王 珂，武 燕，荀 靜，祁 靜*，周夢(mèng)良，朱冬梅

1.中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院,江蘇210002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

氣管內(nèi)吸痰（endotracheal suctioning，ETS）可以清理呼吸道分泌物，維持呼吸道通暢，減少肺部感染發(fā)生[1‐2]。但吸痰操作將吸痰導(dǎo)管插入氣道內(nèi)會(huì)刺激氣管及喉部傳入神經(jīng)，引起咳嗽反射，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦灌注壓降低，繼而加重顱腦損傷[3]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是危重病人治療的重要組成部分，其一方面可以減輕病人痛苦與恐懼感，減少或避免這些痛苦引發(fā)的焦慮和躁動(dòng)，進(jìn)而減輕各器官代謝負(fù)擔(dān)[4]；另一方面鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用也可以帶來低血壓、心排出量減少和肺內(nèi)分流增加等問題，從而導(dǎo)致機(jī)體缺氧、腦灌注壓反常降低[5]。為了促進(jìn)護(hù)理人員氣道護(hù)理工作的安全性，本研究就不同鎮(zhèn)靜深度下吸痰操作對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷病人顱內(nèi)壓的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用前瞻性觀察研究設(shè)計(jì)，選取東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科2019 年2 月—2020 年1 月收治的61 例創(chuàng)傷性顱腦損傷病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)≤8 分；③經(jīng)氣管插管或氣管切開接受機(jī)械通氣；④行顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有脊柱脊髓損傷、胸部損傷及多發(fā)性骨折；②收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③患有嚴(yán)重心肺功能障礙；④患有低氧血癥[動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg]或血氧飽和度（SpO2）＜90%；⑤發(fā)病后3 d 內(nèi)死亡；⑥因機(jī)器故障、導(dǎo)線斷裂監(jiān)測(cè)中斷。本研究已通過東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，病人及家屬于術(shù)前自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 成立課題組 課題組成員包括2 名神經(jīng)外科重癥醫(yī)師、3 名神經(jīng)外科專科護(hù)士、1 名護(hù)理專業(yè)研究生。所有成員已完成吸痰操作培訓(xùn)以及鎮(zhèn)靜同質(zhì)化培訓(xùn)并通過考核。

1.2.2 實(shí)施干預(yù) ①顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：在全身麻醉狀態(tài)下對(duì)病人實(shí)施顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)，置入法國(guó)索菲薩公司生產(chǎn)的腦室型顱內(nèi)壓傳感器，將病人床頭抬高30°后進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)期間，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切觀察病人病情變化。②鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛：給予病人咪達(dá)唑侖[0.06～0.12 mg/（kg·h）]+右美 托 咪 定[0.5～1.0 μg/（kg·h）] 靜 脈 泵 入，采 用Richmond 躁動(dòng)‐鎮(zhèn)靜評(píng)分法對(duì)病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估，將評(píng)分＞0 分的病人設(shè)為鎮(zhèn)靜不足組，將評(píng)分為?2～0分的病人設(shè)為淺鎮(zhèn)靜組，將評(píng)分?3～＜?2 分的病人設(shè)為深鎮(zhèn)靜組。③吸痰：病人出現(xiàn)嗆咳或有呼吸窘迫、SpO2下降、呼吸機(jī)氣道壓力過高報(bào)警、肺部聽診有痰鳴音時(shí)采用經(jīng)氣管插管或氣切套管開放式吸痰，吸痰前病人常規(guī)吸入純氧2 min，吸痰后繼續(xù)吸入純氧30 s[6]；呼吸機(jī)模式采用容量控制+壓力支持(SIMV+PSV)模式，將吸入氧濃度（FiO2）設(shè)置為40%，潮氣量設(shè)置為6～8 mL/kg，呼氣末正壓設(shè)置為2～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸痰壓力設(shè)置為150 mmHg，吸痰操作時(shí)間＜10 s。此外，護(hù)士還需每小時(shí)肺部聽診1 次，根據(jù)病人肺部聽診情況按需吸痰。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄病人術(shù)后1～5 d 每次吸痰前、吸痰后5 s、吸痰后10 s、吸痰后15 s、吸痰后1 min、吸痰后3 min 時(shí)的顱內(nèi)壓以及吸痰后3 min 內(nèi)峰值時(shí)顱內(nèi)壓，分析病人顱內(nèi)壓恢復(fù)延遲情況及其影響因素。顱內(nèi)壓恢復(fù)延遲標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)吸痰結(jié)束后病人顱內(nèi)壓恢復(fù)至吸痰前水平的時(shí)間中位數(shù)確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)和方差分析；定性資料采用頻數(shù)進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同鎮(zhèn)靜狀態(tài)病人一般情況比較（見表1）

