張 晉，宋昌梅，杲春陽(yáng)，張?zhí)m鳳

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100000

目前我國(guó)成年人高血壓患病人數(shù)已超過(guò)2 億人，其治療率、控制率分別為45.8%和16.8%［1］，而血壓水平與腦卒中、冠心病、心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)之間有密切的因果關(guān)系［2］，因此尋找除藥物以外其他控制血壓的治療方式對(duì)于降低心血管疾病死亡率，提高居民生活質(zhì)量有重要意義。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可有效降低血壓，還可通過(guò)減輕患者焦慮情緒、改善睡眠、減少脂肪含量等起到降低血壓的效果［3］。

高血壓屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇［4］，病機(jī)總屬陰陽(yáng)失衡，氣血津液運(yùn)行失調(diào)。傳統(tǒng)功法如太極拳、易筋經(jīng)、八段錦、五禽戲等以氣血陰陽(yáng)和臟腑經(jīng)絡(luò)為理論指導(dǎo)，動(dòng)靜結(jié)合，內(nèi)調(diào)臟腑外達(dá)氣機(jī)，助人體恢復(fù)陰平陽(yáng)秘狀態(tài)，并且練習(xí)時(shí)結(jié)合音樂(lè)，舒緩安神，可有效防治高血壓。本研究對(duì)納入的多種傳統(tǒng)功法干預(yù)高血壓的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)傳統(tǒng)功法的降壓效果。

1 資料與方法

1.1 研究類(lèi)型傳統(tǒng)功法干預(yù)原發(fā)性高血壓的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 研究對(duì)象文獻(xiàn)研究中的納入對(duì)象為原發(fā)性高血壓患者，患者年齡、病程及病例來(lái)源不限。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2014 年JNC8診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg；高血壓前期符合2003年JNC7診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，收縮壓120～139 mm Hg和/或舒張壓80～89 mm Hg。既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90 mm Hg，仍診斷為高血壓。

1.4 干預(yù)方法治療組采用常規(guī)降壓藥物+傳統(tǒng)功法，包括太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣等；對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)降壓藥物、健康教育或步行。干預(yù)時(shí)間至少1個(gè)月。

1.5 結(jié)局指標(biāo)血壓值（收縮壓和舒張壓）。

1.6 排除標(biāo)準(zhǔn)1）傳統(tǒng)功法教授者為非專(zhuān)業(yè)人員或視頻自學(xué)的研究；2）未涉及結(jié)局指標(biāo)的研究；3）重復(fù)發(fā)表的研究。

1.7 文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI、WANFANG、CBM、VIP，檢索方式：“傳統(tǒng)功法OR 太極拳OR 八段錦OR 易筋經(jīng)OR 五禽戲OR 六字訣OR 導(dǎo)引”AND“高血壓OR 原發(fā)性高血壓”；外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞：傳統(tǒng)功法：Qigong、Tai Chi、Taichiquan、Baduanjin、Eight-section brocades、Wuqinxi、Yijinjing、Daoyinshu；高血壓：Hypertension、High blood pressure、Primary hypertension。分別以主題詞+關(guān)鍵詞方式檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library，Web of science 數(shù) 據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2019年1月。

1.8 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取由2 名研究者分別按照檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，將不符合要求的文獻(xiàn)剔除，提取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)資料并制作納入研究一般情況表，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論協(xié)商或向第三方咨詢(xún)解決。利用EXCEL 2003 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)提取錄入，錄入內(nèi)容包括：1）納入研究的基本信息：題名、作者、發(fā)表年份等；2）研究對(duì)象的基線特征：各干預(yù)組樣本量、年齡等；3）干預(yù)措施：干預(yù)方法、療程等；4）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)因素：隨機(jī)方法、盲法等；5）結(jié)局指標(biāo)：血壓值（收縮壓和舒張壓）。

1.9 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”進(jìn)行評(píng)估，主要內(nèi)容包括：1）采用并描述隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；2）是否描述分配方案的隱藏；3）是否對(duì)受試者施盲；4）是否對(duì)資料整理及結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲；5）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；6）是否有選擇性報(bào)告；7）其他偏倚。針對(duì)每1 項(xiàng)納入研究，進(jìn)行上述7 條“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）、“不清楚”（風(fēng)險(xiǎn)未知）的判斷，并用Review Manager 5.3做偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Stata 14.0 軟件對(duì)納入研究進(jìn)行Meta 分析。若P＞0.1，I2≤50%，認(rèn)為各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P＜0.1，I2＞50%，認(rèn)為有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；繪制漏斗圖分析結(jié)果是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果初檢文獻(xiàn)940 篇（中文901篇、英文39篇），經(jīng)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入20篇文獻(xiàn)［7-26］，其中中文文獻(xiàn)18篇，英文文獻(xiàn)2篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征20 篇文獻(xiàn)共納入1841 例高血壓患者，其中治療組912 例，對(duì)照組929例。納入研究的一般情況見(jiàn)表1。

