林志誠(chéng)，游詠梅，王君，魏偉，夏敏，薛偕華,2

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州市 350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建福州市350003

腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率高，易并發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等，影響康復(fù)進(jìn)程[1?2]。吞咽活動(dòng)受不同層面中樞及周圍神經(jīng)調(diào)控[3]。腦的結(jié)構(gòu)和功能改變是卒中后吞咽障礙的病理機(jī)制[4?5]；而由吞咽障礙導(dǎo)致的食欲下降、進(jìn)食畏怯、情緒焦慮等進(jìn)一步影響吞咽障礙的康復(fù)[6]。下丘腦參與吞咽活動(dòng)的神經(jīng)調(diào)控，同時(shí)是攝食中樞，參與吞咽相關(guān)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)[7?8]。本研究采用靜息態(tài)功能磁共振成像(resting?state functional nu?clear magnetic resonance,rs?fMRI)和彌散張量成像(dif?fusion tensor imaging,DTI)，從下丘腦功能網(wǎng)絡(luò)和全腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整性的角度，探討卒中后吞咽障礙患者的腦機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年12 月至2019 年12 月，選擇福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院腦卒中后吞咽功能障礙患者14例為患者組，符合1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4 次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦梗死或腦出血，同時(shí)具備以下吞咽障礙臨床表現(xiàn)：存在吞咽全過(guò)程的嗆咳、咀嚼或發(fā)音困難；舌肌、咬肌、咽喉肌或軟腭運(yùn)動(dòng)障礙；咽反射存在、減弱或消失，軟腭反射減弱或消失。社區(qū)招募年齡、性別、優(yōu)勢(shì)半球匹配的健康受試者15 例為對(duì)照組。

本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(No.2017KY?005?01)，受試者或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80 歲；②洼田飲水試驗(yàn)≥Ⅲ級(jí)，首次存在吞咽障礙；③意識(shí)清楚，能配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全、精神失?；蛑橇Φ拖拢瑹o(wú)法配合檢查；②并發(fā)影響吞咽功能的其他疾?。虎垠w內(nèi)有金屬殘留等無(wú)法行掃描或影響圖像質(zhì)量。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

采用Prisma 3.0 T 磁共振成像儀(德國(guó)西門子公司)，數(shù)據(jù)分 析軟件包括MatLabR2013b、DPA?BI_V4.1、MRIcron、FMRIB Software Library (FSL)、SPM12等。

T1像掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間2200 ms，回波時(shí)間2.48 ms，間隔900 ms，分辨率256×256，層厚1 mm，層數(shù)176，視野250×250 mm。

EPI序列掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間2000 ms，回波時(shí)間30 ms，視野224×224 mm，分辨率64×64，層厚3.5 mm，間隔0.7 mm，層數(shù)36。

DTI 掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間69 ms，回波時(shí)間5000 ms，視野224×224 mm，圖像大小128×128，層厚3.5 mm，間隔0.7 mm，層數(shù)35，彌散敏感梯度方向32，b0=1000 s/mm2。

1.3 數(shù)據(jù)處理

1.3.1 rs?fMRI

去除掃描前10個(gè)時(shí)間點(diǎn)信號(hào)不穩(wěn)定的數(shù)據(jù)；時(shí)間校正；頭動(dòng)校正；把結(jié)構(gòu)像轉(zhuǎn)入功能像空間，并獲得功能像轉(zhuǎn)換到標(biāo)準(zhǔn)空間的矩陣；空間標(biāo)準(zhǔn)化，使數(shù)據(jù)圖像配準(zhǔn)入MNI標(biāo)準(zhǔn)空間模板；平滑，濾波。

選取雙側(cè)下丘腦為種子點(diǎn)，MNI 坐標(biāo)左(-4,-1,-13)，右(5,-1,-13)[9]，構(gòu)建2 個(gè)半徑為3 mm 的球形區(qū)，計(jì)算種子點(diǎn)與其他腦區(qū)各體素間的功能連接值。采用Fisher轉(zhuǎn)換把功能連接值轉(zhuǎn)換為Z值。

1.3.2 DTI

所有數(shù)據(jù)進(jìn)行渦流校正；顱骨剝離得到腦內(nèi)組織掩模圖像，計(jì)算所有各向異性分?jǐn)?shù)(fraction anisotro?py,FA)圖；將FA 圖空間標(biāo)準(zhǔn)化，配準(zhǔn)到MNI 模板空間；采用半高寬8 mm 平滑核對(duì)配準(zhǔn)后的FA 圖像進(jìn)行高斯平滑。

