周錦春，李祖希，左 強，宋黃鶴

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029

滑膜軟骨瘤病是一種緩慢進展，病因不明的自限性疾病。其特點是覆蓋正常關節(jié)、滑囊和腱鞘的滑膜組織炎癥及化生，最終產(chǎn)生多發(fā)的關節(jié)游離體［1］。通?；ぼ浌橇霾『冒l(fā)于負重大關節(jié)，其中膝關節(jié)滑膜軟骨瘤病例占所有病例的70%，而踝關節(jié)滑膜軟骨瘤病發(fā)生率極低［2-3］。

滑膜軟骨瘤病如果不及時治療，會加速關節(jié)的退行性病變。Davis 等［4］報道指出滑膜軟骨瘤病可能惡變?yōu)檐浌侨饬?。因此滑膜軟骨瘤病是手術治療的良好適應證，手術方案包括關節(jié)鏡手術或傳統(tǒng)的開放手術［5-6］。

本研究回顧性分析利用關節(jié)鏡技術，行前踝和后踝的游離體摘除及滑膜清理術并觀察術后患者的臨床療效。

1 對象和方法

1.1 對象

回顧性分析2016年1月—2020年1月在本院行踝關節(jié)鏡前后雙入路治療的滑膜軟骨瘤病患者。納入標準：①術前影像學資料符合滑膜軟骨瘤表現(xiàn)；②術后病理診斷確診為滑膜軟骨瘤?。虎叟R床資料完整。共10例患者符合標準，納入研究。年齡為（38.7±20.8）歲，其中，男7 例，女3 例，病程為（40.8±15.9）個月。4 例為左踝關節(jié)，6 例為右踝關節(jié)。其中6 例存在明確的外傷史，其余4 例無明確外傷史。隨訪時間為（26.9±13.2）個月。

1.2 方法

1.2.1 手術方案

所有患者由同一組醫(yī)生采用標準的手術方案進行治療?；颊呷砺樽砗?，先取俯臥位，做后踝關節(jié)鏡。手術前將大腿止血帶充氣，使用4 mm 30°關節(jié)鏡。采用Van Dijk［7］介紹的方法做后踝的關節(jié)鏡入路。手術過程中，將后內(nèi)和后外入路交替作為觀察入路和工作入路，確保將后踝內(nèi)的游離體全部摘除。同時行滑膜切除術，清理范圍內(nèi)至踇長屈肌腱，外至腓骨長短肌腱，術中注意保護踝管內(nèi)的脛后血管及脛神經(jīng)。然后將患者取俯臥位，做前踝關節(jié)鏡。采用標準的前內(nèi)和前外關節(jié)鏡入路，取出前踝內(nèi)的游離體同時行前踝滑膜切除術。在行前踝滑膜清理時，背伸踝關節(jié)，注意脛前血管神經(jīng)的保護。術畢縫合切口，加壓包扎。將游離體送病理檢驗。

1.2.2 康復方案

術后患者采用相同的康復方案。在康復師的指導下，術后第1 天開始行主動和被動的背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻訓練。術后2 周內(nèi)，扶雙拐部分負重行走。2周后縫線脫落，改單拐至完全脫拐，由部分負重逐漸過渡為完全負重行走。為緩解術后踝關節(jié)水腫，白天每2 h冷敷治療1次，每次10 min，晚上佩戴支具睡覺，直至水腫消失。

1.2.3 隨訪

術后2周到門診復查，觀察傷口愈合情況及康復進程。然后每半年隨訪1次，進行AOFAS評分［8］。術后1 年隨訪時按Abdelatif［9］的方法進行手術滿意度評分。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS 19.0 版本軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

10例患者在前踝和后踝均有關節(jié)游離體，所有患者的游離體均被完全取出（圖1）。在術后復查的X線上未發(fā)現(xiàn)殘留游離體。10例患者均有滑膜炎癥表現(xiàn)，術中將病態(tài)滑膜完全切除（圖2）。有3例有前踝撞擊表現(xiàn)，在術中予骨贅切除，使撞擊消失。術中取出的游離體及病態(tài)滑膜均送病理檢查，病理結(jié)果確診為滑膜軟骨瘤病（圖3）。

