董芮嵐*，周義霖*，原昊，江曉丹，張可心，夏華欽，楊嘉瑞，李學(xué)民

(北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科，北京 100191)

隨著電子科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、工作方式的轉(zhuǎn)變和氣候環(huán)境的變化，干眼發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，干眼患者的就醫(yī)需求逐漸增加。干眼相關(guān)檢查方式種類(lèi)繁多，目前我國(guó)各地區(qū)各級(jí)別醫(yī)院對(duì)干眼的診療流程尚未統(tǒng)一，診療水平存在一定差距。無(wú)形中，可能造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和診療效率低下等問(wèn)題。本文旨在介紹北京大學(xué)第三醫(yī)院干眼精準(zhǔn)醫(yī)療平臺(tái)建設(shè)和臨床實(shí)踐情況，試圖提出一套可行的干眼精準(zhǔn)醫(yī)療流程，以期提高干眼診療效能，促進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)療在眼科疾病領(lǐng)域的應(yīng)用和發(fā)展。

1 干眼與精準(zhǔn)醫(yī)療

1.1 干眼

干眼是由多種因素引起的，以眼睛干澀為主要癥狀的淚液分泌障礙性疾病，其本質(zhì)是淚液質(zhì)和量異?；騽?dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，常伴有雙眼癢感、異物感、燒灼感、畏光、視物模糊、視力波動(dòng)等癥狀。由于電子科技產(chǎn)品的普及和現(xiàn)代工作、生活方式的轉(zhuǎn)變，干眼逐漸成為眼科門(mén)診最常見(jiàn)的疾病。截至2018年，流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告[1]顯示：全球干眼發(fā)病率為5%～50%，我國(guó)干眼發(fā)病率約38.89%。

然而干眼的病因和嚴(yán)重程度均存在較大的異質(zhì)性，具有個(gè)體差異較大、癥狀體征不相符等特點(diǎn)。根據(jù)病因不同，干眼可以分為水樣液缺乏性干眼(aqueous tear deficiency dry eye，ADDE)、黏蛋白缺乏性干眼、蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)性干眼和淚液動(dòng)力學(xué)(分布)異常所致干眼。ADDE主要由先天(如先天性無(wú)淚腺癥)或后天(如外傷、準(zhǔn)分子激光原地角膜消除術(shù)(laser-assisted in situ keratomileusis，LSAIK)、某些自身免疫性疾病等)因素造成的淚腺功能低下所致，黏蛋白缺乏性干眼主要由沙眼、眼類(lèi)天皰瘡、化學(xué)傷等所致，蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)性干眼主要由脂質(zhì)層質(zhì)或量的異常引起，如瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)所致干眼，淚液動(dòng)力學(xué)(分布)異常所致干眼由眼瞼缺損、內(nèi)外翻導(dǎo)致瞬目不完全、淚液不能均勻分布引起[2]。不同患者所患干眼的嚴(yán)重程度可存在較大差異，輕度干眼可以?xún)H有體征無(wú)癥狀，重度干眼可出現(xiàn)嚴(yán)重的磨痛感、畏光流淚、角膜上皮損傷、視力下降，甚至嚴(yán)重降低生活質(zhì)量。因此，干眼的個(gè)性化診療顯得尤為迫切和必要。

然而，傳統(tǒng)診療模式存在一定的弊端和局限性。目前臨床上針對(duì)干眼患者主要以傳統(tǒng)的人工淚液、熱敷、抗炎藥、淚點(diǎn)栓塞等對(duì)癥治療為主，往往將所有患者一概而論，而忽略了其個(gè)體性，干眼患者無(wú)法得到個(gè)性化的病因診斷與精確治療。例如由角膜神經(jīng)損傷所致的干眼患者往往欠缺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，受損神經(jīng)無(wú)法修復(fù)，干眼進(jìn)展難以控制。特殊類(lèi)型干眼如干燥綜合征(Sj?gren syndrome，SS)、Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnson syndrome，SJS)和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)患者，可能忽略全身疾病的治療，以致延誤病情，造成其他臟器損傷。

1.2 精準(zhǔn)醫(yī)療的概念

隨著人類(lèi)基因組及蛋白質(zhì)組計(jì)劃的完成、各類(lèi)分子生物技術(shù)、生物信息學(xué)及互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療模式提出了更高要求。2011年，美國(guó)國(guó)家研究委員會(huì)[3]在《邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)：建立生物醫(yī)學(xué)與疾病新分類(lèi)學(xué)的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)》報(bào)告中，首次正式提出精準(zhǔn)醫(yī)療的概念。

精準(zhǔn)醫(yī)療是基于個(gè)體分子醫(yī)學(xué)和精細(xì)醫(yī)療操作的新型醫(yī)療模式，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行分子影像學(xué)、分子病理學(xué)及組學(xué)等檢測(cè)，結(jié)合患者的生活環(huán)境和生活方式，對(duì)患者做出精確診斷并提出個(gè)性化治療方案，旨在最大化利用公共醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)患者個(gè)體的最佳治療效果和最小不良反應(yīng)[4]。

2015年，奧巴馬在美國(guó)國(guó)情咨文中再次提及“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”[5]。鑒于精準(zhǔn)醫(yī)療所帶來(lái)的巨大醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變和在提升醫(yī)療質(zhì)量方面的廣闊前景，為改善我國(guó)國(guó)民健康、促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療水平提升，經(jīng)有關(guān)主管部門(mén)及專(zhuān)家共同研究決定，我國(guó)積極跟進(jìn)時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療予以高度重視，并將其納入“十三五”重大科技計(jì)劃。

