魏易瓊 賴麗莎 薛丹 成秋生

廣州市第一人民醫(yī)院1神經(jīng)內(nèi)科，2影像科，3中醫(yī)科（廣州510180）

帕金森病以一種以黑質(zhì)紋狀體進(jìn)行性變性為特點(diǎn)的常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。目前大量研究證實(shí)［1-2］，帕金森病患者的黑質(zhì)中有鐵代謝紊亂、腦內(nèi)鐵含量增加的現(xiàn)象，特別是在黑質(zhì)區(qū)顯著增加。相關(guān)數(shù)據(jù)也顯示［3-5］，帕金森病患者黑質(zhì)內(nèi)的鐵較正常人高25% ～100%，且黑質(zhì)鐵水平增加與帕金森病程抑制，故鐵的異常沉積可視作為本病病變指征。近年，隨著中醫(yī)藥在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中的作用日益突出，越來(lái)越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)針刺治療對(duì)帕金森病有一定的療效，但目前臨床主要是根據(jù)患者治療前后癥狀變化來(lái)判斷療效，缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)針刺療法是否能夠促進(jìn)帕金森患者黑質(zhì)病理改變［6］。磁敏感加權(quán)成像（SWI）技術(shù)是近年新開(kāi)發(fā)的一種基于不同組織之間磁敏感性差異的MRI 檢查技術(shù)，能夠較為清晰地顯示腦鐵沉積部位以及相關(guān)信號(hào)、相位變化，用于客觀評(píng)價(jià)治療前后顱內(nèi)病理變化以及成為可能［7-8］。本研究擬通過(guò)應(yīng)用SWI 技術(shù)測(cè)量經(jīng)針刺治療后不同療效的帕金森病患者黑質(zhì)致密帶（SNc）變化情況，以探索針刺療法是否具有影響SNc 的作用，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年5-12月在我院行針刺治療的50 例帕金森病患者，男29 例，女21 例，年齡58 ～85歲，平均（70.48±7.21）歲，病程1 ～20年，平均（9.90±4.65）年；病情嚴(yán)重程度：Ⅰ～Ⅱ級(jí)31 例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)19 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2016 中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，經(jīng)臨床檢查、影像學(xué)檢查確診；（2）年齡在18 歲以上；（3）入組前未接受過(guò)相關(guān)治療，現(xiàn)自愿進(jìn)行針刺治療；（4）自愿接受MRI 檢查，簽訂了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因腦血管疾病、藥物、顱腦外傷等其他原因所致帕金森綜合征；（2）伴有腦腫瘤、顱腦手術(shù)史、顱腦動(dòng)靜脈畸形；（3）存有義齒、心臟起搏器等可能影響MRI 檢測(cè)結(jié)果因素。

1.2 針刺治療采用頭、體針針刺治療。頭針取患側(cè)對(duì)側(cè)或雙側(cè)舞蹈震顫控制區(qū)，采用1.5寸毫針，與頭皮呈30°快速進(jìn)針至帽狀腱膜下層，捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，針體進(jìn)2/3，施以小幅度快速捻轉(zhuǎn)，得氣后，加連續(xù)波電針儀刺激，頻率為60 ～80 次/min，強(qiáng)度以患者能耐受為度。體針均取雙側(cè)，風(fēng)池刺向鼻尖，進(jìn)針1寸，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法，行手法1 min；合谷、太沖直刺1 寸，平補(bǔ)平瀉法，行手法1 min；太溪直刺1寸，補(bǔ)法，行手法1 min。針灸每日1次，10次為一個(gè)療程，療程之間休息2 ～3 d，3 個(gè)療程為1 個(gè)治療周期。所有患者均治療3個(gè)療程。

1.3 治療效果判斷3個(gè)療程后，參考《中醫(yī)老年顫癥診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容，從患者的手部動(dòng)作靈活性、姿勢(shì)平衡感、肢體震顫、步態(tài)、頸肩部僵直度、肢體拘痙、上肢協(xié)調(diào)功能、言語(yǔ)能力、生活自理能力9 項(xiàng)癥狀體征進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)按照0 ～3 級(jí)評(píng)分，總積分為各項(xiàng)癥候積分之和。療效指數(shù)=治療前后癥候積分差值/治療前癥候積分×100%。治愈：療效指數(shù)達(dá)到100.0%；緩解：療效指數(shù)20%～99%；無(wú)效：療效指數(shù)＜20%。將本研究50 例患者分為治愈組（n=6）、緩解組（n=34）、無(wú)效組（n=10）。

