黎知青 賀玉娟 閆 萌 劉 蓓

宮頸癌前病變是婦科常見(jiàn)病變之一，宮頸癌是其中最嚴(yán)重的病變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例約52.76萬(wàn)例，居女性常見(jiàn)惡性腫瘤的第4位，而在發(fā)展中國(guó)家居第2位，占84.2%[1]。人乳頭瘤病毒(HPV)已被公認(rèn)是宮頸癌及其癌前病變的主要病因，其中高危型HPV持續(xù)性感染與宮頸癌的發(fā)病密切相關(guān)[2]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的宮頸癌篩查及預(yù)防指南指出，30-65歲女性，優(yōu)先推薦細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查[3]。國(guó)內(nèi)的研究團(tuán)隊(duì)也提出高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)可以作為子宮頸癌篩查的初篩手段[4,5]。本文分析了本地區(qū)HPV感染情況及其特點(diǎn)，并對(duì)HPV與宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查聯(lián)合應(yīng)用于宮頸癌前病變篩查的臨床診斷價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取2018-08-2020-07在武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院婦產(chǎn)科自愿接受宮頸癌篩查的5 996例患者作為研究對(duì)象，年齡19-69歲，平均年齡39±10.4歲。納入對(duì)象均有性生活史，無(wú)宮頸相關(guān)手術(shù)史；均簽署知情同意書(shū)。

1.2 試劑與儀器

HPV分型檢測(cè)試劑盒(基因芯片法)為港龍生物技術(shù)(深圳)有限公司產(chǎn)品，批號(hào)：2018/06/08、2019/01/05和2020/02/05；Hema3200型基因擴(kuò)增儀為珠海黑馬醫(yī)學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)；HPV-GenoCam-9600型HPV分型基因芯片檢測(cè)閱讀系統(tǒng)為港龍生物技術(shù)(深圳)有限公司生產(chǎn)；MZ-6/MZ-8型液基薄層細(xì)胞制片機(jī)為寧波美生醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1TCT檢測(cè)：所有對(duì)象均接受TCT檢測(cè)，將取樣器頭導(dǎo)入子宮頸管內(nèi)，沿軸緩慢旋轉(zhuǎn)5圈，將取樣刷頭脫卸入細(xì)胞保存液中，標(biāo)本行程序化處理成薄層細(xì)胞涂片，并用95%的酒精固定后進(jìn)行巴氏染色。細(xì)胞學(xué)診斷分級(jí)采用伯塞斯達(dá)(The Bethesda System，TBS)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行，典型細(xì)胞圖片見(jiàn)圖1：(1)TCT陰性即未見(jiàn)CIN(NILM)；(2)TCT異常，包括宮頸非典型鱗狀上皮細(xì)胞(Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance, ASCUS)；宮頸低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion, LSIL)相當(dāng)于輕度非典型增生(CIN I)；宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(High Grade Squamous Intraepithelial Lesion, HSIL),相當(dāng)于中度和重度非典型增生(CIN II和CIN III)和原位癌(CIS)；鱗狀細(xì)胞癌(Squamous Cell Carcinoma, SCC)。

注： A，NILM(未見(jiàn)異常細(xì)胞)；B，ASCUS(非典型鱗狀上皮細(xì)胞)；C，LSIL(低度鱗狀上皮內(nèi)病變)；D，HSIL(高度鱗狀上皮內(nèi)病變)

1.3.2HPV檢測(cè)：所有對(duì)象均接受HPV檢測(cè)，應(yīng)用HPV專(zhuān)用取樣器，將取樣器插入受檢者子宮頸外口，旋轉(zhuǎn)5圈，然后將取樣器緩慢取出，置入HPV專(zhuān)用保存液小瓶中，采用HPV分型基因芯片檢測(cè)26種HPV基因型(包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、6、11、40、42、43、44、53、54、55、57、66、67、73，其中16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59型共12個(gè)為高危型[7])。所有操作均按儀器和試劑說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行。

1.3.3宮頸組織病理學(xué)檢查：對(duì)于TCT檢查異常或/和HPV16/18(至少一個(gè)為陽(yáng)性)檢查結(jié)果為陽(yáng)性的患者(共507例)在兩周內(nèi)進(jìn)行宮頸組織病理學(xué)檢查，在陰道鏡下采集宮頸活體組織并且送檢。宮頸腫瘤組織診斷分為：慢性炎癥、輕度不典型增生(CIN I)、中度不典型增生(CIN II)、重度不典型增生(CIN III)及SCC，異?；顧z典型圖片見(jiàn)圖2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比HPV聯(lián)合TCT檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率(n，%)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

注： A, CIN I； B, CIN II； C, CIN III； D,SCC(鱗狀細(xì)胞癌)

2 結(jié) 果

2.1 HPV不同基因型檢出情況

5 996例受檢者HPV感染者有1 051例，總的感染率為17.53%，單一感染率為14.33%(859/5 996)，二重及以上感染率為3.20%(192/5 996)。HPV不同型別的檢出率見(jiàn)表1，HPV33型檢出率最高，其次是HPV16型。

表1 HPV檢測(cè)結(jié)果基因型分布

2.2 不同年齡段HPV感染率

不同年齡段HPV感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.42，P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同年齡段HPV感染情況