1.3 北京大學(xué)第三醫(yī)院干眼精準(zhǔn)醫(yī)療平臺(tái)的構(gòu)建

眼是一個(gè)精密的感光器管，眼科學(xué)與光醫(yī)學(xué)、生物材料醫(yī)學(xué)、組織工程學(xué)等學(xué)科的交叉發(fā)展為精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)踐提供了絕佳的落腳點(diǎn)[6]。2016年，北京大學(xué)第三醫(yī)院響應(yīng)號(hào)召，積極開(kāi)展精準(zhǔn)醫(yī)療實(shí)踐與相關(guān)制度建設(shè)。我院眼科中心結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)，團(tuán)結(jié)科室力量，優(yōu)先建立了干眼精準(zhǔn)醫(yī)療平臺(tái)。

干眼相關(guān)檢查方式極其繁雜，涉及病理學(xué)、血清學(xué)、分子影像學(xué)等多領(lǐng)域的技術(shù)。對(duì)任何患者窮盡所有相關(guān)檢查方式以確診干眼并進(jìn)行分型顯然是不現(xiàn)實(shí)的，而固定簡(jiǎn)略的傳統(tǒng)診療流程并不能完全覆蓋所有患者的需求。我院眼科通過(guò)構(gòu)建干眼精準(zhǔn)醫(yī)療平臺(tái)，期望規(guī)范并優(yōu)化干眼診療流程，打造個(gè)性化檢查和治療方案，提高干眼診斷的精確性與治療的有效性，同時(shí)提升干眼門(mén)診接診效能，實(shí)現(xiàn)由粗獷型向集約型的醫(yī)療模式 轉(zhuǎn)變。

2 北京大學(xué)第三醫(yī)院干眼精準(zhǔn)醫(yī)療平臺(tái)體系

北京大學(xué)第三醫(yī)院干眼精準(zhǔn)醫(yī)療平臺(tái)體系是一套完整的干眼診療規(guī)范化流程，主要包括對(duì)于主觀癥狀、客觀體征的評(píng)估以及眼表相關(guān)輔助檢查、病理檢查和分子檢測(cè)五部分，可對(duì)不同患者進(jìn)行精確診斷分型，并輔助制定個(gè)性化治療方案(圖1)。

圖1 北京大學(xué)第三醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)療平臺(tái)體系Figure 1 Precision medical platform system of Peking University Third Hospital

2.1 主觀癥狀

2.1.1 問(wèn)診

對(duì)于存在眼部干澀感、異物感、疲勞感等干眼常見(jiàn)癥狀的患者，進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)是否存在癢感、燒灼感、視力下降、畏光、迎風(fēng)流淚、眨眼頻繁或晨起睜眼困難等其他癥狀，及上述癥狀的出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，了解發(fā)作的加重因素(如接觸煙霧、光、風(fēng)、空調(diào)或看電視、手機(jī)、電腦屏幕等)和緩解因素(如眨眼、使用人工淚液或加濕器等)。對(duì)于出現(xiàn)畏光及灼燒感的患者，需考慮為角膜神經(jīng)損傷相關(guān)干眼；對(duì)于電子產(chǎn)品使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，需考慮視覺(jué)顯示終端綜合征(visual display terminal，VDT)可能；對(duì)于嚴(yán)重眼干的患者，應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否伴有口干、關(guān)節(jié)痛，以排除SS。

常規(guī)詢(xún)問(wèn)患者的眼部疾病史、手術(shù)史及用藥史，了解全身疾病及用藥情況。存在藥敏史者，考慮SJS可能。特別地，需關(guān)注患者的居住地環(huán)境(如城市/農(nóng)村、高溫/溫度適宜/寒冷/潮濕/干燥/高海拔等)，詢(xún)問(wèn)患者是否佩戴角膜接觸鏡或進(jìn)行眼部化妝(如眼霜、眼線、睫毛膏等)，了解上述行為的頻率、持續(xù)時(shí)間及與癥狀的關(guān)系。

由于干眼是一種典型的癥狀與體征分離的疾病，臨床上應(yīng)對(duì)癥狀和體征給予同等程度的重視。詳細(xì)的問(wèn)診不僅可以更全面地了解患者的癥狀，避免漏診，還有助于推測(cè)患者發(fā)病的誘因，輔助干眼精準(zhǔn)診斷和分型，為治療和預(yù)防提供個(gè)體化的指導(dǎo)意見(jiàn)。

2.1.2 眼表疾病指數(shù)量表

由于干眼癥狀的多樣性和主觀性以及癥狀體征分離，有必要采用統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)癥狀進(jìn)行定量分析，同時(shí)輔助評(píng)估干眼的嚴(yán)重程度，以利于干眼的個(gè)性化診斷和治療，同時(shí)有助于檢測(cè)疾病進(jìn)展和檢驗(yàn)治療效果。我院采用眼表疾病指數(shù)(Ocular Surface Disease Index，OSDI)量表，主要包括眼部不適感、視覺(jué)功能障礙及對(duì)環(huán)境因素的敏感性3個(gè)部分，評(píng)估的癥狀共計(jì)12項(xiàng)，根據(jù)過(guò)去的1周患者出現(xiàn)問(wèn)卷中癥狀的頻率進(jìn)行評(píng)分，從而評(píng)估患者眼部刺激癥狀的嚴(yán)重程度及其對(duì)視覺(jué)相關(guān)功能的影響，輔助診斷干眼[7]。OSDI評(píng)分為0～12分屬于正常范圍，干眼可能性低；＞12分考慮干眼可能。OSDI分?jǐn)?shù)高低對(duì)于評(píng)估輕度(13～ 22分)、中度(23～32分)和重度(33～100分)干眼有提示意義，其中重度干眼往往提示SS、SJS可能 性大。

