例、Ⅳ期10例。

1.3? 治療方法

根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能受限的程度與方向選擇關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或關(guān)節(jié)外側(cè)肌肉的起止點(diǎn)作為針刀治療點(diǎn)，具體操作如下。（1）內(nèi)收肌觸發(fā)點(diǎn)針刀治療：患者取仰臥位，患肢屈髖、屈膝、外展髖關(guān)節(jié)至最大角度。術(shù)者以手觸摸緊張、攣縮成條索狀隆起的股內(nèi)收肌肌腱，在其距離恥骨結(jié)節(jié)起點(diǎn)以下1 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，并以龍膽紫做好標(biāo)記。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。術(shù)者帶無菌手套，右手持針刀，左手食指觸摸進(jìn)針點(diǎn)皮膚處，按針刀四步進(jìn)針法進(jìn)行攣縮肌腱的切割、分離松解，術(shù)者以手觸摸肌腱的條索感消失后出針。（2）臀中肌觸發(fā)點(diǎn)針刀治療：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上。以大粗隆頂點(diǎn)處觸發(fā)點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，以龍膽紫做好標(biāo)記。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。術(shù)者帶無菌手套，右手持針刀，左手食指觸摸進(jìn)針點(diǎn)皮膚處，按針刀四步進(jìn)針法直刺，直達(dá)臀中肌止點(diǎn)處，進(jìn)行切割、分離、松解攣縮的臀中肌，術(shù)者針刀下的緊張感消失后出針。（3）股骨轉(zhuǎn)子間嵴觸發(fā)點(diǎn)針刀治療：患者取仰臥位，以髂前上棘下1 cm，偏外1 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，并以龍膽紫做好標(biāo)記。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。術(shù)者帶無菌手套，右手持針刀，左手食指觸摸進(jìn)針點(diǎn)皮膚處，進(jìn)行切割、分離、松解攣縮的關(guān)節(jié)囊，術(shù)者針刀下的緊張感消失后出針。（4）股直肌觸發(fā)點(diǎn)針刀治療：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上。以髂前下棘處觸發(fā)點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，并以龍膽紫做好標(biāo)記。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。術(shù)者帶無菌手套，右手持針刀，左手食指觸摸進(jìn)針點(diǎn)皮膚處，按針刀四步進(jìn)針法直刺，直達(dá)股直肌起點(diǎn)處，進(jìn)行切割、分離、松解攣縮的股直肌起點(diǎn)，術(shù)者針刀下的緊張感消失后出針。所有操作出針后均壓迫止血3 min，觀察沒有活動(dòng)性出血后敷蓋無菌紗布。2 d內(nèi)保持術(shù)區(qū)干燥。

1.4? 觀察指標(biāo)

所有患者在針刀治療前、治療1 d后、治療7 d后進(jìn)行觀察。

1.4.1? 視覺模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）[8]? 在一條10 cm 長的直線上標(biāo)記0～10 分，直線的兩端分別代表無痛（0 分）和無法忍受的劇痛（10 分），中間代表不同程度疼痛，患者以主觀疼痛感受在其中作標(biāo)記，分?jǐn)?shù)越高說明癥狀越重。

1.4.2? 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度? 分別于針刀治療前后測(cè)量髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋5個(gè)角度無痛主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.4.3? 改良Ashworth評(píng)分[9]? 0級(jí)為是正常肌張力，記0分;1級(jí)是肌張力略微增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力，或突然卡住和釋放，記1分;1+級(jí)是肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)的后50%均呈現(xiàn)最小阻力，記2分;2級(jí)是肌張力較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)，記3分;3級(jí)是肌張力嚴(yán)重增加，被動(dòng)活動(dòng)困難，記4分;4級(jí)是僵直，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)，記5分。

1.4.4? 血管舒縮因子指標(biāo)測(cè)定? 清晨空腹抽取患者外周靜脈血5 mL，離心后提取血清，置于-80 ℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)血清中一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（endothelin，ET）-1、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、組胺（histamine，HIS）含量，具體過程按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? VAS評(píng)分、Ashworth計(jì)分和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度結(jié)果

與治療前比較，治療1 d后及治療7 d后的VAS評(píng)分、Ashworth計(jì)分及髖關(guān)節(jié)不同方向活動(dòng)度（屈曲、內(nèi)旋、外旋、外展、內(nèi)收）的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療1 d后與治療7 d后比較，VAS評(píng)分、改良Ashworth評(píng)分及髖關(guān)節(jié)不同方向活動(dòng)度（屈曲、內(nèi)旋、外旋、外展、內(nèi)收）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1-2。

2.2? 血清舒縮因子測(cè)定結(jié)果

與治療前比較，治療1 d后的NO、HIS含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療1 d后的ET-1、NE含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療7 d后的NO、ET-1、NE及HIS含量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與治療1 d后比較，治療7 d后的NO含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療7 d后的ET-1、NE及HIS含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3.1? 中西醫(yī)對(duì)ONFH“瘀痛”的認(rèn)識(shí)