表1 納入研究的一般情況

2.3 質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)中有7 篇文獻(xiàn)詳細(xì)描述隨機(jī)方法，僅1篇報(bào)道分配隱藏，2篇報(bào)告盲法，質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2—3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 單純性功法治療 其中有3 個(gè)研究［7-9］試驗(yàn)組為傳統(tǒng)功法，對(duì)照組為步行，結(jié)果顯示傳統(tǒng)功法降收縮壓［SMD=0.61，95%CI（0.41，0.81），P＜0.001］、舒張壓［SMD=0.33，95%CI（0.14，0.53），P＜0.001］的效應(yīng)值更高。5個(gè)研究［10，13，15-17］試驗(yàn)組為傳統(tǒng)功法，結(jié)果顯示與空白對(duì)照組相比，傳統(tǒng)功法降收縮壓［SMD=0.90，95%CI（0.40，1.39），P＜0.001］、舒張壓［SMD=0.85，95%CI（0.53，1.17），P＜0.001］的效應(yīng)值更高，但收縮壓研究間異質(zhì)性較大（I2=83.3%，P＜0.001），可能與MA 等［10］研究中納入研究對(duì)象的年齡明顯大于其他研究有關(guān)，剔除MA 的研究后，異質(zhì)性稍降低（I2=74.2%，P=0.009）。見(jiàn)表2—3。

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

表2 收縮壓Meta分析結(jié)果

表3 舒張壓Meta分析結(jié)果

2.4.2 功法聯(lián)合其他治療方式 3 個(gè)研究［19，21-22］試驗(yàn)組為傳統(tǒng)功法+降壓藥，對(duì)照組為降壓藥，結(jié)果顯示，傳統(tǒng)功法聯(lián)合降壓藥與單用降壓藥相比，降收縮壓［SMD=0.93，95%CI（0.68，1.18），P＜0.001］與舒張壓［SMD=0.79，95%CI（0.53，1.04），P＜0.001］的效果更優(yōu)；5 個(gè)研究［11，12，18，25-26］試驗(yàn)組為傳統(tǒng)功法+降壓藥+健康教育，對(duì)照組為降壓藥+健康教育，結(jié)果表明加上傳統(tǒng)功法后降收縮壓［SMD=1.09，95%CI（0.80，1.38），P＜0.001］、舒張壓［SMD=1.21，95%CI（0.51，1.91），P＜0.001］的效應(yīng)值更高，但舒張壓研究間異質(zhì)性較大（I2=89.3%，P=0.000），分析發(fā)現(xiàn)許冬明［12］、林秋等［25］兩個(gè)研究中的降壓效應(yīng)值較高，可能與研究中受試對(duì)象的舒張壓均較其他研究高有關(guān)，剔除這2項(xiàng)研究后，研究結(jié)果間異質(zhì)性消失（I2=0.0%，P=0.511），結(jié)果仍顯示試驗(yàn)組降壓效應(yīng)更優(yōu)。

此外，納入的1 項(xiàng)研究［24］報(bào)道了傳統(tǒng)功法聯(lián)合健康教育與單純健康教育進(jìn)行比較，1 項(xiàng)研究［23］報(bào)道了傳統(tǒng)功法聯(lián)合健康教育與降壓藥聯(lián)合健康教育進(jìn)行比較，1 項(xiàng)研究［14］報(bào)道了傳統(tǒng)功法與健康教育進(jìn)行比較，1 項(xiàng)研究［20］報(bào)道了傳統(tǒng)功法聯(lián)合降壓藥、中成藥與降壓藥聯(lián)合中成藥相比較。結(jié)果顯示試驗(yàn)組（傳統(tǒng)功法+健康教育）比對(duì)照組（健康教育）在降低收縮壓［SMD=0.49，95%CI（0.12，0.87），P＜00.001］、舒張壓［SMD=0.44，95%CI（0.07，0.81），P＜0.001］及試驗(yàn)組（傳統(tǒng)功法+降壓藥+中成藥）較對(duì)照組（降壓藥+中成藥）在降低收縮壓［SMD=2.18，95%CI（1.46，2.90），P＜00.001］、舒張壓［SMD=0.51，95%CI（0.08，0.94），P＜0.05］方面均有更高的降壓效應(yīng)值。而試驗(yàn)組（傳統(tǒng)功法+健康教育）與對(duì)照組（降壓藥+健康教育）相比，收縮壓［SMD=-0.31，95%CI（-0.84，0.23），P=0.26］、舒張壓［SMD=-0.28，95%CI（-0.81，0.31），P=0.26］降壓效應(yīng)值并非更優(yōu)，試驗(yàn)組（傳統(tǒng)功法）較對(duì)照組（健康教育）降舒張壓［SMD=-0.37，95%CI（-0.81，0.08），P=0.104］效應(yīng)值并非更優(yōu)，兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于以上亞組納入研究數(shù)量較少，需后期納入更多研究進(jìn)行驗(yàn)證。