表1 不同鎮(zhèn)靜狀態(tài)病人一般情況比較

2.2 不同鎮(zhèn)靜深度病人吸痰前后顱內(nèi)壓變化 隨著吸痰時(shí)間變化病人顱內(nèi)壓波動(dòng)有顯著變化（F=16.51，P＜0.01），不同鎮(zhèn)靜深度下吸痰病人顱內(nèi)壓變化幅度不同（F=8.74，P＜0.01），吸痰時(shí)間與鎮(zhèn)靜深度之間不存在交互效應(yīng)（F=0.81，P=0.44)，見表2。

表2 不同鎮(zhèn)靜深度病人吸痰前后顱內(nèi)壓變化（±s） 單位：mmHg

表2 不同鎮(zhèn)靜深度病人吸痰前后顱內(nèi)壓變化（±s） 單位：mmHg

注：F 時(shí)間=16.51，P 時(shí)間＜0.01；F 組間=8.74，P 組間＜0.01；F 交互=0.81，P 交互=0.44。

組別鎮(zhèn)靜不足組淺鎮(zhèn)靜組深鎮(zhèn)靜組吸痰后3 min 18.3±5.3 15.5±4.9 13.2±4.4例數(shù)9 32 20吸痰前13.5±4.7 14.1±5.1 13.0±4.3吸痰后5 s 23.7±3.2 21.5±7.4 19.8±6.5吸痰后10 s 34.2±7.3 30.9±9.6 27.0±8.4吸痰后15 s 43.5±9.3 32.1±9.5 28.8±9.2吸痰后1 min 21.8±5.0 16.5±5.8 13.7±4.5

2.3 不同鎮(zhèn)靜深度顱內(nèi)壓波動(dòng)情況 鎮(zhèn)靜不足組病人吸痰前顱內(nèi)壓為（13.5±4.7）mmHg，峰值時(shí)顱內(nèi)壓為（43.7±8.8）mmHg，峰值時(shí)顱內(nèi)壓與吸痰前顱內(nèi)壓差值為（28.3±2.7）mmHg；淺鎮(zhèn)靜組病人吸痰前顱內(nèi)壓為（14.1±5.1）mmHg，峰值時(shí)顱內(nèi)壓為（32.5±4.6）mmHg，峰值時(shí)顱內(nèi)壓與吸痰前顱內(nèi)壓差值為（19.4±4.2）mmHg；深鎮(zhèn)靜組病人吸痰前顱內(nèi)壓為（13.0±4.3）mmHg，峰值時(shí)顱內(nèi)壓為（29.1±5.4）mmHg，峰值時(shí)顱內(nèi)壓與吸痰前顱內(nèi)壓差值為（16.2±3.4）mmHg；三組顱內(nèi)壓差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 顱內(nèi)壓恢復(fù)延遲因素分析 本研究中吸痰結(jié)束后病人顱內(nèi)壓恢復(fù)至吸痰前水平的時(shí)間中位數(shù)在5 min，與國(guó)內(nèi)研究相一致[7]，因此將吸痰操作結(jié)束后5 min 顱內(nèi)壓尚未恢復(fù)至吸痰前水平定義為恢復(fù)延遲。將定量資料劃分組別轉(zhuǎn)化為定性資料后進(jìn)行顱內(nèi)壓恢復(fù)延遲單因素分析，并將P＜0.1 的因素納入多因素分析，結(jié)果顯示：鎮(zhèn)靜深度是影響顱內(nèi)壓恢復(fù)延遲的因素。見表3。

