張婧，趙志勇，張國(guó)晉，曹云太，周俊林

1.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院，廣東珠海519100；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院放射科，甘肅蘭州730030；3.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730030；4.甘肅省醫(yī)學(xué)影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅蘭州730030

前言

根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的最新分類［1］，微囊型腦膜瘤是腦膜瘤較少見的一種病理亞型，發(fā)病率約為所有腦膜瘤的1.6%［2］，是1993年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中新增的一種WHOI級(jí)腦膜瘤，歸類為腦膜上皮腫瘤。尤文肉瘤/外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤（pPNET）是一組小圓細(xì)胞腫瘤，具有高度惡性，包括尤文肉瘤、Askin瘤和外pPNET。腦膜尤文肉瘤/pPNET罕見，目前多為個(gè)案報(bào)道，歸類為腦膜間葉來(lái)源的一組WHOⅣ級(jí)腫瘤［3］，具有明顯侵襲性生長(zhǎng)、高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)的惡性生物學(xué)行為。起源于腦膜的微囊型腦膜瘤和腦膜尤文肉瘤/pPNET影像學(xué)表現(xiàn)較相似，但臨床及預(yù)后方面又有很大不同。本研究收集14例微囊型腦膜瘤和10例腦膜尤文肉瘤/pPNET的影像資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2002年11月至2019年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的微囊型腦膜瘤14例，其中，男8例，女6例；年齡12～78歲，平均年齡（48.0±17.7）歲。腦膜尤文肉瘤/pPNET 10例，其中，男6例，女4例，年齡7～58歲，平均年齡（20.0±15.1）歲。所有病例中，臨床表現(xiàn)為單純頭痛14例，頭痛、頭暈、嘔吐5例，伴發(fā)熱2例，伴有肢體障礙4例，1例可見右側(cè)眼球突出，伴有視覺障礙，2例頂部及2例顳部可見包塊，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛。

1.2 MRI檢查

MRI檢查使用Siemens Magnetom Harnoey 1.0T MRI掃描儀及Siemens Verio 3.0T超導(dǎo)核磁共振掃描儀。Siemens Magnetom Harnoey 1.0T MRI掃描儀行常規(guī)SE及FSE序列掃描。掃描參數(shù)：T1-weighted imaging（T1WI）TR/TE 550 ms/12 ms，層厚5.0 mm，間距1.5 mm，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，矩陣256×256；T2-weighted imaging（T2WI）TR/TE 2 200 ms/90 ms，層厚5.0 mm，層間距1.5 mm，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，矩陣256×256；Siemens Verio 3.0T超導(dǎo)核磁共振掃描儀行3D T1 FLAIR序列掃描，TR/TE 2200 ms/25.2 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，層厚4.0 mm，間距0.5 mm，矩陣256×256；T2WI：TR/TE 4 000 ms/96 ms，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm，層厚4.0 mm，間距0.5 mm，矩陣256×256。矢狀面及冠狀面層厚8.0 mm，層間距2.0 mm。增強(qiáng)掃描：靜脈團(tuán)注gadoliniumdiethylenetriamineepentaacetic acid（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg，流率3 mL/s。

1.3 病理檢查

24例患者均行全切術(shù)，腫瘤標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定24 h，常規(guī)脫水、浸蠟、包埋，3～4 μm切片，每標(biāo)本制作5～6個(gè)切片，分別進(jìn)行HE及PAS染色。以波形蛋白（Vim）、上皮膜抗原（EMA）染色、CD99、突觸素（Syn）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100蛋白等作為免疫標(biāo)記物進(jìn)行免疫組化。所有病例影像表現(xiàn)與病理進(jìn)行對(duì)照分析。

1.4 觀察指標(biāo)

由兩名從事神經(jīng)MRI診斷工作并具有15年以上經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師以盲法獨(dú)立觀察圖像2次，如有分歧經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致。觀察并記錄腫瘤形態(tài)、T1信號(hào)、T2信號(hào)、增強(qiáng)特征、腦膜尾征、瘤周水腫、相鄰骨侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)這兩個(gè)腫瘤的MRI成像特征采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 微囊型腦膜瘤的MRI及病理表現(xiàn)