2.2 客觀體征

2.2.1 結(jié)膜評(píng)估

結(jié)膜評(píng)估包括結(jié)膜充血程度和結(jié)膜松弛程度兩部分。結(jié)膜充血程度依據(jù)眼科研究所(Institute for Eye Research，IER)分級(jí)量表進(jìn)行評(píng)估：0=無(wú)充血；1=充血局限在穹隆部，血管呈鮮紅色；2=充血明顯達(dá)瞼裂部，血管呈深紅色，模糊不清；3=整個(gè)結(jié)膜彌漫充血，血管呈紫紅色，看不清正常瞼板紋理[8]。結(jié)膜充血嚴(yán)重往往提示有眼表淺層炎癥，在治療上可加用激素或非甾體抗炎藥。結(jié)膜松弛程度評(píng)估主要觀察眼瞼平行結(jié)膜皺褶(lidparallel conjunctival folds，LIPCOF)[9]。LIPCOF是位于球結(jié)膜外側(cè)下象限，與眼瞼下緣平行的皺褶。根據(jù)LIPCOF的形態(tài)和數(shù)量進(jìn)行分級(jí)：0=無(wú)永久折痕；1=單獨(dú)、小的折痕；2=大于2個(gè)折痕并且高度沒(méi)有超過(guò)淚河；3=很多褶皺并且高于淚河。結(jié)膜松弛多在老年干眼患者中出現(xiàn)，還常伴有淚溢等表現(xiàn)，治療上可進(jìn)行結(jié)膜松弛矯正術(shù)。

2.2.2 淚河高度

淚河高度(tear meniscus height，TMH)指淚河上下緣之間的最遠(yuǎn)垂直距離，是初步判斷淚液分泌量的指標(biāo)。熒光素染色后，在下瞼中央拍攝淚河局部照片以測(cè)量TMH。TMH正常范圍是(0.29±0.13) mm[10]，TMH顯著低于正常往往提示ADDE，而在輕中度MGD患者中TMH多正?；蛞蜓郾矸瓷湫詼I液分泌增加而代償性升高，在重度MGD患者中，TMH可因眼表角膜神經(jīng)損傷、反射性淚液分泌受阻而降低[11]。

2.2.3 淚膜破裂時(shí)間

2017年國(guó)際淚膜和眼表協(xié)會(huì)干眼疾病工作組第2次會(huì)議(the Tear Film and Ocular Surface Society International Dry Eye Workshop II，TFOS DEWS II)[12]指出淚膜穩(wěn)定性下降是干眼發(fā)病的核心環(huán)節(jié)，因此評(píng)估淚膜穩(wěn)定性是干眼診斷的重要內(nèi)容，淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)是干眼診斷中最常用的體征。BUT是指上一次完全眨眼至角膜上出現(xiàn)第1個(gè)黑點(diǎn)之間的時(shí)間間隔，可反映淚膜的穩(wěn)定性。觀測(cè)完淚河高度后，囑患者瞬目3～4次，最后1次瞬目后自然睜眼平視，使用殘存的熒光素繼續(xù)測(cè)量BUT。BUT正常范圍大于10 s，小于10 s考慮干眼可能，尤其在蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼和VDT所致干眼中，BUT顯著縮短。

2.2.4 眼表活體細(xì)胞染色

在熒光素染色狀態(tài)下，繼續(xù)觀察眼表活體細(xì)胞染色情況。染色陽(yáng)性提示角膜/結(jié)膜上皮細(xì)胞的完整性遭到破壞，我院參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)干眼診療指南，熒光素評(píng)分采用12分法，將眼表分為4個(gè)象限，每個(gè)象限0～3分。0=無(wú)染色；1=1～30個(gè)點(diǎn)狀著色；2=大于30個(gè)點(diǎn)狀著色但染色未融合；3=出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀染色融合、絲狀物及潰瘍等[2]。角膜點(diǎn)染往往提示有較為重度的干眼、炎性干眼或特殊類(lèi)型干眼比如SS或眼瞼閉合不全，治療上需要加用促進(jìn)角膜修復(fù)的藥物。