1.4 MRI 檢查三組患者針刺治療前后均采用德國(guó)西門子Verio 3.0 T 磁共振掃描儀，配套頭部正交線圈進(jìn)行MRI 檢測(cè)。（1）常規(guī)序列：包括軸位T2WI?PROPELLER、軸位T1WI?BRAVO 和軸位DWI，以排除出血或梗塞等腦內(nèi)器質(zhì)性病變。掃描參數(shù)如下：T2WI?PROPELLER（TR/TE=6 000/15，層厚6 mm，間隔1.5 mm，NEX 1.5，F(xiàn)OV 24 cm，矩陣352 × 352）、軸位T1WIBRAVO（TR/TE=8.4/3.3 ms，F(xiàn)A 13°，層厚1 mm，無(wú)間隔掃描，NEXl，F(xiàn)OV 24 cm，矩 陣228 × 256）、DWI（TR/TE=10 000/80 ms，矩陣128 × 128，NEX 1，F(xiàn)OV 24 cm，層厚6 mm，間隔1.5 mm）。（2）SWI 序列：以矢狀位圖像為參考，以丘腦為層塊中心掃描，基線平行于前后聯(lián)合線，采用3D 梯度回波序列行SWI 掃描，掃描參數(shù)為：TR/TE=32/20 ms，F(xiàn)A 20°，層厚2 mm，無(wú)間隔掃描，NEX 0.75，F(xiàn)OV 24 mm，矩陣448×384，帶寬41.67，連續(xù)獲取64 層橫軸位圖像覆蓋全腦。（3）相位校正圖：SWI 掃描得到的是反映腦區(qū)間質(zhì)子自旋頻率差異的原始相位圖。由于主磁場(chǎng)不均勻或空氣。組織界面所致的低頻成分對(duì)相位的干擾效應(yīng)，必須對(duì)原始相位圖進(jìn)行空間濾波。在原始K 空間數(shù)據(jù)上施加一個(gè)低通濾波，濾波器大小為32 × 32 個(gè)像素，得到校正相位圖。（4）數(shù)據(jù)測(cè)量：在校正相位圖上手工勾畫各感興趣區(qū)（ROI），測(cè)量黑質(zhì)（SN）的寬度、SN 面積、SN 與紅核（RN）兩個(gè)低信號(hào)之間的高信號(hào)區(qū)寬度即為黑質(zhì)致密帶（SNc）寬度，并在同一層面測(cè)量中腦直徑。比較三組患者治療前后SWI 技術(shù)檢測(cè)的SN 面積、SNc 寬度、中腦直徑、SNc/中腦直徑比值變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD?t檢驗(yàn)；治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較三組的一般資料對(duì)比，性別、年齡、病程、治療前中醫(yī)證候積分、病情嚴(yán)重程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組治療前后SWI 結(jié)果比較三組針刺治療前的SNc 寬度、SN 面積、中腦直徑、SNc/中腦直徑比值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)療程后，治愈組、緩解組的SNc 寬度、SN 面積、中腦直徑、SNc/中腦直徑比值顯著高于治療前（P＜0.05），而無(wú)效組治療前后的SNc 寬度、SN 面積、中腦直徑、SNc/中腦直徑比值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后治愈組的SNc 寬度、SN 面積、中腦直徑、SNc/中腦直徑比值明顯優(yōu)于緩解組和無(wú)效組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 三組一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data of three groups ±s

表1 三組一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data of three groups ±s

組別治愈組緩解組無(wú)效組F/χ2值P 值例數(shù)6 34 10性別（例）男 2 18 4 1.106 0.575女 4 16 6年齡（歲）69.50±7.06 70.29±7.53 71.70±6.75 0.203 0.817病程（年）12.83±2.93 9.82±4.41 8.40±5.80 1.771 0.181治療前中醫(yī)證候積分（分）14.33±2.34 17.47±4.69 15.50±4.28 1.745 0.186病情嚴(yán)重程度（例）Ⅰ～Ⅱ級(jí)6 20 5 4.434 0.109Ⅲ～Ⅳ級(jí)0 14 5

表2 三組治療前后SWI 結(jié)果比較Tab.2 Comparison of SWI results of three groups before and after treatment±s

表2 三組治療前后SWI 結(jié)果比較Tab.2 Comparison of SWI results of three groups before and after treatment±s

注：F*值、P*值為三組治療前比較；F 值、P 值為三組治療后比較

數(shù)SNc 寬度（mm）SN 面積（mm2） 中腦直徑（mm）SNc/中腦直徑比值1.44±0.66101.88±10.5542.12±3.060.034±0.016 3.90±0.73108.26±8.3645.01±2.700.087±0.013 6.2724.4123.6936.607 0.0020.0070.014＜0.001組別治愈組治療前治療后t 值P 值緩解組治療前治療后t 值P 值無(wú)效組治療前治療后t 值P 值F*值P*值F 值P 值例6 34 10 1.98±1.11 2.76±1.15 4.938＜0.001 1.58±0.51 1.57±0.50 0.232 0.821 1.250 0.296 10.306＜0.001 96.66±8.56 101.49±6.85 6.047＜0.001 95.29±2.30 96.53±5.06 1.019 0.335 1.371 0.264 3.907 0.027 40.57±3.88 41.86±3.46 4.042＜0.001 39.02±2.65 39.13±2.62 0.747 0.474 1.455 0.244 6.326 0.004 0.049±0.028 0.066±0.029 4.195＜0.001 0.040±0.013 0.040±0.012 0.384 0.710 1.245 0.297 7.337 0.002