14例微囊型腦膜瘤患者中，位于額部6例，顳部3例，頂部大腦鐮旁3例，右側(cè)橋小腦角區(qū)2例。病灶呈圓形或類圓形11例（圖1），不規(guī)則形3例。MRI平掃T1WI腫瘤呈低信號(hào)10例（圖1a），呈等低不均勻混雜信號(hào)4例（圖2a）；T2WI呈高信號(hào)11例（圖1b），等高不均勻混雜信號(hào)3例（圖2b），可見到多發(fā)大小不一囊狀高信號(hào)影，輕中度瘤周水腫6例（圖2b），明顯瘤周水腫2例；增強(qiáng)后實(shí)性部分呈不均勻顯著強(qiáng)化（圖2c），可見細(xì)網(wǎng)狀強(qiáng)化影8例（圖1c），部分病例呈環(huán)形強(qiáng)化，腦膜尾征7例，鄰近顱骨呈增生改變2例。

圖1 患者女，36歲，微囊型腦膜瘤（左額部）Fig.1 A 36-year-old female patient with microcystic meningioma(MCM)at the left frontal region

病理大體及鏡下：12例腫瘤呈圓形或類圓形，2例呈不規(guī)則形，邊緣欠光整；12例可見包膜，2例包膜薄而不完整；12例可見多發(fā)囊變。鏡下見（圖2d）腫瘤細(xì)胞呈紡錘體形、胞突長(zhǎng)，可見多形細(xì)胞，背景結(jié)構(gòu)疏松呈黏液狀，可見較多囊狀結(jié)構(gòu)。免疫組化：上皮膜抗原（EMA）（+…+++），瘤細(xì)胞表達(dá)陽(yáng)性；波形蛋白染色（vimentin）（+…+++），瘤細(xì)胞表達(dá)陽(yáng)性；膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）（-）；S-100（-）；Ki-67指數(shù)＜5%。

圖2 患者男，40歲，微囊型腦膜瘤（左額部）Fig.2 A 40-year-old male patient with MCM at the left frontal region

2.2 腦膜尤文肉瘤/pPNET的MRI及病理表現(xiàn)

10例腦膜尤文肉瘤/pPNET患者發(fā)病部位為右側(cè)小腦幕、右側(cè)額部、右側(cè)頂部及左側(cè)額部各1例，左側(cè)顳部、右側(cè)枕部及左側(cè)頂部各2例，6例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腦膜尤文肉瘤/pPNET與腦膜關(guān)系密切，6例與腦膜呈寬基底相連，并沿腦膜梭形生長(zhǎng)（圖3和圖4），4例呈不規(guī)則形。在MRI上，10例腦膜尤文肉瘤/pPNET均呈混雜信號(hào)，T1WI中7例表現(xiàn)為等低混雜信號(hào)（圖3a、圖4a），3例為混雜低信號(hào)；T2WI中10例均表現(xiàn)為混雜稍高或高信號(hào)（圖3b、圖4b），腫瘤內(nèi)部均可見不同程度囊變、壞死，增強(qiáng)掃描后均為明顯不均勻強(qiáng)化，網(wǎng)格狀強(qiáng)化7例（圖3c、圖4c），其中5例呈蜂窩狀（圖3c）；5例見短粗腦膜尾征（圖4c），部分伴結(jié)節(jié)狀。10例腫瘤中，5例與腦組織分界較清楚；4例瘤周輕度水腫；7例表現(xiàn)為鄰近顱骨不同程度破壞，多呈侵蝕性及溶骨性破壞（圖3、圖4），4例突破顱板侵犯頭皮下軟組織（圖3）；4例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖3 患者男，14歲，尤文氏肉瘤/pPNET（左顳部）Fig.3 A 14-year-old male patient with meningeal Ewing sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor(pPNET)at the left temporal region