2.2.5 瞼板腺功能評(píng)估

瞼板腺功能評(píng)估包括瞼緣和瞼板腺評(píng)估，瞼板腺評(píng)估可進(jìn)一步分為瞼板腺開(kāi)口阻塞程度和瞼板腺分泌物評(píng)估。瞼緣評(píng)估內(nèi)容包括觀察局部毛細(xì)血管擴(kuò)張程度、是否存在不規(guī)整/切跡、后緣圓鈍、過(guò)度角化、睫毛分布、方向是否存在異常等。瞼板腺開(kāi)口阻塞程度通過(guò)瞼板腺分泌功能試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。按壓上瞼或下瞼中央的五個(gè)腺體觀察腺管開(kāi)口有無(wú)瞼板腺液排出進(jìn)行分級(jí)：0=所有腺體有分泌；1=3～4個(gè)腺體有分泌；2=1～2個(gè)腺體有分泌；3=無(wú)腺體分泌[13]。瞼板腺分泌物情況通過(guò)使用棉簽擠壓下瞼緣來(lái)判斷。典型MGD患者瞼板腺開(kāi)口常因白色角質(zhì)蛋白堵塞而凸起變形，不典型MGD患者可見(jiàn)瞼板腺的分泌物的性狀改變，病變進(jìn)展時(shí)瞼板腺有黃色黏液樣分泌物。對(duì)擠壓下眼瞼中央的8個(gè)瞼板腺所見(jiàn)分泌物的性狀進(jìn)行評(píng)分：0=清澈；1=渾濁；2=渾濁伴有碎屑；3=粘稠呈牙膏狀[13]。每個(gè)腺體單獨(dú)進(jìn)行評(píng)分，計(jì)分范圍是0～24。MGD和瞼緣炎相關(guān)干眼是干眼中最常見(jiàn)的一種亞型之一，治療上比較特殊，MGD需聯(lián)合眼瞼按摩、強(qiáng)脈沖光(intense pulsed light，IPL)等治療，瞼緣炎需使用抗生素。因此，瞼緣和瞼板腺的評(píng)估對(duì)于干眼診斷分型和針對(duì)性治療有幫助。

2.2.6 淚液分泌實(shí)驗(yàn)

根據(jù)刺激部位不同，Schirmer試驗(yàn)可以分為Schirmer I試驗(yàn)和Schirmer II試驗(yàn)。Schirmer I試驗(yàn)不刺激鼻黏膜，可進(jìn)一步分為無(wú)表面麻醉和表面麻醉兩種。無(wú)表面麻醉時(shí)檢測(cè)的是反射性淚液分泌情況，反映主淚腺的分泌功能；表面麻醉時(shí)檢測(cè)的是基礎(chǔ)淚液分泌情況，反映的是副淚腺的分泌功能。Schirmer I試驗(yàn)結(jié)果小于10 mm/5 min為低分泌，小于5 mm/5 min提示干眼。Schirmer試驗(yàn)?zāi)軌蚍从郴颊叩臏I液分泌量，和TMH一起可用于ADDE型干眼的輔助診斷。Schirmer II試驗(yàn)用棉棒刺激鼻黏膜，可反映反射性淚液分泌。Schirmer II試驗(yàn)可幫助鑒別SS患者，非SS患者的Schirmer II試驗(yàn)結(jié)果正常，而SS患者的低于正常值。

2.3 輔助檢查

2.3.1 Oculus眼表綜合分析儀

Oculus Keratograph 5M眼表綜合分析儀(德國(guó)Oculus公司)可用于觀察眼紅、TMH、瞼板腺數(shù)量及萎縮程度，測(cè)量BUT和評(píng)估淚膜穩(wěn)定性。使用Oculus檢查不具有侵入性，且可進(jìn)行客觀判斷，不存在不同檢查者之間的偏差。

眼紅即結(jié)膜血管擴(kuò)張，是干眼患者最直觀的臨床表現(xiàn)，同時(shí)也見(jiàn)于(感染性/過(guò)敏性)結(jié)膜炎、鞏膜炎和翼狀胬肉等眼科疾病中?；贓fron分級(jí)量表和驗(yàn)證的眼紅分級(jí)量表(Validated Bulbar Redness grading scale，VBR)，Oculus系統(tǒng)可自動(dòng)評(píng)估眼紅指數(shù)(Ocular Redness Index，ORI)[14]。

使用Oculus測(cè)量TMH，正常范圍是(0.27±0.12) mm，干眼患者的TMH平均值是(0.22±0.07) mm[15]。由于Oculus屬于非侵入性輔助檢查儀器，且可進(jìn)行自動(dòng)化評(píng)估，故Oculus測(cè)得的淚河高度相比裂隙燈更客觀、準(zhǔn)確，具有更好的定量?jī)r(jià)值。

瞼板腺數(shù)量及萎縮程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)較多，我院采用瞼板腺改變?cè)u(píng)分：0=無(wú)瞼板腺損失；1=瞼板腺損失區(qū)域小于1/3；2=瞼板腺損失區(qū)域介于1/3～2/3；3=瞼板腺損失區(qū)域超過(guò)2/3[16]。0～1級(jí)屬于正常范圍，2～3級(jí)提示MGD所致蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼可能性大。瞼板腺數(shù)量及萎縮程度評(píng)估不能單獨(dú)用于干眼診斷和分型，但具有輔助診斷意義。對(duì)于瞼板腺萎縮較為嚴(yán)重者，可以使用IPL治療輔助修復(fù)瞼板腺結(jié)構(gòu)。

Oculus通過(guò)觀察黑白相間的Placido盤(pán)在眼表的反射，可了解角膜的曲率和屈光度，根據(jù)瞬目后角膜屈光度的變化判斷BUT。相較于熒光素染色下使用裂隙燈測(cè)量BUT，Oculus具有非侵入性、干擾小、不存在觀察者偏倚的優(yōu)點(diǎn)。不同國(guó)家和地區(qū)用于診斷干眼的BUT截?cái)嘀挡煌?，我院參考TFOS DEWS II提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，BUT小于10 s者考慮干眼可能性大[10]。

