康佳 黃詠欣 黃利英 肖尚杰 曾靜，

1廣東藥科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（廣州510006）；2廣東省婦幼保健院（廣州511400）

先天性十二指腸梗阻（congenital duodenal ob?struction，CDO）是新生兒常見的消化道畸形之一，發(fā)病率為1/2 500 ～1/10 000［1］。目前臨床以手術(shù)治療為主，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激破壞腸屏障功能［2］，患兒腸道激素分泌不足，腸動(dòng)力障礙，延長了患兒住院時(shí)長，增加住院費(fèi)用。新生兒CDO 術(shù)后腸功能障礙發(fā)病率為11.7%［3］，臨床使用促胃腸動(dòng)力藥、益生菌、中藥湯劑等緩解新生兒術(shù)后腸功能障礙，但紅霉素等西藥治療可導(dǎo)致患兒腸道菌群紊亂，中藥湯劑治療增加患兒肝臟損害的幾率，益生菌治療相對安全，但缺乏用藥標(biāo)準(zhǔn)［4-5］。防治患兒術(shù)后腸功能障礙，減少術(shù)后喂養(yǎng)不耐受是改善CDO 患兒預(yù)后的關(guān)鍵［6］。本研究基于快速康復(fù)外科理念，探討早期喂養(yǎng)聯(lián)合捏脊療法在新生兒CDO 術(shù)后的應(yīng)用效果，為臨床新生兒外科腸道術(shù)后康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究選擇2019年11月至2021年2月就診于廣東省婦幼保健院新生兒外科腹腔鏡手術(shù)治療的CDO 患兒124 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院日齡≤28 d；（2）首次接受治療、出生后無窒息史及心肺功能良好者；（3）術(shù)后未使用胃腸動(dòng)力藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有重型營養(yǎng)不良、先天性代謝障礙、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良、染色體異常等疾病者；（2）口腔內(nèi)有感染、口腔發(fā)育不良或同時(shí)需要行其他手術(shù)者；（3）合并急性發(fā)熱、出血性疾病及后背疥腫、開放性創(chuàng)傷者。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或術(shù)后病情危重?zé)o法進(jìn)行干預(yù)者；（2）干預(yù)過程中轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、放棄治療、死亡、家屬中途要求中止研究者。最終研究納入120 例，對照組（A 組）29 例、早期喂養(yǎng)組（B 組）30 例、捏脊療法組（C 組）30 例、早期喂養(yǎng)聯(lián)合捏脊療法組（D 組）31 例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法CDO 術(shù)后常規(guī)護(hù)理［7］基礎(chǔ)上，A 組患兒術(shù)后采用常規(guī)靜脈營養(yǎng)，根據(jù)胃腸恢復(fù)情況適時(shí)腸內(nèi)喂養(yǎng)。B 組患兒采用常規(guī)靜脈營養(yǎng)，術(shù)后24 h 內(nèi)鼻飼5%GS，2 mL/（kg·3 h），第二天等量等速鼻飼新生兒配方奶粉，第三天起根據(jù)患兒喂養(yǎng)耐受情況增減奶量，喂養(yǎng)后若患兒出現(xiàn)嘔吐、胃潴留癥狀，則暫停喂養(yǎng)一餐，連續(xù)三餐出現(xiàn)癥狀予以禁食，直至達(dá)到新生兒標(biāo)準(zhǔn)熱卡的70%可考慮全腸內(nèi)營養(yǎng)。C 組患兒采用常規(guī)靜脈營養(yǎng)，術(shù)后24 h 內(nèi)給予患兒捏脊療法，根據(jù)患兒胃腸恢復(fù)情況適時(shí)腸內(nèi)喂養(yǎng)。捏脊療法操作參考李建雄等［8］的研究，（空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行，每日一次，每次3～5 min）：將患兒置于俯臥位，保持背部平坦，從尾骨處（長強(qiáng)穴）開始，擠少許嬰兒潤膚油涂抹于背部，采用“捏三提一法”，以雙手拇指橈側(cè)頂住脊柱中間，食指和中指沿督脈向前上方向推進(jìn)，至第七頸椎下緣（大椎穴）止。D 組患兒采用常規(guī)靜脈營養(yǎng)，術(shù)后24 h 內(nèi)同時(shí)予以早期喂養(yǎng)和捏脊療法，早期喂養(yǎng)方法同B 組，捏脊療法同C 組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）腸功能恢復(fù)指標(biāo)：包括術(shù)后恢復(fù)排便時(shí)間（d）、術(shù)后恢復(fù)腸鳴音時(shí)間（聽診方法：分別在患兒左上腹、左下腹、右上腹、右下腹四個(gè)區(qū)域聽診，至少有兩個(gè)區(qū)域聽到腸鳴音（3 次/min）即為腸鳴音恢復(fù)）、術(shù)后靜脈營養(yǎng)時(shí)長（d）。（2）術(shù)后喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率：參照中國醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的新生兒喂養(yǎng)不耐受指南［9］，包括腹脹（診斷標(biāo)準(zhǔn)為［10］腹部局部/全腹部膨隆，或伴有腹壁皮膚緊張發(fā)亮）、嘔吐、胃潴留（胃殘余量達(dá)到上餐喂養(yǎng)量的50%），患兒同時(shí)存在兩種以上癥狀可判定為喂養(yǎng)不耐受。（3）其他：住院時(shí)長（d）、住院費(fèi)用（元）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)采用（）進(jìn)行描述，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；偏態(tài)分布采用M（P25，P75）進(jìn)行描述，組間比較采用Kruskal?Wallis 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，并用Bonforonnic 法校正。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患兒一般資料比較四組患兒性別、胎齡、梗阻原因、年齡、入院體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 四組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general data among the four groups of children 例（%）