這段話中，作者借助律師之口有意突出了男孩的個(gè)人歷險(xiǎn)與古老的史詩(shī)之間的聯(lián)系；并且強(qiáng)調(diào)這部個(gè)人史詩(shī)應(yīng)該用一種“更有力度的語(yǔ)言”，事實(shí)上是帝國(guó)的語(yǔ)言——拉丁語(yǔ)——講出來(lái)，明顯表現(xiàn)了一種帝國(guó)的懷舊情結(jié)和強(qiáng)烈的敘事沖動(dòng)。

1.4 吞咽功能評(píng)定

采用選擇進(jìn)食評(píng)估工具?10 (Eating Assessment Tool?10,EAT?10)進(jìn)行吞咽功能評(píng)定，該量表評(píng)價(jià)腦卒中后吞咽障礙有較好敏感性[10]，同時(shí)涉及由吞咽功能障礙導(dǎo)致的食欲、體質(zhì)量變化。量表總分40分，評(píng)分越高，吞咽障礙越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

rs?fMRI 數(shù)據(jù)使用SPM12 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較患者組與對(duì)照組功能連接度的差異，P＜0.005，體素＞20 為有顯著性差異。存在顯著性差異的功能連接與EAT?10評(píng)分行Person相關(guān)分析。

DTI數(shù)據(jù)使用SPM 12軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；趶V義線性模型，對(duì)高斯平滑處理后的數(shù)據(jù)進(jìn)行逐像素統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.005，clusters ＞30為有顯著性差異。

2 結(jié)果

患者組14 例完成rs?fMRI 和DTI 掃描；對(duì)照組15例完成rs?fMRI掃描，14例完成DTI掃描。

2.1 rs?fMRI

與對(duì)照組相比，患者組左側(cè)下丘腦與左側(cè)中央前回、左側(cè)中央后回、左側(cè)邊緣葉、左側(cè)頂葉、左側(cè)枕葉功能連接減弱，與左側(cè)丘腦、左側(cè)中腦、右側(cè)枕葉功能連接增加；右側(cè)下丘腦與右側(cè)中央前回、雙側(cè)邊緣葉、雙側(cè)顳上回、右側(cè)頂葉功能連接減少；與雙側(cè)頂葉、雙側(cè)枕葉功能連接增加。見(jiàn)表1、表2、圖1。

表1 兩組間與左側(cè)下丘腦功能連接有變化的腦區(qū)

表2 兩組間與右側(cè)下丘腦功能連接有變化的腦區(qū)

圖1 兩組間與下丘腦功能連接有變化的腦區(qū)

EAT?10 評(píng)分與左側(cè)下丘腦和左側(cè)中央前回(r=-0.595,P=0.025)、左側(cè)中央后回功能連接(r=-0.934，P＜0.001)呈負(fù)相關(guān)性；與左側(cè)下丘腦和左側(cè)頂葉(r=0.583,P=0.028)、右側(cè)下丘腦和左側(cè)枕葉功能連接(r=0.630,P=0.016)呈正相關(guān)。

2.2 DTI

患者組FA 降低的腦區(qū)為雙側(cè)中央前回、雙側(cè)中央后回、雙側(cè)頂葉、雙側(cè)枕葉、雙側(cè)額葉、雙側(cè)尾狀核、雙側(cè)丘腦、右側(cè)顳上回、右側(cè)延髓、右側(cè)橋腦和左側(cè)小腦后葉，F(xiàn)A 升高的腦區(qū)為雙側(cè)小腦前葉和右側(cè)扣帶回。見(jiàn)表3、表4、圖2。

圖2 兩組間FA有變化的腦區(qū)

表3 患者組FA減低的腦區(qū)

表4 患者組FA增加的腦區(qū)

3 討論

吞咽活動(dòng)是一種由視、聽(tīng)、嗅、味覺(jué)等同時(shí)參與的復(fù)雜的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)過(guò)程，涉及大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下等不同區(qū)域[11?12]。腦卒中患者常出現(xiàn)吞咽障礙[13]，腦結(jié)構(gòu)和功能的改變是其病理基礎(chǔ)。

下丘腦是參與吞咽活動(dòng)的重要腦區(qū)，與其他中樞結(jié)構(gòu)有著發(fā)達(dá)且復(fù)雜的神經(jīng)連接。吞咽時(shí)，大腦半球激活下行纖維，通過(guò)內(nèi)囊和下丘腦到達(dá)延髓吞咽中樞，產(chǎn)生吞咽和口腔咀嚼運(yùn)動(dòng)。下丘腦又是攝食中樞，參與食欲、內(nèi)分泌調(diào)控[14]。當(dāng)食物進(jìn)入口腔后，嗅、視覺(jué)與食欲反應(yīng)相結(jié)合，激活腦干吞咽中樞[15]。腦卒中伴吞咽困難患者早期可產(chǎn)生胰島素抵抗，營(yíng)養(yǎng)不良[16]；改善吞咽功能可改善腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加速康復(fù)[17]。