圖1 術中將游離體完全取出

圖2 病態(tài)滑膜完全切除

圖3 游離體病理切片

所有患者在術中都沒有發(fā)生并發(fā)癥。術后也沒有發(fā)生切口感染和關節(jié)內(nèi)感染。有2例患者術后自述腓淺神經(jīng)支配區(qū)皮膚麻木，但踝關節(jié)的活動不受限制，其中1 例在術后3 個月癥狀消失，另1 例到最后1次隨訪時也未緩解。

平均隨訪26 個月后，AOFAS 評分由術前的（60.6±10.7）分上升到術后的（93.5±5.7）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。9 例對手術結(jié)果表示非常滿意，1例對手術效果表示滿意，沒有患者表示不滿意。

沒有患者在隨訪期間發(fā)生游離體復發(fā)，也無滑膜炎表現(xiàn)。沒有患者出現(xiàn)滑膜軟骨瘤病惡變。

3 討論

本研究的10例患者術后平均隨訪超過2年，結(jié)果顯示采用關節(jié)鏡前后雙入路治療滑膜軟骨瘤病是一種有效的治療方法。術中可以完全摘除關節(jié)游離體，切除病變滑膜。這種手術方法療效優(yōu)良，術后并發(fā)癥發(fā)生率低且在本研究中未有病例復發(fā)或轉(zhuǎn)化為惡性軟骨肉瘤病。大部分患者對手術療效非常滿意。僅有1例對手術效果表示了中等程度的滿意。這位患者在接受治療時病程較長，年齡較大，踝關節(jié)已經(jīng)發(fā)生了繼發(fā)性的骨關節(jié)炎，因此在術后早期肢體腫脹及疼痛緩解比其他患者要差一些（圖4）。但在最后一次隨訪過程中，該患者的AO?FAS 評分也由50 分提高到了80 分。該患者殘留的疼痛和功能障礙可能和繼發(fā)的踝關節(jié)骨關節(jié)炎相關。因此我們認為對門診考慮踝關節(jié)滑膜軟骨瘤病的患者應該盡量在出現(xiàn)繼發(fā)性踝關節(jié)骨關節(jié)炎前盡早選擇手術治療，從而更大程度地從關節(jié)鏡手術中受益。

圖4 患者病程較長，接受手術時距骨軟骨損傷，有骨贅形成

滑膜軟骨瘤病發(fā)病原因不明，創(chuàng)傷可能是發(fā)病的原因。通過對已發(fā)表文獻和本研究中研究對象的回顧，我們發(fā)現(xiàn)約有一半的患者承認曾有不同程度的踝關節(jié)扭傷病史?；ぼ浌橇霾≡谀行灾械陌l(fā)病率大約是女性患者的2～3 倍，發(fā)病年齡通常介于30～50歲之間［3］。本研究和流行病調(diào)查的結(jié)果相符，其中70%的患者為男性。僅有1例患者在20多歲發(fā)病并接受手術治療，其他9 例患者的發(fā)病年齡為30～50歲。

滑膜軟骨瘤病的起病通常較為緩和，從發(fā)病到確診平均需要5年［10］。踝關節(jié)滑膜軟骨瘤病的臨床表現(xiàn)通常為關節(jié)的鈍痛，腫脹，關節(jié)活動范圍的受限，絞鎖，捻發(fā)感。有的病例也能在踝關節(jié)表面觸摸到較大的包塊。在本研究中，患者從發(fā)病到就診的平均時間為4年。僅有1例老年患者從發(fā)病到就診接受手術長達8年。術中發(fā)現(xiàn)該患者的距骨軟骨磨損較為嚴重，這可能和關節(jié)腔內(nèi)游離的滑膜軟骨瘤在距骨表面摩擦有關。滑膜軟骨瘤病通常需要體格檢查結(jié)合X線的結(jié)果來診斷。術前一般需要進一步檢查CT 和MR。CT 有助于判斷成熟滑膜軟骨瘤的數(shù)量以及分布范圍（圖5）。成熟的滑膜軟骨瘤直徑一般在5 mm 以上，采用層厚5 mm 的多排螺旋CT掃描，一般可以分辨踝關節(jié)前間室、后間室、內(nèi)外側(cè)溝內(nèi)的滑膜軟骨瘤，通過二維重建，可以在術前估算出游離體數(shù)目，前踝關節(jié)囊松弛，但對內(nèi)外側(cè)溝的檢查不能遺漏。后踝為潛在腔室，需要適當清理踝間韌帶，確保后踝及跟距骨關節(jié)內(nèi)沒有游離體遺留。

