張 青 李承彬 鄧明鳳

彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤(Diffuse Large B-cell Lymphoma,DLBCL)是最常見的侵襲性非霍奇金淋巴瘤亞型，目前約占全球非霍奇金淋巴瘤的25%-45%[1]。研究[2]表明，細(xì)胞增殖核抗原Ki-67(Nuclcar-associated Antigen Ki-67)在套細(xì)胞淋巴瘤中呈陽性表達(dá)，且表達(dá)水平高低與惡性程度密切相關(guān)，套細(xì)胞淋巴瘤的惡性程度越高，Ki-67表達(dá)水平越高。另外研究發(fā)現(xiàn)在DLBCL患者中，乳酸脫氫酶(Lactate Dehydrogenase，LDH)、β2微球蛋白(β2-Microglobulin，β2-MG)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive Protein，CRP)、紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR)等血清學(xué)指標(biāo)升高[3-5]。其中LDH被證實(shí)與DLBCL診斷與預(yù)后相關(guān)，已納入非霍奇金淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)評(píng)分(IPI)[6]。因此，本研究對(duì)121例DLBCL患者的 Ki-67、β2-MG、CRP、ESR表達(dá)水平進(jìn)行分析，以期找出其與臨床特征的關(guān)系及在DLBCL中的診斷價(jià)值，為DLBCL的臨床診斷、分期評(píng)估提供輔助依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選擇2018-1-2020-12荊州市中心醫(yī)院收治的DLBCL患者121例。男性72例，女性49例，年齡24-87歲，平均59.24±13.02歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過腫塊活檢或細(xì)胞學(xué)檢查確診，并依據(jù)2014年Lugano標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行診斷與分期；(2)術(shù)前未進(jìn)行放化療及免疫療法治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其它惡性腫瘤；(2)有嚴(yán)重心肝腎等器官疾病。

1.2 檢測指標(biāo)與方法

1.2.1淋巴組織Ki-67檢測：術(shù)中切除腫塊常規(guī)石蠟包埋，石蠟塊以4μm連續(xù)切片進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，Ki-67指數(shù)為細(xì)胞核任何強(qiáng)度染色的腫瘤細(xì)胞數(shù)占所有腫瘤細(xì)胞數(shù)的百分比，陰性參考范圍為<10%。試劑盒為Ki67兔抗人單克隆抗體、免疫組織化學(xué)試劑盒SP-9000。

1.2.2血液學(xué)指標(biāo)檢測:術(shù)前空腹采集靜脈血6ml, 分別裝入3個(gè)不同的試管。β2-MG檢測采用免疫比濁法, 在BECKMAN COULTER AU5800生化分析儀上測定，試劑盒購于北京利德曼生化股份有限公司，正常值范圍為1.0-2.3mg/L。CRP檢測采用免疫比濁法, 用BECKMAN COULTER IMMAGE800免疫分析儀測定，試劑盒為BECKMAN COULTER 配套試劑盒,正常值范圍為0-10mg/L。ESR檢測采用魏氏血沉法, 用賽科希德SD-100型動(dòng)態(tài)血沉/壓積測試儀測定，正常值范圍為<20mm/h。

1.2.3臨床特征評(píng)估：(1)B癥狀：包括發(fā)熱、盜汗及體重減輕；(2)美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)評(píng)分：分值范圍0-5分，0分為活動(dòng)完全正常，5分為死亡，分值越高表示患者身體健康狀況越差；(3)IPI評(píng)分：包括年齡、分期、ECOG評(píng)分、結(jié)外病變、LDH水平5項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)特點(diǎn)1分：年齡>60歲、分期為Ⅲ-Ⅳ期、ECOG評(píng)分≥2分、≥2個(gè)結(jié)外病變、LDH水平高于正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同臨床特征DLBCL患者Ki-67、β2-MG、CRP、ESR水平比較

年齡≥60歲患者的β2-MG、ESR水平明顯高于年齡<60歲患者；伴有B癥狀患者的β2-MG、CRP水平高于不伴B癥狀患者；Ⅲ-Ⅳ期患者的Ki-67、β2-MG水平高于Ⅰ-Ⅱ期患者；IPI評(píng)分3-5分患者的β2-MG水平高于IPI評(píng)分0-2分患者；且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果見表1。

