趙中芳，馬文慧，杜改萍

(1.中國(guó)人民解放軍海軍第971醫(yī)院眼科，山東 青島 266000；2.青島眼科醫(yī)院干眼門診，山東省第一醫(yī)科大學(xué)山東省眼科研究所，山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東 青島 266000)

干眼是眼科常見(jiàn)的疾病，為多因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質(zhì)、量及動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎性反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和/或視功能障礙[1]。其中淚膜的不穩(wěn)定和高滲性、眼表炎癥和損害以及神經(jīng)感覺(jué)異常在病因?qū)W中起重要作用。前列腺素(prostaglandin，PG)是眾所周知的炎癥介質(zhì)之一，在炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生中起關(guān)鍵作用。淚液滲透壓過(guò)高刺激眼表PG釋放[2]。PGE2因在各個(gè)炎癥階段均起作用而受到特別關(guān)注。然而PGE2在干眼的病理生理中的作用尚未明確，并且淚液中PGE2水平與干眼之間的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。因此，本研究選取國(guó)際上廣泛使用的成熟的眼表疾病指數(shù)(Ocular Surface Disease Index，OSDI)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估，研究淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光素染色、淚液分泌試驗(yàn)與干眼患者淚液中PEG2含量的關(guān)系，分析PEG2水平與干眼嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年1月至2019年10月在中國(guó)人民解放軍海軍第971醫(yī)院眼科門診就診的干眼患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡＞18歲，病程＞3個(gè)月；2)所有患者符合《干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和淚膜破裂時(shí)間(tear film breakup time，BUT)≤5 s或、淚液分泌功能試驗(yàn)(Schirmer I試驗(yàn))(無(wú)表面麻醉)≤5 mm/5 min可診斷干眼：②有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和 BUT＞5 s且≤ 10 s或Schirmer I試驗(yàn)(無(wú)表面麻醉)＞5 mm/5 min 且≤10 mm/5 min時(shí)，同時(shí)有角結(jié)膜熒光素染色陽(yáng)性可診斷干眼。3)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)在過(guò)去3個(gè)月內(nèi)，有瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)、眼科手術(shù)或外傷史，以及其他因全身性疾病導(dǎo)致眼表疾病的患者；2)在過(guò)去的3個(gè)月內(nèi)，接受非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)、皮質(zhì)類固醇、免疫調(diào)節(jié)劑和抗生素的滴眼液或全身性藥物治療；3)在過(guò)去 3個(gè)月內(nèi)，使用可能會(huì)影響淚膜穩(wěn)定性及瞼板腺功能的全身性藥物，包括精神類藥物、利尿劑、抗高血壓藥、抗組胺藥、避孕藥等；4)佩戴各類角膜接觸鏡史；懷孕及哺乳期婦女;有長(zhǎng)時(shí)間使用數(shù)碼設(shè)備的歷史。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)

采用OSDI問(wèn)卷評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度，主要包括最近1周內(nèi)患者是否有畏光、異物感、刺痛、視疲勞、視力下降等5個(gè)癥狀，這些癥狀是否影響閱讀、夜間駕駛、看電視、使用計(jì)算機(jī)，遇到風(fēng)吹、干燥、冷空氣等環(huán)境時(shí)，眼部是否存在不適癥狀。按發(fā)生頻率將每個(gè)癥狀分為5級(jí)：0分為無(wú)，1分為有時(shí)發(fā)生，2分為約一半時(shí)間發(fā)生，3分為經(jīng)常發(fā)生，4分為持續(xù)發(fā)生。最終OSDI評(píng)分=得分總和×100/(測(cè)評(píng)題目總數(shù)×4)，總分為0～100。60例患者按OSDI總分分為3個(gè)組：輕度干眼組(13～22分)，中度干眼組(23～32分)、重度干眼組(33～100分)。

在問(wèn)卷調(diào)查后進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查，主要為BUT反映淚膜的穩(wěn)定性。在下瞼結(jié)膜使用熒光素試紙條(天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，每條含熒光素鈉1.0 mg)，囑患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間計(jì)算，BUT＜10 s為陽(yáng)性，3次計(jì)數(shù)取平均值。