2.3 宮頸組織病理學(xué)檢查結(jié)果

5 996例受檢者中HPV16/18陽(yáng)性(至少一個(gè)為陽(yáng)性)353例，TCT異常者410例；507例宮頸組織病理學(xué)檢查中，CIN I 215例，CIN II 96例，CIN III 32例，SCC 2例，余162例為正常宮頸組織。ASCUS患者的HPV16/18檢出率為56.04%，明顯低于HSIL患者(91.84%)(χ2=5.35，P<0.05)，隨著細(xì)胞學(xué)嚴(yán)重程度增加HPV16/18檢出率有增高趨勢(shì)，TCT、HPV及組織病理學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 HPV16/18聯(lián)合TCT檢測(cè)與病理學(xué)診斷結(jié)果比較

HPV16/18檢出率為5.89%(353/5 996)，TCT異常檢出率為6.84%(410/5 996)；TCT異常和/或HPV16/18陽(yáng)性檢出率為8.46%(507/5 996)，顯著高于一種檢測(cè)方法的陽(yáng)性檢出率(χ2=29.71、11.11，P<0.05)。宮頸組織病理學(xué)檢查共檢出345例異常，HPV16/18陰性同時(shí)TCT異常的154例有58例病理學(xué)結(jié)果確診為異常；HPV16/18陽(yáng)性且TCT無(wú)異常的97例有31例病理學(xué)結(jié)果確診為異常；HPV16/18陽(yáng)性同時(shí)TCT異常的共檢出的256例患者病理學(xué)結(jié)果均為異常，聯(lián)合異常檢測(cè)出率(68.04%)顯著高于一種檢測(cè)方法的陽(yáng)性符合率(56.61%，61.93%)(χ2=14.13、4.17，P<0.05)。

表3 TCT、HPV檢查和組織病理學(xué)結(jié)果

表4 HPV16/18聯(lián)合TCT檢測(cè)與組織病理學(xué)結(jié)果比較

3 討 論

HPV感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素。2020年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(ACS)更新了普通風(fēng)險(xiǎn)人群的子宮頸癌篩查建議：女性25歲開(kāi)始宮頸癌篩查，25-65歲首選每5年進(jìn)行1次HPV檢測(cè)(強(qiáng)烈建議)；若不能進(jìn)行HPV檢測(cè)，建議聯(lián)合檢測(cè)(結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測(cè))每5年1次，或每3年進(jìn)行1次僅細(xì)胞學(xué)檢查[8]。以細(xì)胞學(xué)和HPV檢查方法為主的宮頸癌聯(lián)合篩查能顯著降低了宮頸癌的發(fā)病和死亡[9，10]。因此，宮頸癌聯(lián)合篩查對(duì)于降低女性宮頸癌有重要意義。

依據(jù)HPV基因型與宮頸癌發(fā)生的關(guān)系，可將其分為低危型(如HPV6、11、42、43、44等型別)和高危型(如HPV16、18、31、33、35等型別)，高危型HPV持續(xù)性感染能夠引起高級(jí)別宮頸病變(即CIN Ⅱ和Ⅲ)和宮頸癌，在高危型HPV亞型中，以HPV16和18型感染率最高[11]，致癌性也遠(yuǎn)大于其它高危型HPV亞型。研究顯示，在細(xì)胞學(xué)篩查為陰性、ASCUS、LISL的婦女中，HPV16型陽(yáng)性的婦女進(jìn)展為CIN Ⅲ及以上病變的可能性為17.2%，HPV18型陽(yáng)性者為13.6%，其它高危型HPV亞型陽(yáng)性者為3.0%，HPV陰性者為0.8%[12]，提示高危型HPV的檢測(cè)對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌及癌前病變具有重要意義。

本研究的結(jié)果顯示，納入對(duì)象HPV總的感染率為17.53%，低于天津地區(qū)的報(bào)道(26.4%)，以單感染為主，二重感染到五重感染逐漸減少；不同年齡段HPV感染受檢者中，61-65歲組HPV感染率最高，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相似[13]，但與其他年齡組的差異不明顯，大于60歲受檢者例數(shù)偏少，可能對(duì)結(jié)果的分析有一定影響；感染率最高的為HPV33，而天津地區(qū)報(bào)道的為HPV16[14]，這可能由于地域差異導(dǎo)致的感染率及型別不同。HPV16/18陽(yáng)性率隨著細(xì)胞學(xué)異常的增高而升高。TCT檢測(cè)異常檢出率為6.84%(410/5996)，HPV16/18檢測(cè)陽(yáng)性檢出率為5.89%(353/5996)，與武漢地區(qū)其他的報(bào)道相似(6.68%)[15]；TCT聯(lián)合HPV16/18檢測(cè)陽(yáng)性檢出率為8.46%(507/5996)，顯著高于一種檢測(cè)方法的陽(yáng)性檢出率。通過(guò)聯(lián)合篩查能顯著地提高CIN及宮頸癌的早期診斷率，有效降低了臨床漏診率。

綜上所述，HPV聯(lián)合TCT檢測(cè)應(yīng)用于宮頸癌前病變篩查，可彌補(bǔ)相互的缺點(diǎn)和不足，提高篩查的敏感性和準(zhǔn)確性，降低漏診率。對(duì)宮頸癌前病變的早期篩查具有較高的臨床價(jià)值。

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