姚裕忠 龔瑋華* 鐘 瑜 吳文怡

（上海市虹口區(qū)北外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200082）

當(dāng)前，我國(guó)糖尿病的防控形勢(shì)十分嚴(yán)峻，防控呈現(xiàn)患病人數(shù)多、并發(fā)癥嚴(yán)重、發(fā)病年輕化、防治效能差等特點(diǎn)，糖尿病知曉率、治療率和控制率（FPG＜7.0 mmol/L）分別為38.6%、35.6%和33.0%[1]。自我血糖管理（self monitoring of blood glucose，SMBG）是指患者在家中進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。SMBG充分發(fā)揮了患者的主動(dòng)性與潛能，是最具成本效益的管理方法[2]。SMBG操作簡(jiǎn)單，是綜合管理和教育的組成部分，也是優(yōu)化血糖管理的基礎(chǔ)，建議所有患者均進(jìn)行SMBG[2]。隨著社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)內(nèi)涵的不斷提升，居民的健康信念及自我效能的引導(dǎo)與建立逐漸成為家庭醫(yī)生服務(wù)的重要工作之一。因此，筆者所在中心在糖尿病健康管理的同時(shí)，積極探索以健康信念模式為基礎(chǔ)的自我血糖管理，為社區(qū)糖尿病“全專”一體化管理提供理論依據(jù)與參考。

1 研究背景

1.1 SMBG現(xiàn)況 多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療等，糖尿病患者對(duì)SMBG的重視明顯不足，SMBG的頻率雖有逐年改善的趨勢(shì)，但我國(guó)總體監(jiān)測(cè)頻率遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家及韓國(guó)、日本等亞洲國(guó)家，且農(nóng)村和城市的SMBG頻率差異較大[3-4]。糖尿病患者對(duì)SMBG的認(rèn)識(shí)、重視和技能參差不齊，已成為血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙?；耍卷?xiàng)目于2019年11～12月對(duì)門診215例患者的血糖監(jiān)測(cè)認(rèn)知與行為開展相關(guān)隨機(jī)現(xiàn)況調(diào)查。見表1。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)師主動(dòng)開展SMBG的指導(dǎo)率不高；患者SMBG認(rèn)知不足，行為不規(guī)范，尤其是餐后血糖監(jiān)測(cè)率較低。綜合文獻(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)影響SMBG的因素包括認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)、技能、社會(huì)支持等[5-7]。因此，社區(qū)糖尿病患者SMBG現(xiàn)況仍不容樂觀，需規(guī)范開展規(guī)范、準(zhǔn)確的SMBG。

表1 某社區(qū)門診糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)現(xiàn)況調(diào)查（n=215）

1.2 SMBG的意義與方法 隨著對(duì)糖尿病認(rèn)知的不斷提高，患者對(duì)SMBG越發(fā)重視。SMBG能夠反映患者的飲食營(yíng)養(yǎng)狀況、身體活動(dòng)和藥物治療效果，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)，可有效降低高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能預(yù)防低血糖的發(fā)生，提高治療安全性[2]。目前，國(guó)內(nèi)外指南均推薦糖尿病患者使用便攜式血糖儀開展SMBG，其適用于所有糖尿病患者[2]。尤其對(duì)血糖控制要求更為嚴(yán)格的患者，如青少年、妊娠接受胰島素治療者等更應(yīng)加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，積極提高患者健康信念，制訂個(gè)體化治療方案，增加SMBG頻率，規(guī)范SMBG行為。