采用角膜熒光素染色評(píng)分(corneal fluorescence staining，CFLS)評(píng)估角膜上皮染色情況。根據(jù)角膜熒光素著色嚴(yán)重程度，依據(jù)Oxford Scale方案 6分制(0～5分)進(jìn)行分級(jí)，共計(jì)15分。

采用無(wú)表面麻醉下的淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I)檢測(cè)反射性淚液分泌情況。在無(wú)麻醉的情況下，將試紙(天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司)置入患者下眼瞼結(jié)膜囊的中外1/3交界處，矚患者輕輕閉眼，5 min后取出濾紙，測(cè)量濕長(zhǎng)。如果在5 min內(nèi)獲得的潤(rùn)濕長(zhǎng)度小于10 mm，則認(rèn)為測(cè)試結(jié)果為陽(yáng)性。

1.2.2 淚液PGE2含量檢測(cè)

在診斷測(cè)試的第2天進(jìn)行淚液采樣，以確保先前的診斷測(cè)試不會(huì)破壞淚膜的質(zhì)量和數(shù)量，并不會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性的PGE2升高。采集方法：1)患者仰臥躺下，并將頭傾斜到收集淚液的眼睛同一側(cè)；2)使用玻璃微毛細(xì)管(10 μL)從下穹隆部液面收集未刺激的眼淚樣品，淚液樣品置于?80 ℃的冰箱中保存直至進(jìn)行分析。使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)PGE2的淚液含量，采用人前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)ELISA試劑盒(南京森貝伽生物科技有限公司)檢測(cè)PGE2水平，根據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，淚液PGE2值為正態(tài)分布，OSDI評(píng)分輕、中、重度組與PGE2水平的關(guān)系采用ANOVA分析。應(yīng)用線性回歸分析評(píng)估淚液PGE2水平與其他變量之間的關(guān)聯(lián)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床特征

本研究共納入60例干眼患者，其中男22例(36.67%)，女38例(63.33%)，年齡40～65(50.10±8.7)歲?；颊叩难郾砑膊≈笖?shù)(Ocular Surface Disease Index，OSDI)評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間(tear film breakup time，BUT)、角膜熒光素染色評(píng)分(corneal fuorescein staining score，CFLS)、Schirmer I試驗(yàn)結(jié)果及淚液中的PGE2平均水平見(jiàn)表1。根據(jù)OSDI評(píng)分、淚液PGE2水平，分別對(duì)輕、中、重度干眼進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，淚液PGE2水平呈正態(tài)分布，進(jìn)一步將OSDI評(píng)分(輕、中、重度組)、淚液PGE2值與性別進(jìn)行單因素方差分析(ANOVA分析)，提示干眼患者不同性別的OSDI評(píng)分(P＜0.001)、淚液PGE2水平跟性別相關(guān)(P＜0.015)，女性患者OSDI評(píng)分相對(duì)更大，淚液PGE2水平相對(duì)更高(表2)。

表1 干眼患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of patients with dry eye

表2 干眼患者不同性別分組OSDI評(píng)分、淚液PGE2水平比較Table 2 Comparison of the OSDI score and PGE2 level of tears in different gender groups of dry eye patients

2.2 淚液PGE2與臨床特征的相關(guān)性分析

干眼患者淚液中PGE2水平與OSDI評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.46，P＜0.01；圖1)。根據(jù)OSDI評(píng)分結(jié)果，輕度組29例，中度組17例，重度組14例，OSDI評(píng)分不同組別(輕度、中度、重度)與淚液中PGE2水平之間也存在正相關(guān)(r=0.43，P＜0.01)。淚液PGE2水平與BUT(r=0.16，P=0.35)、CFLS評(píng)分(r=0.27，P=0.09)、Schirmer I試驗(yàn)(r=?0.08，P=0.46)均無(wú)明顯相關(guān)性。應(yīng)用線性回歸分析評(píng)估淚液PGE2水平與其他臨床特征參數(shù)之間的獨(dú)立關(guān)聯(lián)性，單變量分析結(jié)果表明：淚液中PGE2水平與OSDI評(píng)分之間呈正相關(guān)，進(jìn)一步多變量分析結(jié)果顯淚液PGE2水平與OSDI評(píng)分呈正相關(guān)(95%CI：7.04～20.18，t=4.01，P＜0.01；表3)。