2.3.2 共聚焦顯微鏡

共聚焦顯微鏡采用共焦激光掃描成像技術(shù)，專(zhuān)一探測(cè)聚焦平面反射的激光，具有良好的準(zhǔn)直性和穿透性，分辨率高，可以連續(xù)觀察角膜/結(jié)膜上皮層、基質(zhì)層、內(nèi)皮層等的病理變化，在細(xì)胞水平上評(píng)估眼表?yè)p害的跡象，包括角膜、結(jié)膜上皮細(xì)胞密度、結(jié)膜鱗狀上皮化生及角膜神經(jīng)改變等。干眼患者表現(xiàn)為平均單個(gè)上皮細(xì)胞面積增加，核質(zhì)比和杯狀細(xì)胞密度降低，基底下神經(jīng)密度降低、彎曲度增加、珠狀結(jié)構(gòu)增多。

共聚焦顯微鏡是精準(zhǔn)醫(yī)療的重要組成部分。共聚焦顯微鏡能夠判斷角膜神經(jīng)情況，通過(guò)評(píng)估角膜神經(jīng)的長(zhǎng)度、直徑、密度和彎曲度等，對(duì)角膜神經(jīng)損傷和炎癥嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。此外，我們前期的研究通過(guò)人工智能(artificial intelligence，AI)對(duì)干眼患者的角膜神經(jīng)變化進(jìn)行機(jī)器學(xué)習(xí)，能夠使用AI更精準(zhǔn)地對(duì)干眼患者的角膜神經(jīng)損傷進(jìn)行定量測(cè)量和分級(jí)，有助于角膜神經(jīng)損傷所致干眼的診斷分型。對(duì)于有角膜神經(jīng)損傷的干眼患者，治療上可聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，以促進(jìn)角膜神經(jīng)的修復(fù)。

共聚焦顯微鏡還可以通過(guò)判斷炎癥細(xì)胞/朗格漢斯細(xì)胞的數(shù)量和活化狀態(tài)，判斷患者角膜內(nèi)的炎癥情況，炎癥細(xì)胞多提示炎性干眼或重度干眼可能性大，治療上需加用抗炎藥；炎癥細(xì)胞極多者可能存在自身免疫疾病相關(guān)干眼，比如SS。我們前期的研究結(jié)合角膜神經(jīng)和炎癥細(xì)胞進(jìn)行了干眼相關(guān)共聚焦分級(jí)，與患者的癥狀和體征高度相關(guān)，可以幫助判斷患者的干眼嚴(yán)重程度，并能作為檢測(cè)治療效果和隨訪的指標(biāo)[17]。

2.3.3 眼表造影

靜脈熒光血管造影已被廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜病理學(xué)的診斷與鑒別，近年來(lái)，由靜脈熒光血管造影衍生出的眼表造影在干眼診斷中的應(yīng)用逐漸引起重視。通過(guò)將具有熒光特性且能進(jìn)入視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管的造影劑注入肘中靜脈，經(jīng)全身血液循環(huán)，熒光素可到達(dá)眼部血管，受到藍(lán)色波長(zhǎng)光的激發(fā)后產(chǎn)生黃綠色熒光，同時(shí)用攝影機(jī)連續(xù)拍攝，可獲得造影劑熒光素鈉在眼表血管流動(dòng)的過(guò)程。注射熒光素10 s后為血管前期，注射20 s后為血管早期，注射40 s后為血管晚期，注射3 min后為血管后期[18]。

熒光血管造影可同時(shí)顯示結(jié)膜和鞏膜血管，但由于鞏膜組織不透明，鞏膜內(nèi)血管往往難以識(shí)別。正常眼表結(jié)膜血管完整無(wú)破損，表現(xiàn)為連貫流暢的樹(shù)狀分支樣形態(tài)，熒光素充盈最遠(yuǎn)達(dá)角膜緣的部分毛細(xì)血管，虹膜僅顯示微弱熒光。存在眼表炎癥的干眼患者，血管期可見(jiàn)眼表血管擴(kuò)張，管壁通透性增加，表現(xiàn)為染料滲漏；或由于新生血管形成，出現(xiàn)眼表異常高熒光，血管翳可延伸到角膜。虹膜炎患者可表現(xiàn)為虹膜熒光增強(qiáng)[18-19]。