3 討論

3.1 SWI 技術(shù)對(duì)帕金森黑質(zhì)致密帶的檢查原理帕金森病為臨床常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其臨床表現(xiàn)主要為運(yùn)動(dòng)異常、肌肉強(qiáng)直、肢體靜止性震顫等。目前已有大量研究［10-11］表明，帕金森病的神經(jīng)病理學(xué)特點(diǎn)是黑質(zhì)致密帶中含有黑色素的多巴胺神經(jīng)元發(fā)現(xiàn)變性壞死，致使紋狀體多巴胺含量下降。因此，臨床普遍認(rèn)為黑質(zhì)致密帶鐵含量異常增加為帕金森病發(fā)生發(fā)展的主要特點(diǎn)。故有學(xué)者認(rèn)為［12］通過(guò)觀察帕金森患者黑質(zhì)致密帶變化能夠在一定程度判斷其病情轉(zhuǎn)歸。

SWI 是一種新型的MRI 檢查技術(shù)，其與常規(guī)MRI 檢查不同，主要是根據(jù)物質(zhì)之間的磁化率不同形成不同的影像學(xué)表現(xiàn)，其成像基礎(chǔ)為梯度回波序列T2*WI［13］。SWI 技術(shù)在檢查過(guò)程中會(huì)采集受檢者的相位數(shù)據(jù)和強(qiáng)度數(shù)據(jù)，然后對(duì)其處理以將相位的數(shù)據(jù)疊加到強(qiáng)度數(shù)據(jù)以獲得SWI 影像，能夠清晰呈現(xiàn)出組織之間的磁敏感性高低。機(jī)體某些組織物質(zhì)的磁化率是相對(duì)較高的，例如：鐵含量較高的腦內(nèi)核團(tuán)、含有去氧血紅蛋白靜脈血等［14］。而SWI 技術(shù)對(duì)鐵物質(zhì)沉積的敏感性高，呈低信號(hào)，故在SWI 檢查中可清晰地識(shí)別出鐵含量豐富的神經(jīng)核團(tuán)，圖像分辨率高［15］。而帕金森病患者的黑質(zhì)致密帶內(nèi)細(xì)胞會(huì)發(fā)生變性、壞死，致使大量鐵物質(zhì)沉積，故有學(xué)者應(yīng)用SWI 檢查診斷帕金森，也證實(shí)其診斷效果良好。

3.2 針刺治療帕金森在中醫(yī)學(xué)中，帕金森病歸納到“震顫”的范疇，認(rèn)為其發(fā)生主要是機(jī)體肝腎虧虛，氣血俱虛，風(fēng)邪乘虛而入。本病病位在腦，與腎、肝、脾相關(guān)。腎精虧虛髓少，再加上脾虛不能濡養(yǎng)腦髓而致病。因此，補(bǔ)腎益脾，濡養(yǎng)腦髓為本病治療方法。對(duì)于帕金森病的治療采用常規(guī)西藥治療雖然能夠減輕患者的癥狀體征，但其多是對(duì)癥處理，難以延緩病情進(jìn)展，而且長(zhǎng)時(shí)間服用西藥也會(huì)增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。因此，臨床越來(lái)越多學(xué)者應(yīng)用中醫(yī)藥手段治療帕金森。有文獻(xiàn)報(bào)道［16］，針刺治療帕金森病能夠顯著減輕癥狀和病情程度。但大多數(shù)研究均是從患者的癥狀體征變化進(jìn)行療效判斷，缺乏客觀依據(jù)［17］。現(xiàn)為明確針刺治療帕金森的有效性，本研究對(duì)行針刺治療的帕金森患者予以SWI 檢查，結(jié)果顯示治療3 個(gè)療程后，治愈組、緩解組的SNc 寬度、SN 面積、中腦直徑、SNc/中腦直徑比值顯著高于治療前，且治愈組的SNc 寬度、SN 面積、中腦直徑、SNc/中腦直徑比值明顯優(yōu)于緩解組，而無(wú)效組治療前后的SNc 寬度、SN 面積、中腦直徑、SNc/中腦直徑比值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針刺治療的穴位選擇主要是震顫控制區(qū)，其能夠清楚病灶處神經(jīng)受損因素，修復(fù)緩解，致使中腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量增加，利于促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)，進(jìn)而有助于提高多巴胺含量，減少鐵沉積，使黑質(zhì)致密帶變寬［8］。因此，SWI 技術(shù)能夠清楚判斷帕金森治療有效者黑質(zhì)致密帶寬度變化，其能夠以無(wú)創(chuàng)、客觀的方式為臨床療效判斷提供依據(jù)。但本研究只是對(duì)SWI 判斷針刺治療的療效作定性評(píng)價(jià)，其具體定量評(píng)價(jià)仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，磁敏感加權(quán)成像檢查可清楚顯示帕金森病患者黑質(zhì)致密帶大小變化，其應(yīng)用于針刺治療帕金森患者治療效果判斷中具有較高的價(jià)值，可為其療效判斷提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。