圖1 淚液中PGE2水平與OSDI評(píng)分的相關(guān)性分析Figure 1 Correlation analysis of PGE2 level and the OSDI score

表3 淚液PGE2水平與其他臨床特征參數(shù)之間的關(guān)系Table 3 Relationship between PGE2 level and other clinical characteristic parameters

3 討論

干眼是一種復(fù)雜的多因素疾病，目前中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼表與干眼學(xué)組，劉祖國(guó)教授發(fā)表了最新的中國(guó)干眼專家共識(shí)：定義和分類(2020年)，但對(duì)于干眼的診斷還是沿用中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組的干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年)。干眼一度被認(rèn)為是一種癥狀性疾病，但是無(wú)癥狀的患者仍可以看到角膜染色陽(yáng)性、淚膜破裂時(shí)間縮短、甚至淚液高滲透的體征[4]；同樣干燥癥狀明顯的患者，可能只有很少的陽(yáng)性表現(xiàn)。因?yàn)榕R床關(guān)于干眼的各種評(píng)估方法多是基于患者的主觀感受，這種干眼的癥狀和體征之間的分離現(xiàn)象，對(duì)我們的診斷和試驗(yàn)設(shè)計(jì)提出了新的挑戰(zhàn)。

除高滲性淚液本身因素外，干眼的病因還包括眼表炎癥介質(zhì)、損傷以及神經(jīng)感覺(jué)異常[5-6]。PGs被認(rèn)為在炎癥的產(chǎn)生中起著關(guān)鍵作用。體內(nèi)產(chǎn)生的PGs主要有4種，包括PGE2、前列環(huán)素、前列腺素D2(prostaglandin D2，PGD2)和前列腺素F2α。它們是由花生四烯酸通過(guò)環(huán)氧合酶(cyclooxygenase，COX)的同工酶作用而產(chǎn)生的脂質(zhì)體。在眼部疾病中使用PG類藥物(如拉坦前列素)會(huì)引起眼部炎癥和組織的各種不良反應(yīng)。局部用COX-2抑制劑可減少炎性細(xì)胞的產(chǎn)生，提示COX-2/PGE2軸在干眼中發(fā)揮作用[7]。應(yīng)用非甾體類抗炎藥物治療干眼可改善角膜熒光素的著色[8]，服用阿司匹林治療動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓的受試者的干眼狀和體征會(huì)減輕。同時(shí)阻斷環(huán)氧合酶誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)和活性氧誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激，對(duì)干眼的治療都有良好的 效果[9]。

Jones等[10-11]研究發(fā)現(xiàn)干眼患者角膜基質(zhì)層下的神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)和功能已經(jīng)發(fā)生改變，并與干眼的嚴(yán)重程度相關(guān)；嚴(yán)重干眼患者角膜上皮層會(huì)有大面積病變導(dǎo)致角膜的神經(jīng)末梢暴露，炎癥因子釋放(包括PGE2)增加從而降低刺激閾值改變神經(jīng)敏感性，誘發(fā)疼痛或感覺(jué)亢進(jìn)。PGE2對(duì)周圍感覺(jué)神經(jīng)元和脊髓及大腦中心部位的作用可導(dǎo)致疼痛[12]。通過(guò)調(diào)節(jié)傷害性途徑中的多個(gè)位點(diǎn)(包括外周和中樞敏化作用)促進(jìn)產(chǎn)生疼痛超敏反應(yīng)[13]。這可以用來(lái)解釋部分干眼患者出現(xiàn)短暫性或者持續(xù)的慢性疼痛癥狀。眼表易受干燥、炎癥和微生物損傷，損傷細(xì)胞可通過(guò)釋放化學(xué)介質(zhì)或直接物理刺激在損傷區(qū)誘導(dǎo)PGE2的產(chǎn)生。此外，由于淚膜蒸發(fā)和結(jié)膜囊狹窄，眼表PGE2濃度可能比其他組織升高更快，從而延長(zhǎng)和加重炎癥。本研究顯示干眼患者的淚液PGE2水平升高與OSDI評(píng)分呈正相關(guān)，而與其他臨床干眼參數(shù)(包括BUT、Schirmer I試驗(yàn)、CFLS評(píng)分)沒(méi)有明顯相關(guān)性。研究[14]顯示干眼患者淚液中PGE2水平升高，而PGD2水平下調(diào)，PGE2/PGD2比值與患者癥狀刺激性評(píng)分相關(guān)性更強(qiáng)。目前國(guó)際上有關(guān)淚液PGE2水平對(duì)干眼的影響還存在很大爭(zhēng)議，原因在于各位學(xué)者設(shè)計(jì)試驗(yàn)的病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致結(jié)果差異很大。