ONFH為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨蝕”范疇。最早在《素問·痹論篇》記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，……以冬遇此者為骨痹”，王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“痹證有瘀血”理論，認(rèn)為痹癥多因由瘀血所致。葉天士提出“不通則痛”和“不榮則痛”，其本質(zhì)亦可歸屬于血瘀致痹，最終形成ONFH“瘀痛”癥狀。相關(guān)研究顯示，微血管血栓會(huì)誘導(dǎo)髓內(nèi)脂肪的生成[10]，增加骨內(nèi)壓，導(dǎo)致靜脈瘀滯和動(dòng)脈阻塞，引起骨內(nèi)微循環(huán)障礙[11-12];其次，髓內(nèi)脂質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，引起肝臟功能失調(diào)，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成股骨頭血液灌注的減少[13-14]，最終造成股骨頭的壞死，進(jìn)而引發(fā)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，即ONFH“瘀痛”的形成。

3.2? 針刀療法改善ONFH臨床癥狀療效突出

股骨頭的壞死往往伴隨髖周肌張力增高，引起肌纖維攣縮形成MTrPs[15]，尤其是活動(dòng)性MTrPs會(huì)釋放過量的乙酰膽堿，導(dǎo)致肌纖維持續(xù)去極化，進(jìn)而使得過量的Ca2+進(jìn)入肌漿，隨后又會(huì)產(chǎn)生連續(xù)收縮的肌纖維。由于肌肉纖維的持續(xù)收縮又會(huì)導(dǎo)致的局部組織血液循環(huán)障礙，從而又加劇了肌纖維收縮，這又會(huì)導(dǎo)致使乙酰膽堿的上釋放，從而形成惡性循環(huán)[16-17]。針刀通過對(duì)MTrPs實(shí)施鏟、削、剝、切等手術(shù)方式，解除其病理性緊張狀態(tài)，消除對(duì)周圍血管、神經(jīng)的壓迫，改善局部血液循環(huán)，恢復(fù)軟組織的力學(xué)平衡，達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的作用[18]。本研究結(jié)果顯示，治療1 d后、7 d后的VAS評(píng)分均低于治療前;髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（屈曲、內(nèi)旋、外旋、外展、內(nèi)收）治療1 d后、7 d后均高于治療前;治療1 d后、7 d后的改良Ashworth計(jì)分均低于治療前，且針刀治療后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，表明針刀可迅速改善ONFH患者的疼痛及關(guān)節(jié)功能，且安全可靠。這也與李泰賢、申意偉等[19-20]研究結(jié)果一致。

3.3? 針刀療法作用機(jī)制與血管舒縮因子的內(nèi)在聯(lián)系

血管舒縮因子是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)，具有刺激血管平滑肌的作用，可使血管平滑肌收縮或松弛，對(duì)調(diào)節(jié)局部組織血流量有重要作用，同時(shí)還對(duì)血管有一定的保護(hù)作用。其中最重要的血管舒張因子是NO，可與平滑肌細(xì)胞中的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶結(jié)合，觸發(fā)細(xì)胞信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而導(dǎo)致血管擴(kuò)張，有助于骨骼肌血管舒張，減少相關(guān)細(xì)胞在血管內(nèi)皮上的聚集程度，同時(shí)對(duì)血管平滑肌細(xì)胞的增生有一定的抑制作用，進(jìn)而促進(jìn)血液流動(dòng)[21-23]。而血管收縮因子主要以ET-1、HIS及NE為主，均廣泛存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞和多種組織，對(duì)血管有強(qiáng)烈的收縮作用，會(huì)導(dǎo)致局部周圍組織缺血[24-25]。NE可通過激動(dòng)α受體，從而引起動(dòng)靜脈血管收縮[26]。HIS可通過H1受體介導(dǎo)血管舒縮，同時(shí)也可通過誘導(dǎo)電壓依賴性鈣通道開放，導(dǎo)致血管的收縮[27-28]。因此，血管舒張因子與血管收縮因子具有一定的拮抗作用，兩者在共同正常生理狀態(tài)下，使血管舒縮達(dá)到平衡[29]。本研究結(jié)果顯示，治療1 d后、7 d后的NO含量均高于治療前，治療1 d后HIS和治療7 d后的ET-1、HIS及NE含量均低于治療前，表明針刀通過刺激MTrPs，下調(diào)ET-1、HIS及NE血管收縮因子的表達(dá)，上調(diào)了NO的表達(dá)，從而減少對(duì)血管的收縮作用，增加舒張血管及促進(jìn)血液循環(huán)的作用。這也與劉飛等[30]的研究結(jié)果一致。以上結(jié)果說明，針刀療法改善ONFH“瘀痛”癥狀與調(diào)節(jié)血管舒縮因子含量有潛在聯(lián)系。

4 小結(jié)

針刀療法改善ONFH“瘀痛”癥狀療效顯著，可能與針刀解除疼痛觸發(fā)點(diǎn)病理性緊張狀態(tài)，調(diào)節(jié)血管舒縮因子以改善局部血液循環(huán)有關(guān)，提示了ONFH疼痛觸發(fā)點(diǎn)存在“血管舒縮因子-肌纖維代謝障礙-循環(huán)障礙”交互作用。然而，針刀療法糾正該交互作用的作用機(jī)制尚不明確，需后續(xù)研究進(jìn)一步探索揭示其復(fù)雜的治療機(jī)制。

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