吞咽活動(dòng)的神經(jīng)調(diào)控包括皮質(zhì)吞咽中樞、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)和腦干吞咽中樞。皮質(zhì)吞咽中樞主要參與吞咽的啟動(dòng)和口咽階段的控制，涉及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，扣帶回，額、顳、島、頂、枕葉等[18?19]，以感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)最為重要。中央前回為皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞，中央后回為皮質(zhì)感覺(jué)中樞，對(duì)吞咽活動(dòng)涉及的肌肉控制和感覺(jué)反饋起重要作用。吞咽活動(dòng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)皮質(zhì)一致激活[20]。本研究顯示，卒中后吞咽障礙患者的下丘腦與中央前、后回功能連接減弱，其程度與吞咽障礙嚴(yán)重程度相關(guān)，反映了運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)皮質(zhì)在吞咽功能活動(dòng)中的重要性。

吞咽準(zhǔn)備期和口腔期需注意力集中。注意力障礙患者易受干擾影響攝食[21]。頂葉參與注意力網(wǎng)絡(luò)組成[22]，與感覺(jué)信息的空間定位有關(guān)。頂葉等腦區(qū)在注意力對(duì)感覺(jué)信息引發(fā)的神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)中起重要作用[23]。枕葉是視皮質(zhì)中樞，與吞咽活動(dòng)相關(guān)的視覺(jué)刺激結(jié)合聽(tīng)覺(jué)、視聽(tīng)刺激，引起吞咽活動(dòng)相關(guān)腦區(qū)激活[24]。卒中后吞咽障礙患者枕葉低頻振幅增加，是適應(yīng)性代償?shù)谋憩F(xiàn)[25]。本研究顯示，卒中后吞咽障礙患者下丘腦與頂葉、枕葉功能連接的增加與吞咽障礙嚴(yán)重程度相關(guān)，提示卒中后吞咽障礙患者可能需要更多的注意和視覺(jué)代償，以保證吞咽活動(dòng)完成。

皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)是吞咽皮質(zhì)信息下傳通路。皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損害導(dǎo)致上、下行纖維破壞，造成口傳遞時(shí)間減慢，吞咽始發(fā)延遲，咽吞咽神經(jīng)肌肉時(shí)序受損[26]；皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)也參與吞咽認(rèn)知行為，如反應(yīng)抑制、運(yùn)動(dòng)執(zhí)行[11]。丘腦腹后外側(cè)是面部和口腔的感覺(jué)區(qū)，丘腦梗死可導(dǎo)致嚴(yán)重的咽期和口腔期吞咽障礙[27]。吞咽任務(wù)可激活丘腦[28]。基底節(jié)區(qū)與大腦吞咽皮質(zhì)、丘腦和腦干存在聯(lián)系環(huán)路，參與計(jì)劃自主運(yùn)動(dòng)；基底節(jié)區(qū)損傷可致咽期傳遞時(shí)間延遲[29]。

腦干是吞咽低級(jí)中樞。中腦是皮質(zhì)腦干束的走行部分，延髓背側(cè)區(qū)與腹外側(cè)區(qū)構(gòu)成腦干吞咽中樞模式發(fā)生器[30]。橋腦調(diào)節(jié)咽部肌群肌張力，橋腦卒中常致咽部肌群張力異常，造成咽期吞咽延遲、痙攣性咽壁癱瘓等[15]。小腦蚓部能觸發(fā)吞咽[31]。小腦后葉保證吞咽動(dòng)作和過(guò)程協(xié)調(diào)、流暢，而小腦紅核刺激可引起吞咽反射，提示紅核參與控制吞咽[32]。

本研究顯示，卒中后吞咽障礙患者吞咽皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)和腦干吞咽中樞存在廣泛的白質(zhì)完整性受損。

總之，本研究探討卒中后吞咽功能障礙的腦功能網(wǎng)絡(luò)和白質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變。但樣本量偏少，缺乏亞組分析。下階段應(yīng)加大樣本量，并進(jìn)行亞組分析，進(jìn)一步闡明卒中后吞咽障礙患者的影像學(xué)變化機(jī)制。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。