2.4 病理檢查

干眼的病理檢查主要是指印跡細(xì)胞學(xué)檢查。印跡細(xì)胞學(xué)檢查簡(jiǎn)單實(shí)用，使用顯微鏡、免疫細(xì)胞化學(xué)、蛋白質(zhì)印跡分析、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)和流式細(xì)胞術(shù)等多種方法，可觀察結(jié)膜鱗狀化生程度和杯狀細(xì)胞密度。常用于評(píng)價(jià)印跡細(xì)胞學(xué)結(jié)果的系統(tǒng)包括Nelson、Tseng和Blades等，我院采用Nelson分類(lèi)系統(tǒng)：0=上皮細(xì)胞小而圓，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性染色，細(xì)胞核大，嗜堿性，核質(zhì)比為1:2，杯狀細(xì)胞豐富，豐滿，卵圓形，細(xì)胞質(zhì)PAS陽(yáng)性；1=上皮細(xì)胞稍大，多角形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核較小，核質(zhì)比為1:3，杯狀細(xì)胞數(shù)量減少，但仍保持豐滿的橢圓形，細(xì)胞質(zhì)呈PAS陽(yáng)性；2=上皮細(xì)胞稍大，多角形，偶見(jiàn)多核，細(xì)胞質(zhì)染色不一，細(xì)胞核較小，核質(zhì)比為1:4～1:5，杯狀細(xì)胞數(shù)量明顯減少，體積較小，PAS陽(yáng)性程度較低，細(xì)胞邊界不清；3=上皮細(xì)胞稍大，多角形，細(xì)胞質(zhì)嗜堿性染色，細(xì)胞核小，固縮，在許多細(xì)胞中完全不存在，核質(zhì)比大于1:6，杯狀細(xì)胞完全不存在[20]。Nelson分類(lèi)系統(tǒng)可對(duì)結(jié)膜上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞的密度、形態(tài)、細(xì)胞質(zhì)染色親和力和細(xì)胞核/質(zhì)比等進(jìn)行綜合分析。印跡細(xì)胞學(xué)對(duì)于診斷黏蛋白缺乏型干眼有重要指導(dǎo)意義。目前印跡細(xì)胞學(xué)檢查還可以特異性標(biāo)記某些分子(如MUC5AC)，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的干眼診斷分型。MUC5AC陽(yáng)性杯狀細(xì)胞比例嚴(yán)重下降是SS比較特異的表現(xiàn)。

2.5 淚液炎癥因子檢測(cè)

炎癥因子在干眼的發(fā)生和進(jìn)展中具有重要作用。白介素(interleukin，IL)、趨化因子配體[chemokine(C-X-C) ligand，CXCL]、基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)等炎癥介質(zhì)在干眼患者淚液中的表達(dá)增加，加重了眼表炎癥和角膜/結(jié)膜上皮損傷程度。

干眼患者淚液中IL-1、IL-6、IL-8濃度顯著升高，且與干眼嚴(yán)重程度相關(guān)。干眼患者淚液中IL-1濃度為正常人的2.4倍[21]。IL-6在淚液的表達(dá)水平與角膜敏感度、BUT、結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度等均具有相關(guān)性，可作為判斷干眼嚴(yán)重程度的臨床指標(biāo)[22]。干眼患者淚液中CXCL8、CXCL9、CXCL10、CXCL11等趨化因子水平明顯升高，趨化因子可促進(jìn)T細(xì)胞向眼表功能單位的歸巢，導(dǎo)致眼表鱗狀上皮化生，加重干眼炎癥和上皮損傷程度[21]。干眼患者淚液高滲狀態(tài)可刺激上皮細(xì)胞表達(dá)MMP，MMP參與角膜上皮基底膜和緊密連接蛋白的降解過(guò)程。MMP活性升高可破壞角膜的屏障作用，加重干眼嚴(yán)重程度。LASIK術(shù)后干眼眼中MMP活性升高[23]，可應(yīng)用多西環(huán)素抑制MMP活性，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)。

3 依托干眼精準(zhǔn)醫(yī)療平臺(tái)的診斷和治療

3.1 干眼的診斷

國(guó)際上，目前尚無(wú)干眼診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同地區(qū)間差異較大，我院參考TFOS DEWS II提出的標(biāo)準(zhǔn)：存在主觀癥狀(如干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等)且BUT＜10 s或任何一只眼滲透壓≥308 mOsm/L或雙眼滲透壓之差＞8 mOsm/L或眼表熒光素染色陽(yáng)性者，可診斷干眼。

3.2 干眼分型和治療

干眼的病因繁多，結(jié)合病因進(jìn)行診斷分型，有助于針對(duì)性地治療原發(fā)病，同時(shí)緩解干眼癥狀和體征。國(guó)際上對(duì)干眼的分型多為水液缺乏型、蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型、黏蛋白缺乏型等，但由于眼表是一個(gè)整體，各組分相互影響，因此臨床上患者常難以歸為單一類(lèi)型，所以這種傳統(tǒng)的分型對(duì)于治療的幫助和指導(dǎo)意義有限。根據(jù)我們前期的臨床觀察和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)是否具有眼表炎癥對(duì)于患者的治療和預(yù)后影響較大，因此根據(jù)眼表共聚焦顯微鏡下是否觀察到朗格罕細(xì)胞，開(kāi)創(chuàng)性地將干眼區(qū)分為炎性干眼和非炎性干眼(圖2)，明顯異物感等癥狀或結(jié)膜充血等體征也對(duì)炎性干眼具有提示意義。

圖2 基于干眼類(lèi)型的治療Figure 2 Treatment based on dry eye type

3.2.1 炎性干眼

對(duì)于炎性干眼，根據(jù)共聚焦顯微鏡檢查結(jié)果和瞼板腺數(shù)量、分泌物情況進(jìn)行分類(lèi)。

若使用共聚焦顯微鏡檢查可見(jiàn)較多朗格罕細(xì)胞，眼表造影見(jiàn)熒光素滲漏或新生血管等異常征象，則考慮為眼表淺層炎癥所致干眼，給予糖皮質(zhì)激素或非甾體類(lèi)抗炎藥治療；炎癥較重者，應(yīng)聯(lián)合弱效激素或免疫抑制劑抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)。療效不佳者回顧病史，若同時(shí)存在口干、關(guān)節(jié)痛等癥狀，可進(jìn)行免疫指標(biāo)檢查(SSA、SSB、ANA、RF、SP1、CA6、PSP)，免疫指標(biāo)存在異常者提示SS，應(yīng)采用激素聯(lián)合淚點(diǎn)栓塞治療；若存在藥敏史，考慮SJS，治療基本同SS。