2.2 四組患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)情況、住院時(shí)長、住院費(fèi)用比較四組患兒術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況、住院時(shí)長、住院費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較顯示：B 組、C 組和D 組患兒的術(shù)后恢復(fù)排便時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)腸鳴音時(shí)間、術(shù)后靜脈營養(yǎng)時(shí)長均優(yōu)于A組；D組患兒效果最好。B組、C 組和D 組患兒住院時(shí)長、住院費(fèi)用均低于A 組，D組住院時(shí)長最短、住院費(fèi)用最低。見表2。

表2 四組患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)情況、住院時(shí)長、住院費(fèi)用比較Tab.2 Postoperative recovery of bowel function，length of hospital stay，hospital costs were compared among the four groups M（P25，P75）

2.3 四組患兒術(shù)后喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較四組患兒術(shù)后喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C 組和D 組患兒術(shù)后喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于A 組和B 組，D 組患兒術(shù)后喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率最低。見表3。

表3 四組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of the incidence of feeding intolerance among the four groups例（%）

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道新生兒CDO 手術(shù)治愈率高達(dá)86%～90%［11］，術(shù)前體液丟失及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等導(dǎo)致患兒術(shù)后腸功能障礙發(fā)生率高，合理有效的圍術(shù)期方案可有效防治患兒術(shù)后腸功能障礙，減少術(shù)后喂養(yǎng)不耐受，加速患兒康復(fù)。2020年歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)發(fā)布的《新生兒腸道手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)共識(shí)指南》［12］中指出新生兒腸道術(shù)后可盡量早期喂養(yǎng)，無需等待腸道功能完全恢復(fù)，以增加患兒腸道適應(yīng)性，調(diào)節(jié)全身免疫，從而改善患兒胃腸動(dòng)力，增加術(shù)后喂養(yǎng)耐受程度。同時(shí)中醫(yī)整體觀與西醫(yī)加速康復(fù)外科理念不謀而合，尤其小兒推拿按摩用于患兒術(shù)后腸功能障礙療效顯著［13］。捏脊療法是小兒推拿重要手法之一，通過刺激背部皮膚影響患兒植物神經(jīng)功能狀態(tài)，改善內(nèi)臟活動(dòng)，從而調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌，增加胃腸激素分泌量，促進(jìn)胃腸動(dòng)力［14］。