1.3 健康信念模式相關(guān)研究 健康信念模式是健康相關(guān)行為改變理論之一，強(qiáng)調(diào)感知在決策中的重要性[6]。健康信念模式通過信念、感知、采納、改變、自我效能、提升因素等過程，接納并改變健康相關(guān)行為。只有在掌握正確知識(shí)的前提下，個(gè)體才可采取有利于健康的行為?？茖W(xué)運(yùn)用自我效能理論有利于改善患者的自我血糖監(jiān)測(cè)行為，使患者的自我監(jiān)測(cè)行為由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)[7]。部分糖尿病患者由于不了解SMBG的重要性，認(rèn)為SMBG成本太高，在醫(yī)院監(jiān)測(cè)可用醫(yī)保，甚至感覺麻煩，口服藥物沒有必要監(jiān)測(cè)，這在很大程度上影響SMBG的開展，與國(guó)內(nèi)SMBG相關(guān)研究基本相符[5-8]。目前，社區(qū)SMBG的健康信念明顯缺乏，故亟需建立社區(qū)SMBG健康信念模式，引導(dǎo)患者、家庭、社區(qū)開展SMBG，提升SMBG自我效能是社區(qū)“全?！币惑w化管理的關(guān)鍵之一。

2 研究基礎(chǔ)

2.1 對(duì)象與方法 以中心在冊(cè)患者（n=2 846）為基線，進(jìn)行基線調(diào)查，包括一般情況、相關(guān)認(rèn)知、SMBG行為認(rèn)知、生活方式、并發(fā)癥等，形成社區(qū)糖尿病健康診斷與評(píng)估；借助互聯(lián)網(wǎng)+血糖監(jiān)測(cè)、自助血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)建設(shè)、SMBG處方、多媒體等途徑開展SMBG相關(guān)宣教、行為干預(yù)；運(yùn)用“知信行”，建立社區(qū)SMBG健康信念模式；引用自我血糖監(jiān)測(cè)PDCA循環(huán)法，開展全科醫(yī)師、患者SMBG效應(yīng)評(píng)價(jià)與結(jié)局診斷，提升社區(qū)SMBG管理效能。

2.2 參考標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2015版》、《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017版）》、《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2018版）》等，對(duì)糖尿病人群開展SMBG指導(dǎo)與行為干預(yù)。

2.3 技術(shù)方案 社區(qū)SMBG序慣性管理技術(shù)流程見圖1。

圖1 社區(qū)SMBG序慣性管理技術(shù)流程

2.4 質(zhì)量管理 PDCA[6]即計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和處理（Action）。為提升患者SMBG相關(guān)認(rèn)知，提高監(jiān)測(cè)依從性，本項(xiàng)目探索將PDCA循環(huán)法用于強(qiáng)化SMBG健康教育、行為改變、持續(xù)管理中。通過建立效應(yīng)評(píng)價(jià)、過程評(píng)價(jià)、結(jié)局評(píng)價(jià)，對(duì)全科醫(yī)師、患者分別開展同質(zhì)化、個(gè)體化管理。

3 總體思路

3.1 以“糖尿病專病管理團(tuán)隊(duì)”為骨干，以“專業(yè)指導(dǎo)—家庭支持—自我管理”為切入點(diǎn)，依托全專門診、工作室、護(hù)理門診、專家下社區(qū)、醫(yī)聯(lián)體技術(shù)支撐，積極推進(jìn)社區(qū)糖尿病一體化管理，提升全科團(tuán)隊(duì)與患者的SMBG規(guī)范管理理念與能力。3.2 以“健康行為改變理論”為基礎(chǔ)，通過培育自我管理小組、設(shè)立血糖自助監(jiān)測(cè)點(diǎn)，開拓健康促進(jìn)渠道、開展同伴教育等，引導(dǎo)患者建立健康信念模式（感知血糖控制不佳的危害、感知并發(fā)癥的威脅、感知SMBG行為的益處、提高自我效能和SMBG技能、采納健康行為，開展SMBG及同伴教育等），持續(xù)優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)PDCA循環(huán)管理。

3.3 以“糖E站服務(wù)”為平臺(tái)，探索并建立包括基線評(píng)估、需求診斷、教育策略、行為干預(yù)、過程評(píng)價(jià)、效果評(píng)估等SMBG管理路徑，并持續(xù)覆蓋在冊(cè)患者，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目管理預(yù)期目標(biāo)，搭建社區(qū)SMBG醫(yī)患平臺(tái)，全面提升社區(qū)區(qū)域糖尿病“全?！惫芾硭疁?zhǔn)。

