韓俊柱 朱勛兵 郭成 張仲傳 徐文弟

蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科（安徽蚌埠233000）

橈骨頭骨折是最常見的肘關(guān)節(jié)骨折，約占肘部骨折患病率的1/3［1-3］。橈骨頭Mason Ⅲ型骨折治療方法包括橈骨頭切除術(shù)、橈骨頭置換術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［1-4］。橈骨頭切除術(shù)影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及手腕握力［3-5］，橈骨頭置換術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后存在假體周圍骨溶解、松動(dòng)、脫位、疼痛性關(guān)節(jié)炎等問題［6］。良好的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)不僅能夠重建橈骨頭的完整性，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及靈活性，也為Mason Ⅲ型橈骨頭骨折的遠(yuǎn)期預(yù)后提供了保障。然而，橈骨頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有多種可選擇的手術(shù)入路［7-8］及內(nèi)固定方式［1-3，9-11］。對(duì)于選擇何種手術(shù)入路及內(nèi)固定材料的手術(shù)效果最佳尚存爭(zhēng)議［1-3，7-11］。目前研究主要集中于不同手術(shù)入路之間或不同內(nèi)固定之間的療效對(duì)比，尚缺乏不同入路結(jié)合不同內(nèi)固定方式之間的療效對(duì)比。因此，本文對(duì)比分析劈指總伸肌入路可吸收棒內(nèi)固定與Kocher 入路鋼板內(nèi)固定的療效，對(duì)于Mason Ⅲ型橈骨頭骨折最佳治療方案的選擇不僅有必要且具有一定的創(chuàng)新性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年12月至2020年2月蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的橈骨頭患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Mason Ⅲ型骨折；（2）無其他骨折脫位或血管、神經(jīng)損傷；（3）新鮮骨折；（4）選擇骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；（5）患者及其家屬對(duì)診療方案及手術(shù)方式知情同意。將30 例患者依據(jù)手術(shù)入路及所選用的內(nèi)固定材料分為A、B 兩組，A 組經(jīng)劈指總伸肌入路切開復(fù)位可吸收棒內(nèi)固定，B 組經(jīng)Kocher 入路切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定。A 組15 例，男8 例，女7 例；平均年齡（40.60±12.36）歲。B組15例，男8 例，女7 例；平均年齡（40.67 ± 12.42）歲。兩組患者性別比無差異，男∶女均為8∶7，兩組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.015，P= 0.988）。該研究通過蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法A 組：手觸辨明患側(cè)指伸肌總腱體表位置，于肱骨外上髁向下沿指總伸肌肌腹中央取長(zhǎng)約4 cm 縱切口。于筋膜下劈開指總伸肌，切開關(guān)節(jié)囊顯露橈骨頭。清除肘關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，移位的骨折塊及塌陷的關(guān)節(jié)面可用克氏針撬撥復(fù)位及臨時(shí)固定。游離骨折塊在關(guān)節(jié)腔內(nèi)復(fù)位固定困難，取出后在手術(shù)臺(tái)上將2～3 枚游離的骨折塊拼接后用可吸收棒固定成一整塊骨折塊，以備與關(guān)節(jié)腔內(nèi)的遠(yuǎn)折端進(jìn)行復(fù)位及克氏針臨時(shí)固定。依據(jù)骨折線方向設(shè)計(jì)好預(yù)固定可吸收棒的置入位置及方向，鉆孔后置入可吸收棒交叉固定遠(yuǎn)、近端骨折塊，用持棒器推頂可吸收棒至棒頭將要突破對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，剪斷后用持棒器推頂至棒尾剛埋入同側(cè)骨皮質(zhì)內(nèi)。C 型臂透視顯示骨折復(fù)位良好固定可靠?？p合筋膜及皮膚切口，敷料包扎，石膏托固定2 周。B 組：手觸辨明患側(cè)橈骨頭位置，以橈骨頭外側(cè)為中心取4～6 cm 長(zhǎng)切口。經(jīng)肘肌和尺側(cè)腕伸肌肌肉間隙進(jìn)入，沿尺外側(cè)副韌帶前界切開關(guān)節(jié)囊顯露橈骨頭，切開環(huán)狀韌帶顯露橈骨頸以備骨折復(fù)位后鋼板固定。清除關(guān)節(jié)腔血腫，直視下用紋氏鉗及克氏針復(fù)位移位的骨折塊及塌陷的關(guān)節(jié)面。將微型鋼板放置在橈骨頭頸部前外側(cè)，調(diào)整好鋼板高度，旋轉(zhuǎn)前臂再次調(diào)整鋼板位置以防上尺橈關(guān)節(jié)受其撞擊，鉆孔后置入螺釘固定。C 型臂透視顯示骨折復(fù)位良好固定可靠?？p合切開的環(huán)狀韌帶及關(guān)節(jié)囊，縫合筋膜及皮膚切口，敷料包扎，繃帶懸吊固定2 周。

1.3 術(shù)后處理2 周后去除外固定行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。每2 周復(fù)查肘關(guān)節(jié)X 線片以判斷骨折愈合時(shí)間，待骨折愈合后改為每半年復(fù)查X 線片。末次隨訪時(shí)記錄肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，以Broberg?Morrey 評(píng)分［12］評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能。記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪情況及骨折愈合時(shí)間比較30 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～24 個(gè)月。術(shù)后橈骨頭骨折均愈合，A 組骨折愈合時(shí)間小于B 組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后患肢活動(dòng)度及Broberg?Mor?rey 評(píng)分比較末次隨訪時(shí)，兩組患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組患側(cè)前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度大于B 組（P＜0.05），A 組患側(cè)肘關(guān)節(jié)Broberg?Morrey評(píng)分高于B組（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較A組15例無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，B 組15 例出現(xiàn)1 例醫(yī)源性骨間背神經(jīng)損傷、1 例肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、1 例異位骨化，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%（3/15），A 組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率小于B 組，見表1。