若僅存在瞼板腺數(shù)目減少或分泌物性、質(zhì)的改變，提示MGD，應(yīng)強(qiáng)調(diào)瞼板腺按摩聯(lián)合IPL治療。本課題組前期研究[24]證實(shí)：IPL可通過(guò)升高治療區(qū)溫度改善瞼板腺分泌，同時(shí)能破壞MGD患者眼瞼邊緣的毛細(xì)血管擴(kuò)張，從而減少眼瞼組織中的炎癥因子，改善干眼癥狀。若瞼板腺功能評(píng)估存在異常，且裂隙燈下觀察存在瞼緣炎，應(yīng)考慮MGD合并螨蟲(chóng)，需加用除螨茶樹(shù)油。詢(xún)問(wèn)病史，打鼾或肥胖患者應(yīng)考慮OSAHS所致干眼，予以呼吸機(jī)治療。

3.2.2 非炎性干眼

對(duì)于非炎性干眼，根據(jù)體征和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步分型。

若Schirmer試驗(yàn)結(jié)果顯著低于正常值，考慮ADDE，給予人工淚液治療，必要者進(jìn)行淚點(diǎn)栓塞。若存在準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)、LASIK等降低角膜敏感性的手術(shù)史，也應(yīng)考慮ADDE。此類(lèi)患者病程較短，角膜敏感性恢復(fù)后干眼癥狀可自行緩解，常規(guī)僅予以人工淚液治療，嚴(yán)重者進(jìn)行淚點(diǎn)栓塞。

若印跡細(xì)胞學(xué)檢查杯狀細(xì)胞明顯減少，考慮黏蛋白缺乏性干眼，給予小牛血清或不含防腐劑的人工淚液，聯(lián)合促進(jìn)黏蛋白分泌及杯狀細(xì)胞生長(zhǎng)的藥物治療。

若存在眼瞼異常(如缺損、內(nèi)外翻等)，診斷為淚液動(dòng)力學(xué)(分布)異常。應(yīng)根據(jù)病情把握眼瞼重建的手術(shù)時(shí)機(jī)，積極進(jìn)行矯正，同時(shí)使用人工淚液輔助治療。若存在角膜接觸鏡長(zhǎng)期佩戴史，考慮可能是瞬目減少造成的淚液動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)指導(dǎo)患者減少角膜接觸鏡的使用，必要時(shí)滴加人工淚液。

若共聚焦顯微鏡檢查顯示神經(jīng)密度降低、彎曲度增加或直徑增加，甚至出現(xiàn)珠狀結(jié)構(gòu)增多，應(yīng)考慮角膜神經(jīng)損傷所致干眼，除干眼對(duì)癥治療外，需進(jìn)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療。本課題組前期研究證實(shí)，在眼表霧化使用維生素B12對(duì)改善干眼癥癥狀和體征有較好的療效，治療3個(gè)月后患者BUT顯著升高，基底上皮細(xì)胞密度增加[25]。口服維生素B1和甲鈷胺片可減輕干眼癥狀，如干澀感、疼痛、畏光等，治療2個(gè)月后BUT有顯著改善，角膜神經(jīng)纖維密度明顯增加[26]。

3.3 干眼嚴(yán)重程度和治療

除了對(duì)干眼進(jìn)行病因分型外，對(duì)干眼的嚴(yán)重程度進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估和分級(jí)也有助于為患者進(jìn)行個(gè)性化的治療，隨訪患者治療效果與疾病進(jìn)展情況(圖3)。干眼的嚴(yán)重程度依據(jù)主觀癥狀和角結(jié)膜染色的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。輕度主觀癥狀、無(wú)角結(jié)膜熒光素染色屬于輕度干眼；中重度主觀癥狀、有角結(jié)膜熒光素染色，但經(jīng)過(guò)治療后體征可消失，屬于中度干眼；中重度主觀癥狀、角結(jié)膜熒光素染色明顯，治療后體征不能完全消失，屬于重度干眼[2]。

圖3 基于干眼嚴(yán)重程度的治療Figure 3 Treatment based on dry eye severity

輕度干眼應(yīng)進(jìn)行患者指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)改善用眼習(xí)慣、環(huán)境及飲食，減少或停用有不良作用的全身或局部藥物，使用眼瞼物理治療(如眼瞼清潔、熱敷及瞼板腺按摩等)，必要時(shí)滴加人工淚液。中度干眼需在輕度干眼治療方案的基礎(chǔ)上增加使用濕房鏡或硅膠眼罩以及局部抗炎治療，所選人工淚液的黏稠度應(yīng)高于輕度干眼，必要者行淚點(diǎn)栓塞。重度干眼需將中度干眼治療方案中的局部抗炎治療調(diào)整為全身抗炎治療，增加口服刺激淚液分泌藥物和自家血清，使用治療性角膜接觸鏡，極其嚴(yán)重者需考慮手術(shù)治療(如永久性淚小點(diǎn)封閉、瞼緣縫合術(shù)、眼瞼手術(shù)、頜下腺移植手術(shù)等)。