病理大體及鏡下：腫瘤大體表現(xiàn)為灰黃或灰紅質(zhì)韌魚肉狀，5例見假包膜，腫瘤內(nèi)部可見出血、壞死及液化。病理鏡下表現(xiàn)為腫瘤由均勻一致的小圓形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞極其豐富（圖4d）；有大片凝固性壞死；免疫組化示10例均表現(xiàn)為Vimentin(+)和CD99(+)。3例Syn陽(yáng)性，1例Syn弱陽(yáng)性，2例S-100蛋白弱陽(yáng)性。

圖4 患者男，21歲，尤文氏肉瘤/pPNET（右頂部）Fig.4 A 21-year-old male patient with meningeal Ewing sarcoma/pPNET at the right parietal region

2.3 影像特征分析及隨訪

微囊型腦膜和腦膜尤文肉瘤/pPNET患者M(jìn)RI特征中腫瘤形態(tài)、T2信號(hào)、強(qiáng)化特征、骨侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而T1信號(hào)、硬膜尾征和瘤周水腫無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如表1所示。

表1 微囊型腦膜瘤和腦膜尤文肉瘤/pPNET的影像征象［例（%）］Tab.1 Imaging features of MCM and meningeal Ewing sarcoma/pPNET［cases(%)］

14例微囊型腦膜瘤中，1例在確診后隨訪3年內(nèi)因心衰死亡，1例失訪，其余均健在；10例腦膜尤文肉瘤/pPNET，6例在確診3個(gè)月后死亡，3例在確診后6個(gè)月死亡，1例失訪。

3 討論

腦膜瘤是成年人中最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，占所有顱內(nèi)腫瘤的36.7%［4］，微囊型腦膜瘤是一種較少見的良性腦膜瘤亞型。該亞型腦膜瘤以豐富的合體細(xì)胞中有大量空泡形成，可見到大量粘液樣改變以及微囊形成［5-8］。腦膜尤文肉瘤/pPNET是一組高度惡性腫瘤。最新的2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將腦膜尤文肉瘤/pPNET歸類為腦膜間葉腫瘤，屬胚胎性腫瘤［1,9］，并將其分為中樞型和外周型，而起源于腦膜的尤文肉瘤/pPNET屬于外周型PNET。本研究結(jié)果顯示腫瘤形態(tài)、T2信號(hào)、硬膜尾征、骨浸潤(rùn)性破壞及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的MRI特征可以作為鑒別微囊型腦膜瘤和腦膜尤文肉瘤/pPNET的危險(xiǎn)因素。

本組14例微囊型腦膜瘤患者年齡12～78歲，平均（48.0±17.7）歲，和文獻(xiàn)報(bào)道其它亞型腦膜瘤無(wú)明顯差異。而腦膜尤文肉瘤/pPNET 10例患者中，7例年齡為10～20歲，平均年齡（20.0±15.1）歲，文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)于椎管內(nèi)髓外的尤文肉瘤/pPNET發(fā)病年齡多為20～30歲［10-14］，本組發(fā)病年齡略小，這可能與病例數(shù)有限有關(guān)。由此可見，發(fā)病年齡可以作為這兩種腫瘤的鑒別因素之一。本組所有病例臨床表現(xiàn)為不同程度的頭痛、頭暈、嘔吐等，考慮與病變周圍水腫、腫瘤的占位性效應(yīng)等引起的顱內(nèi)高壓有關(guān)。本組所有微囊型腦膜瘤僅1例患者在隨訪3年內(nèi)因心衰死亡，預(yù)后良好；腦膜尤文肉瘤/pPNET 10例患者中隨訪的9例患者在6個(gè)月內(nèi)死亡，其中4例患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，和文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。文獻(xiàn)報(bào)道累及顱內(nèi)及椎管的尤文肉瘤/pPNET病例多數(shù)在1年內(nèi)死亡，時(shí)間最短者為1個(gè)半月后死亡［10-14］。尤文肉瘤/pPNETWHO分級(jí)Ⅳ級(jí)，惡性程度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移及治療后復(fù)發(fā)，預(yù)后極差。