2.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析對(duì)于單純性功法治療、功法聯(lián)合其他治療等干預(yù)措施研究逐一剔除后，對(duì)剩余研究進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果影響不明顯，提示Meta 分析結(jié)果較為穩(wěn)定。由于單個(gè)干預(yù)措施納入研究較少（n＜10），故未檢測(cè)發(fā)表偏倚。

3 討論

中醫(yī)傳統(tǒng)功法是基于形氣神三位一體生命觀的運(yùn)動(dòng)方式［27］，“形”為有形之機(jī)體；“氣”為無(wú)形之物質(zhì)，升降出入是生命活動(dòng)的形式和內(nèi)容；“神”為意識(shí)，主宰人體生命活動(dòng)。中醫(yī)認(rèn)為肝主筋，脾主肌肉，腎主骨，脾氣盛則肌肉豐滿充實(shí)，肝氣盛則筋膜滋榮和暢，腎氣盛則骨髓堅(jiān)凝而輕利，太極拳、八段錦、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)功法將音樂(lè)與運(yùn)動(dòng)結(jié)合，意識(shí)引導(dǎo)動(dòng)作，形與神俱，使神機(jī)調(diào)達(dá)，《素問(wèn)·六微旨大論篇》曰：“非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?！蓖ㄟ^(guò)功法運(yùn)動(dòng)激發(fā)臟腑功能，使氣血津液調(diào)和，內(nèi)則陰陽(yáng)升降有序，外則筋骨肌肉隆盛，使人體趨向松靜狀態(tài)，達(dá)到平穩(wěn)降壓的目的。

Meta 分析結(jié)果顯示，傳統(tǒng)功法降收縮壓、舒張壓的效應(yīng)值均優(yōu)于步行、空白對(duì)照，傳統(tǒng)功法聯(lián)合降壓藥后降壓的療效較單用降壓藥好，傳統(tǒng)功法+降壓藥+健康教育降壓的效應(yīng)優(yōu)于降壓藥聯(lián)合健康教育。此外，功法聯(lián)合健康教育的療效優(yōu)于健康教育，傳統(tǒng)功法聯(lián)合降壓藥、中成藥的療效也優(yōu)于單用降壓藥、中成藥。但傳統(tǒng)功法聯(lián)合健康教育與降壓藥聯(lián)合健康教育相比，傳統(tǒng)功法與健康教育是否更優(yōu)，仍需更多臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究的局限性：1）僅納入20 個(gè)RCT，其中7個(gè)RCT 報(bào)告了具體隨機(jī)方法，僅1 篇描述了分配隱藏，2個(gè)RCT提及盲法，失訪、退出情況僅有少數(shù)研究報(bào)道。2）雖未對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行檢測(cè)，但不排除存在未發(fā)表的陰性結(jié)果，從而影響本研究的可靠性。3）該RCT 試驗(yàn)由于不易施行盲法，納入研究對(duì)象的年齡、高血壓級(jí)別、服藥情況等不一致，測(cè)量血壓時(shí)間及標(biāo)準(zhǔn)也不完全一致，在一定程度上影響了結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。雖然傳統(tǒng)功法逐漸被推薦用于高血壓的治療，但是如何聯(lián)合其他降壓措施達(dá)到更佳的臨床、經(jīng)濟(jì)學(xué)意義，什么時(shí)間鍛煉、每次鍛煉多久、每周鍛煉多少次能達(dá)到更好的降壓療效，此外按照科學(xué)方式評(píng)價(jià)傳統(tǒng)功法的安全性和不良反應(yīng)，對(duì)傳統(tǒng)功法研究的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化有促進(jìn)作用。

綜上所述，目前證據(jù)提示，傳統(tǒng)功法與其他非藥物治療方式相比，可能有一定優(yōu)勢(shì)，且聯(lián)合藥物治療降壓療效是否更優(yōu)仍需更多研究加以證實(shí)。但由于納入研究質(zhì)量所限，所得結(jié)論亟需高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。