3.4 以“智能血糖儀（GSM無線數(shù)據(jù)終端）”為方法，探索血糖實(shí)時(shí)管理、醫(yī)患實(shí)時(shí)互動(dòng)的“互聯(lián)網(wǎng)+血糖動(dòng)態(tài)管理”模式。探索SMBG管理實(shí)時(shí)線上健康教育指導(dǎo)、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)自我血糖動(dòng)態(tài)干預(yù)路徑，初步形成線上線下多維度SMBG管理模式，持續(xù)優(yōu)化SMBG管理。

4 思考與建議

4.1 健康信念是SMBG規(guī)范的基礎(chǔ) 健康信念理論強(qiáng)調(diào)人們?cè)跊Q定是否采納某健康行為時(shí)，首先要對(duì)疾病的威脅進(jìn)行判斷，然后采納健康行為對(duì)改善健康狀況的期望和克服行為障礙的能力做出判斷，最后才會(huì)采納健康行為[6]?；颊?、家庭、社區(qū)在了解血糖監(jiān)測(cè)意義、掌握如何監(jiān)測(cè)、何時(shí)監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)頻率、結(jié)果判斷等，使SMBG成為糖尿病管理的一部分時(shí)，SMBG才能發(fā)揮作用。

4.2 社會(huì)提升因素是提高SMBG效能不可或缺的因素之一 社會(huì)因素包括全科醫(yī)師、專病護(hù)士、家庭成員、社區(qū)志愿者、健康管理師等。家庭內(nèi)、外支持與患者遵醫(yī)行為呈正相關(guān)[8-9]。家庭支持越多，患者對(duì)疾病的認(rèn)知越高，對(duì)疾病治療的依從和自我管理行為越好，疾病的控制就越好。社會(huì)支持越好的患者，其血糖監(jiān)測(cè)自我管理越好[7]。因此，在以健康信念為基礎(chǔ)的SMBG管理中，充分發(fā)揮全科醫(yī)師社區(qū)協(xié)調(diào)的優(yōu)勢(shì)與角色，引導(dǎo)社區(qū)資源共同關(guān)注SMBG，可能起到事半功倍的效果。

4.3 個(gè)體化監(jiān)測(cè)是SMBG管理的關(guān)鍵之一 個(gè)體化監(jiān)測(cè)有助于患者血糖的平穩(wěn)，提高患者SMBG的主動(dòng)性[10]?；颊呓⒘薙MBG健康信念，掌握了規(guī)范的SMBG方法，才能有效避免和減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，根據(jù)自身血糖波動(dòng)的不同情況，選擇不同的個(gè)體化監(jiān)測(cè)方案對(duì)及時(shí)了解血糖控制水平、適時(shí)調(diào)整管理方案有著積極意義。

4.4 “互聯(lián)網(wǎng)+血糖管理”是未來SMBG的便捷途徑之一 采用智能血糖儀實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集，異常提醒、動(dòng)態(tài)跟蹤，數(shù)據(jù)保存。利用手機(jī)App實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)管理、實(shí)時(shí)互動(dòng)、實(shí)時(shí)宣教、實(shí)時(shí)干預(yù)等。該模式受年輕糖尿病人群、上班族、行動(dòng)不便者的青睞，可有效提高上述人群的依從性及血糖干預(yù)的及時(shí)性，優(yōu)化SMBG體驗(yàn)。

健康信念模式在SMBG中起著重要作用，但社區(qū)人群的血糖規(guī)范管理理念與能力尚需進(jìn)一步提高。糖尿病患者SMBG健康信念模式中健康行為感知、自我效能、提升因素等尚需引入更多的社會(huì)資源。探索適合患者、家庭、社區(qū)共同參與的“專業(yè)指導(dǎo)-自我管理-家庭支持-社區(qū)協(xié)同”SMBG管理路徑或是目前社區(qū)臨床醫(yī)務(wù)工作者面臨的一項(xiàng)重要課題。