本研究中早期喂養(yǎng)組和捏脊療法組患兒術(shù)后恢復(fù)排便時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)腸鳴音時(shí)間、術(shù)后靜脈營養(yǎng)時(shí)長均優(yōu)于對照組，兩種干預(yù)方法均可改善患兒術(shù)后腸功能障礙，但早期喂養(yǎng)聯(lián)合捏脊療法組患兒術(shù)后恢復(fù)排便時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)腸鳴音時(shí)間最早，術(shù)后靜脈營養(yǎng)時(shí)長最短，即早期喂養(yǎng)聯(lián)合捏脊療法改善患兒術(shù)后腸功能障礙療效最好。研究顯示早期腸內(nèi)營養(yǎng)可為腸黏膜提供營養(yǎng)底物，刺激患兒胃腸激素分泌［15］，早期喂養(yǎng)雖然無法滿足患兒全部營養(yǎng)需求，但可以減輕術(shù)后患兒腸道高代謝反應(yīng)，保護(hù)腸屏障功能，從而增強(qiáng)患兒免疫反應(yīng)，促進(jìn)胃腸細(xì)胞成熟，促使患兒早期達(dá)到全量經(jīng)口喂養(yǎng)。XU 等［15］研究顯示新生兒CDO 術(shù)后24 h內(nèi)即開始喂養(yǎng)是安全可行的，不僅不會(huì)增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，還可有效促進(jìn)胃腸動(dòng)力，加速患兒康復(fù)。同時(shí)配合捏脊療法增加機(jī)體局部血液供應(yīng)，改善全身氣血循環(huán)，手法刺激調(diào)動(dòng)了患兒體內(nèi)自我防御能力，增加了腸道黏膜應(yīng)激反應(yīng)能力［16］，患兒臟腑受滯得以改善，脾胃功能得以調(diào)和。

此外，早期喂養(yǎng)組和捏脊療法組患兒術(shù)后喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率均低于對照組，早期喂養(yǎng)改善患兒體內(nèi)胃腸血流，增加胃腸動(dòng)力，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的胃腸功能障礙，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收［17］；捏脊療法降低腸道毛細(xì)血管通透性，對胃腸道產(chǎn)生良性調(diào)節(jié)，從而緩解患兒嘔吐、腹脹等胃腸不適癥狀。但早期喂養(yǎng)聯(lián)合捏脊療法組患兒術(shù)后喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率最低，兩種方法發(fā)揮協(xié)同作用不僅可維持患兒腸黏膜屏障功能，改善腸道適應(yīng)性，還可調(diào)節(jié)患兒脾胃功能［18］，興奮患兒自主神經(jīng)，增加胃腸激素分泌，緩解患兒腹脹、嘔吐等胃腸癥狀。兩種方法聯(lián)合使用使二者效果發(fā)揮到最大限度，患兒住院時(shí)長縮短，住院費(fèi)用降低，更加有利于患兒術(shù)后早期康復(fù)。

本研究具有一定的局限性：（1）樣本量較少，這與單中心研究、較為嚴(yán)格的納排標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，新生兒CDO 發(fā)病率高，病情變化快，經(jīng)濟(jì)原因放棄治療者居多；（2）考慮患兒家庭負(fù)擔(dān)、家屬接受程度等問題，本研究未納入胃腸激素指標(biāo)監(jiān)測，這可能會(huì)影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。后續(xù)研究可擴(kuò)大樣本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，多中心大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證早期喂養(yǎng)聯(lián)合捏脊療法應(yīng)用于CDO 術(shù)后的遠(yuǎn)期療效。

總之，早期喂養(yǎng)聯(lián)合捏脊療法可防治新生兒CDO 術(shù)后腸功能障礙，降低術(shù)后喂養(yǎng)不耐受發(fā)病率，有效縮短患兒住院時(shí)長，減少住院費(fèi)用，可在臨床予以推廣應(yīng)用，并為其他腸道畸形術(shù)后恢復(fù)提供參考依據(jù)。