干眼的另一個(gè)顯著特征就是女性更容易患病，Moss等[15]的研究顯示：女性發(fā)病率約為男性的1.5倍，提示干眼的發(fā)病與性別相關(guān)。在以往的動(dòng)物研究中，缺乏雌性激素會(huì)顯著增加神經(jīng)組織中的PGE2水平，而雄性大鼠腎組織和中性粒細(xì)胞中的PGE2濃度低于雌性大鼠。然而，在一項(xiàng)人體實(shí)驗(yàn)室研究[7]中，睪酮降低了人外周血單核細(xì)胞產(chǎn)生PGE2的水平，而特定濃度的孕酮和雌二醇則提高了PGE2的水平，與本研究結(jié)果一致。

與最新的國(guó)際干眼指南[16]相比，我國(guó)的干眼專家共識(shí)更多的強(qiáng)調(diào)淚膜的不穩(wěn)定和眼表的損傷，而TFOS Dry Eye Workshop II 2017(TFOS DEWS II 2017)[5]更關(guān)注與淚膜滲透壓、眼表炎癥及神經(jīng)功能異常。DEWII[12]首次提出眼表組織未受到損傷、瞼板腺未發(fā)現(xiàn)異常以及BUT、Schirmer I試驗(yàn)、角膜熒光素染色陰性，僅有眼部干澀、疲勞等不適癥狀經(jīng)過(guò)休息或改善環(huán)境后癥狀消失定義為干眼臨床前期。我國(guó)干眼診療建議專家組[17]建議定義為功能異常性干眼，其機(jī)制為眼表感覺(jué)神經(jīng)閾值降低，刺激敏感，但早期沒(méi)有器質(zhì)性改變?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)改變不良生活習(xí)慣和工作習(xí)慣以及早期干預(yù)治療得到緩解。

本研究的局限性在于樣本量小，中重度干眼組代表性不足，沒(méi)有角膜感覺(jué)或其他淚液細(xì)胞因子和趨化因子的測(cè)量作為對(duì)照。為研究PGs對(duì)干眼的影響，需要在未來(lái)的病例對(duì)照研究中招募更多疾病嚴(yán)重程度更高的參與者。血液中PGE2與淚液PGE2水平是否同步變化，PGE2抑制劑在改善干眼中的臨床作用也應(yīng)該評(píng)估。此外，其他可能引起眼部刺激的物質(zhì)也應(yīng)評(píng)估其與干眼的關(guān)系。這可能有利于開(kāi)發(fā)新的和更有效的治療方法。

綜上，干眼對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和對(duì)視力、生活質(zhì)量、工作效率、心理和生理疼痛的影響是相當(dāng)大的。因此對(duì)于評(píng)估干眼的問(wèn)卷和診斷方法上應(yīng)更加完善，為患者提供更有效的治療方案。未來(lái)的研究應(yīng)確定不同嚴(yán)重程度疾病流行性(不同地域，不同氣候，不同人群)的發(fā)病率以及潛在的危險(xiǎn)因素對(duì)干眼的影響(包括電子設(shè)備的使用)，這仍然是未來(lái)研究的一個(gè)重要領(lǐng)域。