2.2 Ki-67、β2-MG、CRP、ESR表達(dá)水平與年齡、B癥狀、分期及IPI評(píng)分相關(guān)性分析

對(duì)表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床特征單獨(dú)賦值，采用Spearman檢驗(yàn)分析變量間的相關(guān)性。結(jié)果顯示Ki-67表達(dá)水平與患者臨床分期相關(guān)(P<0.01)，β2-MG水平與患者年齡、B癥狀、IPI評(píng)分相關(guān)(P<0.01)，CRP水平與患者B癥狀、分期相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，且β2-MG、CRP、ESR三者之間互有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，具體結(jié)果見表2。

表1 DLBCL患者不同臨床特征與Ki-67、β2-MG、CRP、ESR水平比較

表2 Ki-67、β2-MG、CRP、ESR表達(dá)水平與年齡、B癥狀、分期及IPI評(píng)分相關(guān)性分析

2.3 Ki-67、β2-MG、CRP對(duì)于高危DLBCL的診斷價(jià)值

將患者按照臨床分期分為低危組( Ⅰ-Ⅱ期)和高危組(Ⅲ-Ⅳ期)，Ki-67、β2-MG、CRP對(duì)高危DLBCL診斷的AUC分別是0.808、0.839、0.654；三者聯(lián)用時(shí)AUC為0.909，即Ki-67、β2-MG、CRP聯(lián)合檢測能提高高危DLBCL患者的診斷價(jià)值，具體結(jié)果見表3及圖1。

表3 Ki-67、β2-MG、CRP水平對(duì)高危DLBCL的診斷效能

圖1 各指標(biāo)對(duì)危重DLBCL診斷的ROC曲線

3 討 論

DLBCL是發(fā)病率最高的非霍奇金淋巴瘤亞型，與其它亞型相比，它具有獨(dú)特的分子遺傳和臨床特征。迄今為止，幾乎所有的淋巴瘤患者均需要接受包括免疫組織化學(xué)染色在內(nèi)的病理檢查后方能確診，少數(shù)病理診斷和鑒別還需要其他檢測手段加以輔助。在活體組織病理學(xué)檢查中，免疫組化法檢測Ki-67抗原應(yīng)用最為廣泛。Ki-67抗原是細(xì)胞核增殖相關(guān)抗原，其合成起始于細(xì)胞增殖起始時(shí)期，除G0期外，其它細(xì)胞周期階段均表達(dá)Ki-67[8]。通過檢測Ki-67的表達(dá)水平可以評(píng)估腫瘤細(xì)胞的增殖狀態(tài)。在乳腺癌[9]、卵巢癌[10]中，Ki-67表達(dá)已作為一種獨(dú)立的預(yù)后預(yù)測標(biāo)志物。Hans的meta分析[8]比較了非霍奇金淋巴瘤患者PET、MRI、組織病理檢查三種方式預(yù)測預(yù)后的優(yōu)劣性，結(jié)果顯示PET的SUVmax值與免疫組化的Ki-67指數(shù)有相似的預(yù)測能力，且優(yōu)于MRI的ADC 值。

基于目前檢測手段，Ki-67檢測數(shù)值可能因?yàn)榛顧z部位的選擇或其他人為因素而產(chǎn)生偏差，影響最終結(jié)果。Lu等[11]評(píng)估了非霍奇金淋巴瘤患者血清學(xué)因素、放射學(xué)和病理指標(biāo)之間的關(guān)系，以及它們對(duì)非霍奇金淋巴瘤患者長期進(jìn)展的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果顯示：相對(duì)于SUVmax和Ki-67而言，血清學(xué)因素的預(yù)測價(jià)值更高。他認(rèn)為評(píng)估總生存期(OS)、無進(jìn)展生存期(PFS)應(yīng)首選血清乳酸脫氫酶(LDH)、β2-MG、CRP這些血清學(xué)指標(biāo)，而CRP、β2-MG和IL-6可用于預(yù)測完全緩解(CR)。龔予希等[5]研究復(fù)發(fā)性DLBCL臨床病理特征時(shí)發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)DLBCL患者治療前β2-MG、CRP水平顯著增高，與腫瘤負(fù)荷正相關(guān)，他還提出β2-MG、CRP與LDH聯(lián)合檢測可做為早期篩選復(fù)發(fā)性DLBCL患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。Wu等[4]長期監(jiān)測DLBCL患者ESR表達(dá)水平后，首次提出治療前ESR升高與高危險(xiǎn)度臨床特征、不良預(yù)后密切相關(guān)。上述研究提示，β2-MG及炎癥因子CRP、ESR可能在DLBCL的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后中發(fā)揮重要作用。

