倪依莎，倪曉莎，胡林華

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310020；2.杭州市第九人民醫(yī)院，浙江杭州 311225

自然分娩作為一種自然的生理過程，相較于剖宮產(chǎn)，能減少母嬰發(fā)生各類并發(fā)癥，對(duì)母嬰的健康更有益。但自然分娩過程中，產(chǎn)婦也會(huì)受到一系列生理、心理等不良體驗(yàn)。產(chǎn)痛作為一種持久且強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可導(dǎo)致胎兒窘迫、難產(chǎn)及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等，對(duì)產(chǎn)程造成影響，增加非理性剖宮產(chǎn)發(fā)生率，甚至影響分娩結(jié)局[1-3]。因此，自然分娩中，減輕、消除產(chǎn)痛，縮短產(chǎn)程顯得尤為重要。相比藥物鎮(zhèn)痛會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生諸多不良影響、影響產(chǎn)程等，穴位按摩作為一種非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)，近年來備受關(guān)注[4-5]。本研究通過對(duì)穴位按摩干預(yù)自然分娩過程的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，旨在全面、客觀地探究穴位按摩對(duì)自然分娩的干預(yù)效果，以期為穴位按摩在自然分娩中應(yīng)用及推廣提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本研究檢索了從建庫(kù)至2020年3月1日公開發(fā)表的穴位按摩分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)的RCT文獻(xiàn)。選用的數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、ScienceDirect、Wiley、SpringerLink、Cochrane Library、Embase、Web of Science及中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索式：“分娩鎮(zhèn)痛”或“疼痛”或“分娩”與“穴位按摩”；外文檢索式：“acupressure”O(jiān)R “acupoint massage”AND“l(fā)abor pain”O(jiān)R“l(fā)abor”。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

將研究類型、研究對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)來確定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)。研究類型：RCT，文獻(xiàn)僅限中、英文。研究對(duì)象：孕周37～42周，無(wú)陰道分娩禁忌、高危妊娠因素，無(wú)種族及國(guó)籍限制，頭位單胎產(chǎn)婦。干預(yù)措施：干預(yù)組產(chǎn)婦在進(jìn)行自然分娩時(shí)僅接受穴位按摩，對(duì)照組可采用空白對(duì)照、常規(guī)護(hù)理對(duì)照、安慰劑對(duì)照(如穴位觸摸、穴位周圍無(wú)效區(qū)按摩)等。結(jié)局指標(biāo)：包括分娩疼痛、產(chǎn)時(shí)等為主要結(jié)局指標(biāo)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)收錄的文獻(xiàn)；無(wú)法獲得全文；原始文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)中未涉及所需結(jié)局指標(biāo)，或數(shù)據(jù)無(wú)法提?。辉颊撐臑闀?huì)議論文、學(xué)位論文、回顧性研究、綜述或已在原始研究基礎(chǔ)上進(jìn)行了Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的二次分析文獻(xiàn)等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、信息提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)，資料提取內(nèi)容包括題目、作者、發(fā)表年份、樣本量、隨機(jī)方法、盲法、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、失訪及退出情況等。根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，從隨機(jī)序列的生成、分配隱藏、對(duì)受試者和干預(yù)提供者施盲、對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲、數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚分別進(jìn)行“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高”或“不清楚”評(píng)價(jià)。納入文獻(xiàn)若全部滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；若部分滿足，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；若完全不滿足，發(fā)生偏倚的可能性高，為C級(jí)。2名研究人員在獨(dú)立評(píng)鑒后交叉核對(duì)，如有不同意見，由雙方討論，咨詢第3名研究人員進(jìn)行商討解決。

1.4 資料分析方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示，計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比值(OR)或相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI表示。首先通過x2檢驗(yàn)，判斷研究是否存在統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性，如若P≥0.1、I2<50%，則認(rèn)為研究結(jié)果間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如若P<0.1、I2≥50%，且結(jié)果間無(wú)臨床異質(zhì)性，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，必要時(shí)采用亞組分析或者敏感性分析驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)定性；若P<0.1且無(wú)法判斷異質(zhì)性來源，則僅采用描述性分析。采用漏斗圖對(duì)潛在的發(fā)表偏倚進(jìn)行定性分析。Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