顱內(nèi)微囊型腦膜瘤和腦膜尤文肉瘤/pPNET腫瘤的影像學(xué)具有一定差異，并與病理有一定相關(guān)性。兩者都與腦膜關(guān)系密切，大多與腦膜寬基底相連，可見硬膜尾征，但前者多表現(xiàn)為光滑細(xì)長(zhǎng)，鏡下可見硬膜反應(yīng)性增生，后者多表現(xiàn)為短粗不規(guī)則形，病理大體觀察腫瘤鄰近的腦膜粗糙，鏡下可見明顯腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，說(shuō)明腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)是其形態(tài)短粗不規(guī)則的主要原因；前者腫瘤形態(tài)多為類圓形或圓形，邊界清晰，這可能與腫瘤細(xì)胞分化較好、呈膨脹性生長(zhǎng)有關(guān)［6］，無(wú)鄰近腦組織及顱骨受侵犯征象。后者大多呈現(xiàn)沿腦膜梭形生長(zhǎng)趨勢(shì)，可能是因?yàn)槟X膜、血腦屏障及顱骨影響了腦膜尤文肉瘤/pPNET的生長(zhǎng)方式［15］，7例可見鄰近顱骨受侵犯，4例突破顱骨侵犯到頭皮下軟組織，表明其具有高度的侵蝕性，但5例腫瘤與腦組織界限清楚，并可見腫瘤假包膜，表明腦膜、血腦屏障等可能對(duì)腫瘤向腦組織侵犯起到一定的屏障作用。

本組14例微囊型腦膜瘤患者T2Wl腫瘤多呈高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)為主，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相仿［16］；瘤體內(nèi)可見多個(gè)大小不一囊狀T2Wl高信號(hào)、T1WI低信號(hào)影，囊性區(qū)邊界清晰、有一定張力，病理鏡下觀察腫瘤細(xì)胞排列疏松、有大量空泡形成，可見到大量粘液瘤樣變及微囊形成，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，局部呈細(xì)網(wǎng)狀強(qiáng)化，這和部分學(xué)者報(bào)道的基本一致。Terada等［17］報(bào)道在T1增強(qiáng)掃描上細(xì)網(wǎng)狀強(qiáng)化可作為微囊型腦膜瘤的一個(gè)影像特點(diǎn)。腦膜尤文肉瘤/pPNET腫瘤內(nèi)部信號(hào)不均，T2WI表現(xiàn)為混雜稍高或高信號(hào)，T1WI為混雜等低信號(hào)或低信號(hào)，內(nèi)均可見不同程度囊變、壞死，部分呈蜂窩狀改變，和其它文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［18-20］。增強(qiáng)后腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化，而這些區(qū)域病理檢查血供豐富，在鏡下表現(xiàn)為明顯異性細(xì)胞、豐富的小圓細(xì)胞、出血、液化及凝固性壞死，這些特征與文獻(xiàn)報(bào)道的pPNET及骨外尤文肉瘤相似［12,18-19］。結(jié)合文獻(xiàn)分析腦膜尤文肉瘤/pPNET可能浸潤(rùn)破壞血腦屏障，血供豐富，腫瘤內(nèi)部易發(fā)生壞死、囊變，囊性區(qū)邊界模糊、多呈斑片狀，病理鏡下觀察為液化壞死組織，兩組病例的囊變存在著本質(zhì)差別，且微囊型腦膜瘤周圍侵犯及腫瘤內(nèi)部出血、壞死少見，此外微囊型腦膜瘤T2Wl腫瘤實(shí)性部分由于粘液樣變呈較明顯的高信號(hào)，而腦膜尤文肉瘤/pPNET的T2Wl腫瘤實(shí)性部分多呈略高信號(hào)。

綜上所述，微囊型腦膜瘤和腦膜尤文肉瘤/pPNET影像表現(xiàn)具有差異性，主要表現(xiàn)在腫瘤形態(tài)、T2信號(hào)、強(qiáng)化特征、骨侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面，仔細(xì)分析可鑒別。當(dāng)然，深入研究找到更有價(jià)值的影像證據(jù)，尚需結(jié)合磁共振功能成像及較大樣本量的分析。