表3 顱內(nèi)壓恢復(fù)延遲因素分析

3 討論

吸痰是重癥病人最常見的護(hù)理操作，旨在清理氣道分泌物，維持呼吸道通暢，保證組織有效供氧，減輕繼發(fā)性腦損傷。吸痰可引起咳嗽反射，操作不當(dāng)可導(dǎo)致腦缺血和神經(jīng)系統(tǒng)損傷加重。已有研究表明，深度鎮(zhèn)靜能夠減輕顱內(nèi)壓波動(dòng)幅度，但是不能避免顱內(nèi)高壓，即使不進(jìn)行吸痰或沒有引起咳嗽反射，吸痰管接觸氣管黏膜也會(huì)增加顱內(nèi)壓增高風(fēng)險(xiǎn)[3,8]。急性顱腦損傷早期病人顱內(nèi)壓瞬間升高，可導(dǎo)致腦部血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)病人造成潛在危險(xiǎn)[9]。當(dāng)病人顱內(nèi)壓較高或不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物可起到腦保護(hù)作用[10]。本研究結(jié)果顯示：鎮(zhèn)靜不足病人顱內(nèi)壓峰值明顯高于淺鎮(zhèn)靜病人和深鎮(zhèn)靜病人，三組病人吸痰后15 s 時(shí)顱內(nèi)壓均高于吸痰前、吸痰5 s、吸痰10 s、吸痰1 min 及吸痰3 min 時(shí)顱內(nèi)壓，與Gemma 等[3]研究結(jié)果一致。Singh等[11]研究結(jié)果顯示，在使用利多卡因鎮(zhèn)靜吸痰后2 min，病人顱內(nèi)壓達(dá)到峰值，為（15.2±7.6）mmHg，與本研究結(jié)果相差較大。同時(shí)，本研究鎮(zhèn)靜不足病人吸痰前顱內(nèi)壓和峰值時(shí)顱內(nèi)壓差值為（28.3±2.7）mmHg，淺鎮(zhèn)靜病人吸痰前顱內(nèi)壓和峰值時(shí)顱內(nèi)壓差值為（19.4±4.2）mmHg，深鎮(zhèn)靜病人吸痰前顱內(nèi)壓和峰值時(shí)顱內(nèi)壓差值為（16.2±3.4）mmHg，三組顱內(nèi)壓差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明不同鎮(zhèn)靜深度下吸痰對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷病人顱內(nèi)壓具有影響，隨著鎮(zhèn)靜深度加深，病人顱內(nèi)壓波動(dòng)趨于平緩。

臨床上將顱內(nèi)壓＞15 mmHg 定義為顱內(nèi)高壓。已有研究顯示，顱內(nèi)壓＞20 mmHg 的腦出血是死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.01）；顱內(nèi)壓＞30 mmHg 的腦室出血是死亡和不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[12‐13]。因此在創(chuàng)傷早期控制顱內(nèi)壓極為重要,且在降顱壓的同時(shí)也應(yīng)注意減少顱內(nèi)壓波動(dòng)。本研究Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：鎮(zhèn)靜深度是顱內(nèi)壓恢復(fù)延遲的影響因素，鎮(zhèn)靜程度較深，顱內(nèi)壓恢復(fù)時(shí)間較短。提示臨床工作中護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)對(duì)顱內(nèi)壓恢復(fù)延遲病人的鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行評(píng)估，降低吸痰對(duì)顱內(nèi)壓的影響，安全完成護(hù)理操作。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，鎮(zhèn)靜程度較深的病人吸痰期間顱內(nèi)壓變化較為平緩，有利于減少繼發(fā)性腦損傷發(fā)生。本研究也存在一定不足，如樣本量較小且為觀察性研究，缺乏客觀的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具等，未來需要進(jìn)一步完善設(shè)計(jì)，開展試驗(yàn)型研究，減少護(hù)理操作帶來的風(fēng)險(xiǎn)，給予神經(jīng)危重癥病人科學(xué)的護(hù)理指導(dǎo)。