檢索獲得文獻(xiàn)共675篇，包括中文508篇、英文167篇。經(jīng)NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)176篇，閱讀題目和摘要后排除綜述、回顧性研究、個(gè)案報(bào)道及不相關(guān)文獻(xiàn)等429篇；對(duì)剩余70篇文獻(xiàn)查閱全文并深度閱讀，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及無(wú)法提取原數(shù)據(jù)的研究44篇文獻(xiàn)。最終納入文獻(xiàn)26篇[6-31]，其中中文15篇、英文11篇。篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)總樣本量為3 396例，其中干預(yù)組1 706例、對(duì)照組1 690例，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。對(duì)納入文獻(xiàn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，23項(xiàng)研究質(zhì)量等級(jí)為B，3項(xiàng)研究質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比例圖見圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比例圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表1(續(xù))

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1穴位按摩對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的效果

12項(xiàng)研究[6-17]報(bào)告了穴位按摩對(duì)分娩VAS評(píng)分的影響(文獻(xiàn)[25]雖采用VAS評(píng)分，但統(tǒng)計(jì)時(shí)采用方差分析，無(wú)法提取分析)。其中，5項(xiàng)研究[6-8,12，15]評(píng)估了第一產(chǎn)程活躍期時(shí)穴位按摩對(duì)分娩疼痛效果，Meta分析發(fā)現(xiàn)穴位按摩可有效減輕活躍期時(shí)分娩疼痛(隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=-1.67，95%CI-2.46～-0.88,P<0.01)，見圖3。4項(xiàng)研究[10-11, 14，16]評(píng)估了活躍期開宮口時(shí)穴位按摩對(duì)分娩疼痛緩解效果，發(fā)現(xiàn)穴位按摩在宮口開至4～5 cm(隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=-2.87，95%CI-3.58～-2.16,P<0.01)、6～8 cm(隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=-2.91，95%CI-4.05～-1.77,P<0.01)、9～10 cm(隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=-3.84，95%CI-4.67～-3.01,P<0.01 )時(shí)均能有效減輕分娩疼痛，見圖4、5、6。6項(xiàng)研究[9,12-13,15-17]評(píng)估了在干預(yù)后不同時(shí)段穴位按摩對(duì)分娩疼痛效果，Meta分析結(jié)果顯示穴位按摩即刻(隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=-2.89，95%CI-5.47～-0.31,P=0.03)、20～30 min后(隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=-1.73，95%CI-2.55～-0.91,P<0.01)、60 min后(固定效應(yīng)模型，MD=-1.65，95%CI-1.78～-1.51,P<0.01)鎮(zhèn)痛效果較好，見圖7、8、9。對(duì)不同宮口距離的穴位按摩分娩疼痛結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，依據(jù)穴位選擇不同，剔除異質(zhì)性最大的研究[11]，結(jié)果未發(fā)生顯著性改變；對(duì)穴位按摩在活躍期及不同干預(yù)時(shí)段的分娩疼痛療效結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，分別逐一剔除各項(xiàng)研究，各結(jié)果均未發(fā)生顯著性改變，提示結(jié)果較穩(wěn)定。12項(xiàng)研究[6-7,18-24，27-29]報(bào)告了穴位按摩對(duì)第一產(chǎn)程活躍期時(shí)分娩疼痛有效緩解率的影響，納入研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=94%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示穴位按摩能有效緩解第一產(chǎn)程活躍期分娩疼痛(RR=2.22，95%CI1.59～3.10,P<0.01)，見圖10。逐一剔除每項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果均未發(fā)生顯著性變化，提示該結(jié)果穩(wěn)定性良好。