4 病例展示

患者，女，39歲，因“雙眼眼干半年，加重2個(gè)月”于2017年2月15日就診于我院?；颊咦允鲇诎肽昵盁o(wú)明顯原因出現(xiàn)雙眼干澀、異物感、疲勞感，偶有畏光、迎風(fēng)流淚，無(wú)口干、關(guān)節(jié)痛、睡眠時(shí)呼吸困難。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予托百士治療，療效不佳，2個(gè)月前眼干加重，頻發(fā)畏光、迎風(fēng)流淚。否認(rèn)藥物過(guò)敏及全身皮疹病史。否認(rèn)眼部疾病史、手術(shù)史及用藥史。OSDI 17分(表1)。

表1 體征及輔助檢查結(jié)果Table 1 Physical signs and auxiliary examination results

診斷：右眼非炎性干眼，黏蛋白缺乏性干眼(輕度)；左眼非炎性干眼，黏蛋白缺乏性干眼(中度)。診斷依據(jù)：1)患者存在雙眼干澀、異物感等干眼癥狀，OSDI評(píng)分＞12，雙眼BUT均低于正常值，眼表活體細(xì)胞染色OD 0分，OS 1分(圖4)，因此可診斷為右眼干眼(輕度) 左眼干眼(中度)；2)眼表共聚焦顯微鏡未見(jiàn)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖5)，眼表造影未見(jiàn)充盈缺損、熒光素滲漏或新生血管等異常征象(圖6)，因此雙眼均為非炎性干眼；3)患者Schirmer試驗(yàn)結(jié)果正常，且瞼緣及瞼板腺功能正常，因此暫排除ADDE及MGD型干眼；4)患者雙眼印跡細(xì)胞檢查未見(jiàn)杯狀細(xì)胞(圖7)，因此可診斷為雙眼黏蛋白缺乏型干眼。

圖4 前節(jié)彩照Figure 4 Color photos of the front segment

圖5 共聚焦顯微鏡Figure 5 Confocal microscope

圖6 眼表造影Figure 6 Ocular surface angiography

圖7 印跡細(xì)胞學(xué)檢查Figure 7 Impression cytology

治療：對(duì)于黏蛋白缺乏型干眼，思然(聚乙二醇滴眼液)能夠模擬分泌型黏蛋白在眼表形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使雙重潤(rùn)滑劑聚乙二醇和丙二醇持久滯留于眼表，顯著高于其他人工淚液的眼表停留時(shí)間，有效緩解干眼癥狀。給予患者聚乙二醇滴眼液雙眼點(diǎn)眼治療，每日4～5次。2周后復(fù)查，患者自述癥狀明顯改善，雙眼干澀、異物感、疲勞感減輕，OSDI 11分，BUT OD 8 s，OS 7 s，左眼角膜點(diǎn)染消失，眼表活體細(xì)胞染色OD 0分，OS 0分。

5 結(jié)語(yǔ)

傳統(tǒng)的干眼診療具有一定的局限性。其檢查手段相對(duì)單一，且大多通過(guò)檢查者主觀判斷，缺乏檢查者之間的可重復(fù)性。檢查過(guò)程具有侵入性，往往引起淚液的反射性分泌，影響了檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)檢查項(xiàng)目偏重于客觀體征，不利于進(jìn)行細(xì)致的病因分型，治療缺乏針對(duì)性。我院干眼精準(zhǔn)醫(yī)療平臺(tái)通過(guò)引進(jìn)共聚焦顯微鏡、淚液炎癥因子檢測(cè)等技術(shù)手段，大力發(fā)展AI自動(dòng)識(shí)別測(cè)量技術(shù)，通過(guò)自動(dòng)化或非侵入性測(cè)量提高檢查的準(zhǔn)確性，在更為客觀的定量檢測(cè)基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了針對(duì)干眼病因的診斷分型和嚴(yán)重程度分級(jí)。臨床實(shí)踐中，我們開(kāi)創(chuàng)性地將干眼分為炎性干眼和非炎性干眼，有效結(jié)合檢查結(jié)果，針對(duì)不同病因的干眼制定了個(gè)性化的治療方案，提高了治療的有效性。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究關(guān)注于細(xì)菌菌群與干眼之間的關(guān)系。我們的前期研究證實(shí)，MGD的嚴(yán)重程度與微生物群之間具有相關(guān)性。隨著MGD嚴(yán)重程度的增加，微生物組分變得更加復(fù)雜，細(xì)菌豐度增加。我們嘗試提出了一個(gè)新的細(xì)菌嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠輔助評(píng)估MGD的嚴(yán)重程度[27]。在后續(xù)研究中，我們希望明確細(xì)菌菌種與MGD嚴(yán)重程度以及干眼不同類(lèi)型之間的關(guān)系，找出致病的關(guān)鍵菌種，建立依據(jù)眼表微生物菌群對(duì)干眼進(jìn)行微生物學(xué)分型的標(biāo)準(zhǔn)，以期從微生物學(xué)的角度實(shí)現(xiàn)干眼的精確診斷和個(gè)性化治療。

目前，炎癥環(huán)路在干眼發(fā)病機(jī)制中的地位已獲得學(xué)界的認(rèn)可，但炎癥因子相關(guān)檢測(cè)在干眼診斷和分型中的應(yīng)用還在探索研究中。在今后的臨床實(shí)踐與科研中，我們也將致力于探索眼表淚液炎癥因子檢測(cè)在干眼分子分型中的診斷價(jià)值，完善我院干眼精準(zhǔn)醫(yī)療平臺(tái)建設(shè)，推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療在干眼領(lǐng)域的應(yīng)用和發(fā)展。