圖5 術前CT有助于估計成熟游離體的數(shù)量

踝關節(jié)滑膜軟骨瘤病是一種累及前后踝全關節(jié)病變的疾病。有研究指出如果僅行游離體摘除，或者游離體摘除加部分滑膜切除術后滑膜軟骨瘤病的復發(fā)率要高于采用游離體摘除加滑膜完全切除術的復發(fā)率［1］。有研究指出，無論是開放還是關節(jié)鏡下，僅行前踝的滑膜軟骨瘤病的患者會在初次手術后發(fā)生后踝也出現(xiàn)滑膜軟骨瘤游離體的疾病復發(fā)［11-12］。本研究10例患者前后雙踝均有游離體，采取了前后雙入路的游離體摘除加滑膜完全切除術。關節(jié)鏡下，可以清楚地看到滑膜的的炎癥反應（圖2A），并且較切開手術更能徹底清除關節(jié)滑膜。術后的游離體及滑膜病理報告支持滑膜軟骨瘤病的診斷。所有患者在平均26 個月隨訪的過程中均未發(fā)生滑膜軟骨瘤病的復發(fā)，因此認為關節(jié)鏡下取出游離體加完全滑膜的切除能有效緩解臨床癥狀，降低疾病復發(fā)。

滑膜軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬龅陌l(fā)生率不同，研究報道的結(jié)果從6.4%到25%不等［13-14］。Biazzo等［15］報道滑膜軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬龅钠骄鶗r間為11.2年。本研究中，10例患者隨訪（26.9±13.2）個月，在最終隨訪時均未發(fā)現(xiàn)滑膜軟骨瘤復發(fā)。本研究的樣本量較小，隨訪時間相對較短，因此對關節(jié)鏡下游離體切除加滑膜的完全切除是否能降低滑膜軟骨瘤惡變不能提供直接證據(jù)。但是Murphey［10］指出滑膜軟骨瘤的復發(fā)會誘導其惡變?yōu)檐浌侨饬?，因此認為關節(jié)鏡下游離體切除加滑膜的的術式在保證滑膜完全切除的前提下可降低滑膜軟骨瘤的復發(fā)，進而降低其惡變的可能性。

本研究采用踝關節(jié)前后雙入路治療滑膜軟骨瘤病?；颊卟捎萌砺樽?，先做后踝關節(jié)鏡，后踝做完后縫合切口，松止血帶。翻轉(zhuǎn)體位，重新消毒鋪無菌單后再做前踝。該手術方式的優(yōu)點是能夠在不需要踝關節(jié)牽引的情況下充分在前踝及后踝內(nèi)完成游離體的摘除和滑膜的清理。不足之處是理論上在反轉(zhuǎn)體位時可能增加切口的污染，止血帶的松解和重新充氣可能導致關節(jié)的血腫甚至下肢靜脈的血栓。但在本研究中，并未發(fā)生關節(jié)的感染和血栓的形成。我們認為周全的圍手術期管理可以有效降低手術并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究認為采用踝關節(jié)前后雙入路治療滑膜軟骨瘤病可以完全取出關節(jié)內(nèi)游離體并行徹底的滑膜切除。而完全的滑膜切除可以保證降低滑膜軟骨瘤病的復發(fā)，從而達到降低滑膜軟骨瘤病惡變的可能性。