圖3 穴位按摩對(duì)活躍期分娩疼痛的影響

圖4 穴位按摩在宮口開至4～5 cm的鎮(zhèn)痛效果

圖5 穴位按摩在宮口開至6～8 cm的鎮(zhèn)痛效果

圖6 穴位按摩在宮口開至9～10 cm的鎮(zhèn)痛效果

圖7 穴位按摩即刻的鎮(zhèn)痛效果

圖8 穴位按摩20～30 min后的鎮(zhèn)痛效果

圖9 穴位按摩60 min后的鎮(zhèn)痛效果

圖10 穴位按摩對(duì)活躍期時(shí)分娩疼痛有效緩解率的影響

2.3.2穴位按摩對(duì)分娩產(chǎn)程的影響

9項(xiàng)研究[6-7,12-13,22,24,26,28-29]報(bào)告了穴位按摩對(duì)第一產(chǎn)程時(shí)間的影響，各研究之間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=92%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，穴位按摩能縮短第一產(chǎn)程時(shí)間(MD=-1.34，95%CI-1.85～-0.83,P<0.01)，見圖11。 11項(xiàng)研究[6-7,11-13,19,24,26-27,29-30]報(bào)告了穴位按摩對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)間的影響，各研究之間存在高度異質(zhì)性(P<0.01，I2=92%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示穴位按摩能縮短第二產(chǎn)程時(shí)間(MD=-11.13，95%CI-15.36～-6.89,P<0.01)，見圖12。對(duì)上述兩個(gè)結(jié)果采用逐一剔除各項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果均未發(fā)生顯著性變化，提示該結(jié)果較穩(wěn)定。5項(xiàng)研究[11, 24, 26,29-30]報(bào)告了穴位按摩對(duì)分娩第三產(chǎn)程時(shí)間的影響，各研究之間存在異質(zhì)性(P=0.04，I2=60%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示穴位按摩能縮短第三產(chǎn)程時(shí)間(MD=-1.04，95%CI-1.97～-0.12,P=0.03)，見圖13。另敏感性分析，剔除2010年前的研究，納入其余4項(xiàng)研究，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，存在較大異質(zhì)性(P=0.01，I2=56%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示穴位按摩能縮短第三產(chǎn)程時(shí)間(MD=-1.24，95%CI-2.22～-0.27,P<0.01)，提示結(jié)果穩(wěn)定。9項(xiàng)研究[11,13,16,19，24,26-27,30-31]報(bào)告了穴位按摩對(duì)分娩總產(chǎn)程時(shí)間的影響，各研究之間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示穴位按摩能縮短總產(chǎn)程時(shí)間(SMD=-1.91，95%CI-3.02～-0.81,P=0.000 7)，提示穴位按摩能縮短總產(chǎn)程，見圖14。剔除2010年前的4項(xiàng)研究[13,19,26-27]進(jìn)行敏感性分析，各研究之間存在高度異質(zhì)性(P<0.01，I2=99%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯改變(SMD=-1.43，95%CI-2.75～-0.12,P=0.03)。

圖11 穴位按摩對(duì)第一產(chǎn)程時(shí)間的影響

圖12 穴位按摩對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)間的影響

圖13 穴位按摩對(duì)第三產(chǎn)程時(shí)間的影響

圖14 穴位按摩對(duì)總產(chǎn)程時(shí)間的影響

2.3.3發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

本文Meta分析利用漏斗圖對(duì)穴位按摩影響第一產(chǎn)程活躍期時(shí)分娩疼痛效果、疼痛有效緩解率、各產(chǎn)程及總產(chǎn)程發(fā)表偏倚進(jìn)行定性分析，發(fā)現(xiàn)僅疼痛有效緩解率漏斗圖對(duì)稱，其余漏斗圖均表明可能存在一定發(fā)表偏倚，這可能是由于各指標(biāo)的納入研究數(shù)量不足(可能導(dǎo)致研究效果不佳)和研究間異質(zhì)性有關(guān)。第一產(chǎn)程活躍期疼痛緩解率漏斗圖見圖15，其余漏斗圖略。

圖15 第一產(chǎn)程活躍期疼痛緩解率漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入了26項(xiàng)RCT研究，部分研究有脫落病例，排除脫落病例后樣本量合計(jì)3 396例；干預(yù)組1 706例，對(duì)照組1 690例；樣本量最大400例，最小50例；23項(xiàng)研究質(zhì)量等級(jí)為B，3項(xiàng)研究質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)。除一項(xiàng)研究[23]，其余25篇均報(bào)道了失訪情況且都比較了干預(yù)組與對(duì)照組基線資料，結(jié)果均顯示兩組基線可比(P>0.05)。3項(xiàng)研究[25,30-31]實(shí)施了雙盲、分配隱藏和具體的隨機(jī)分組方法。由于一些研究未報(bào)告分配隱藏，可能研究者有傾向性地納入受試者導(dǎo)致選擇性偏倚的情況，但總體水平較高。本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高，研究結(jié)果較可信。