β2-MG是的一種低分子量蛋白(11.8 kD)，所有表達(dá)MHCⅠ類抗原的細(xì)胞均可產(chǎn)生，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。經(jīng)腎小球?yàn)V過后，幾乎99.9%的β2-MG被近端小管細(xì)胞重吸收[12]。正常生理狀態(tài)下，人體內(nèi)β2-MG維持著動(dòng)態(tài)平衡，其水平相對(duì)恒定。發(fā)生惡性淋巴瘤時(shí)，淋巴細(xì)胞增殖加快引起β2-MG合成增多、表達(dá)增加[13]。黃然欣等[14]比較了不同分期非霍奇金淋巴瘤患者的β2-MG水平，提出β2-MG是非霍奇金淋巴瘤的腫瘤負(fù)荷指標(biāo)之一，對(duì)非霍奇金淋巴瘤分期、療效觀察及預(yù)后均有一定影響。

炎癥反應(yīng)對(duì)癌癥的影響已被證實(shí)：在腫瘤形成早期，炎性細(xì)胞釋放生長和生存因子，促進(jìn)血管和淋巴管生成，產(chǎn)生促腫瘤作用[15]。其中應(yīng)用最廣泛的炎癥標(biāo)志物為CRP和ESR。目前只有少數(shù)關(guān)于DLBCL與CRP、ESR的研究被報(bào)道，一項(xiàng)研究[16]認(rèn)為治療前CRP水平與DLBCL患者預(yù)后相關(guān)，但CRP與危險(xiǎn)度分層的關(guān)系仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。Qin等[17]對(duì)3000名DLBCL患者生存結(jié)果及治療前CRP水平進(jìn)行meta分析，結(jié)果表明治療前CRP水平可能是DLBCL患者的潛在預(yù)后指標(biāo)，CRP水平越高，PFS、OS越差。關(guān)于ESR的一項(xiàng)最新的臨床研究[18]也認(rèn)為，高CRP、高ESR水平是導(dǎo)致DLBCL難治復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素。血清學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果獲取方便、對(duì)患者損傷小，因此，將病理學(xué)指標(biāo)與血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合使用，可能成為提高非霍奇金淋巴瘤診斷效率的新方式。

在本研究中，β2-MG表達(dá)受年齡、B癥狀、分期及IPI評(píng)分因素的影響，Ki-67水平與分期相關(guān)，CRP、ESR表達(dá)分別與B癥狀、年齡相關(guān)，這與之前的研究結(jié)果類似[17]。另外，本研究創(chuàng)新性的探討了Ki-67、β2-MG、CRP、ESR之間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)β2-MG、CRP、ESR三者互有相關(guān)性，而且Ki-67、β2-MG、CRP聯(lián)合使用的診斷效率明顯增高。本研究的局限之處在于收集的樣本數(shù)量有限，隨訪時(shí)間短，得出的結(jié)論存在偏倚可能，對(duì)Ki-67、β2-MG、CRP、ESR四者與DLBCL預(yù)后的關(guān)系仍需多中心、長時(shí)間的動(dòng)態(tài)監(jiān)測后進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)DLBCL患者Ki-67、β2-MG、CRP、ESR水平與患者的年齡、B癥狀、分期、IPI評(píng)分有一定程度的相關(guān)性。在探討Ki-67、β2-MG、CRP水平對(duì)高危DLBCL診斷能力時(shí)，創(chuàng)新性發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合使用有助于提高高危DLBCL患者診斷價(jià)值，為高危DLBCL患者的及時(shí)診斷提供新策略。

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