3.2 穴位按摩的處方

本研究共納入26篇文獻(xiàn)，其中有18篇文獻(xiàn)使用合谷穴，17篇文獻(xiàn)使用三陰交穴，同時(shí)配合其他常見穴位進(jìn)行治療，如取關(guān)元穴、太沖穴、腎俞穴、內(nèi)關(guān)穴等。無(wú)論是在古代還是在現(xiàn)代臨床中，三陰交穴、合谷穴作為經(jīng)典的下胎對(duì)穴，用穴頻率均列首位[5]。臨床研究表明，作用于合谷穴、三陰交穴有利于增強(qiáng)子宮收縮、減輕分娩疼痛、縮短產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血等[32]。穴位按摩多采用掌扣法、指壓法及平揉法等手法，干預(yù)時(shí)間一般為20～30 min，每個(gè)穴位按壓10次，穴位按壓的時(shí)間為30～60 s/(次·個(gè))。

3.3 穴位按摩對(duì)自然分娩影響的效果評(píng)價(jià)

本Meta分析結(jié)果表明，穴位按摩可有效緩解第一產(chǎn)程活躍期分娩疼痛，與2014年李野等[5]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果一致。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，穴位按摩對(duì)緩解第一產(chǎn)程活躍期全程的分娩疼痛均有一定效果，且其緩解分娩疼痛的效果從穴位按摩干預(yù)即刻至60 min均持續(xù)存在。中醫(yī)認(rèn)為分娩痛是因胎兒動(dòng)作致母體氣血逆亂而成，即氣滯血瘀而致的“不通則痛”[6]。而穴位按摩可調(diào)和局部氣血，使氣血運(yùn)行通暢，減輕疼痛[8]。有學(xué)者認(rèn)為，穴位痛點(diǎn)指壓、推拿按摩可引發(fā)來自其他部位的神經(jīng)沖動(dòng)，能在一定程度上抑制痛覺神經(jīng)纖維對(duì)疼痛的連續(xù)傳導(dǎo)，使分娩疼痛明顯緩解[19]。同時(shí)，穴位按摩能促進(jìn)該局部血液循環(huán)，減少代謝產(chǎn)物堆積，以減輕其對(duì)神經(jīng)末梢的刺激；也可提高肌肉工作能力和耐力，緩解肌肉疲勞[19]。本Meta分析結(jié)果也表明，穴位按摩可縮短各產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間。產(chǎn)婦由于畏懼、疼痛等會(huì)產(chǎn)生精神緊張、焦慮等心理應(yīng)激，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)活動(dòng)增強(qiáng)，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等激素分泌增多等一系列生理、病理變化，引起子宮肌纖維彈力下降、宮縮不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)[7]。穴位按摩后可避免因畏懼或者無(wú)法耐受分娩陣痛而引起的產(chǎn)程延長(zhǎng)及胎兒窘迫，使產(chǎn)婦耐受自然分娩的疼痛，一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率，且有效縮短產(chǎn)程。

3.4 研究局限性及對(duì)未來研究的啟示

由于文獻(xiàn)來源和質(zhì)量評(píng)價(jià)等方面的限制，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果存在一定的局限性，為后期的研究方向提供思路。首先，本次研究在檢索時(shí)主要檢索中文和英文數(shù)據(jù)庫(kù)，未能納入其他語(yǔ)種及未公開發(fā)表文獻(xiàn)，可能存在選擇性偏倚，需要多國(guó)學(xué)者共同合作來減少偏倚。其次，納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)以B級(jí)為主，方法學(xué)缺陷包括實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案描述不夠詳細(xì)，如未對(duì)具體隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏及盲法等內(nèi)容進(jìn)行具體闡述，或存在小樣本研究，今后干預(yù)性研究需加強(qiáng)干預(yù)設(shè)計(jì)的規(guī)范性和加大樣本量，提高研究質(zhì)量。再次，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入研究的穴位按摩干預(yù)方案差異性較大，在穴位的選擇、干預(yù)頻率、結(jié)局評(píng)價(jià)工具有較大差異，會(huì)影響結(jié)果的合并效應(yīng)，需進(jìn)一步研究探討。最后，本研究通過細(xì)化指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)以提高合并效應(yīng)的說服力，但導(dǎo)致部分結(jié)局指標(biāo)納入的文獻(xiàn)數(shù)量偏少，可能對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性及可靠性產(chǎn)生影響。因此，本文結(jié)論尚需開展更多大樣本、高質(zhì)量的RCT加以驗(yàn)證。