2.4 典型病例A 組典型病例見圖1，B 組典型病例見圖2。

3 討論

手術(shù)入路常是影響骨折療效的重要因素，如髕旁外側(cè)入路較髕上入路及髕下入路治療脛骨骨折手術(shù)時(shí)間短，膝前疼痛發(fā)生率低，并發(fā)癥少［13］。橈骨頭骨折的手術(shù)入路包括Kocher 入路、Kaplan入路和劈指總伸肌入路等［7-8，14］。Kocher 入路是橈骨頭骨折的常用手術(shù)入路，該入路經(jīng)肘肌和尺側(cè)腕伸肌間隙顯露橈骨頭，便于顯露和修復(fù)橈骨頭外側(cè)，但對(duì)前內(nèi)側(cè)顯露不便，易于造成骨間背神經(jīng)的牽拉損傷，擴(kuò)展顯露時(shí)容易損傷外側(cè)副韌帶導(dǎo)致后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，且有較高的骨間背神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)［7，15-16］。筆者對(duì)B 組病例應(yīng)用Kocher 入路及鋼板固定時(shí)發(fā)現(xiàn)，Kocher 入路對(duì)骨折塊位于外側(cè)的橈骨頭骨折顯露及固定較為方便，但對(duì)骨折塊位于前內(nèi)側(cè)的橈骨頭骨折顯露及固定困難，對(duì)于這部分病例課題組對(duì)此入路進(jìn)行了擴(kuò)展。術(shù)后1 例出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷經(jīng)口服甲鈷胺治療3 個(gè)月后恢復(fù)，1 例出現(xiàn)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定經(jīng)石膏輔助固定及延遲功能鍛煉后穩(wěn)定性恢復(fù)，1 例出現(xiàn)異位骨化。術(shù)后分析，橈神經(jīng)損傷可能是術(shù)中顯露及復(fù)位困難過度牽拉所致，后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定可能是術(shù)中擴(kuò)大顯露時(shí)誤傷外側(cè)副韌帶所致，異位骨化則可能是擴(kuò)大顯露及鋼板固定時(shí)創(chuàng)傷較大血腫機(jī)化所致，3 例患者的術(shù)后功能恢復(fù)欠佳與上述并發(fā)癥的發(fā)生不無關(guān)系。Kaplan 入路經(jīng)橈側(cè)腕伸肌和指總伸肌間隙顯露橈骨頭，較Kocher 入路的術(shù)野顯露范圍更大，對(duì)前內(nèi)側(cè)骨折塊也能充分顯露，且不需剝離外側(cè)副韌帶及尺側(cè)腕伸肌，可更好地保護(hù)外側(cè)副韌帶，但此切口在橈骨頭水平距離骨間背神經(jīng)很近，損傷骨間背神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較大，僅適用于對(duì)局部解剖及此入路非常熟悉的術(shù)者［8，16］。鑒于此，課題組未應(yīng)用此入路。劈指總伸肌入路以橈骨頭為中心劈指總伸肌顯露橈骨頭，較Kocher入路顯露更方便，對(duì)前內(nèi)側(cè)顯露更直接充分，不易損傷外側(cè)副韌帶及骨間背神經(jīng)［7，17］。課題組對(duì)A組病例應(yīng)用劈指總伸肌入路及可吸收棒內(nèi)固定時(shí)發(fā)現(xiàn)，劈開指總伸肌便可顯露前方關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊即可顯露橈骨頭，尤其對(duì)其前內(nèi)側(cè)顯露更加方便。術(shù)后發(fā)現(xiàn)本組15 例無并發(fā)癥發(fā)生，這與該入路的創(chuàng)傷小、對(duì)外側(cè)副韌帶及骨間背神經(jīng)干擾小不無關(guān)系。

表1 兩組手術(shù)隨訪資料比較Tab.1 Comparison of follow?up data between two groups ±s

表1 兩組手術(shù)隨訪資料比較Tab.1 Comparison of follow?up data between two groups ±s

組別A 組B 組t 值P 值例數(shù)15 15骨折愈合時(shí)間（周）7.067±1.280 9.467±1.598-4.541＜0.001肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度135.200±5.722 134.667±7.228 0.224 0.824前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度166.733±4.818 138.333±9.386 10.426＜0.001 Broberg?Morrey 評(píng)分96.333±3.288 87.333±5.627 5.348＜0.001

圖1 A 組典型病例Fig.1 Typical case of group A

圖2 B 組典型病例Fig.2 Typical case of group B

內(nèi)固定也是影響骨折療效的重要因素，如彈性髓內(nèi)釘較接骨板固定兒童股骨干骨折更微創(chuàng)、更方便［18］。橈骨頭骨折的內(nèi)固定包括微型鋼板、微型螺釘、克氏針、可吸收棒等［1-3，9-11］?？耸厢樄潭ń?jīng)濟(jì)便利，骨折愈合后可經(jīng)體外將其拔出。但術(shù)后容易出現(xiàn)松動(dòng)滑脫致骨折再移位，內(nèi)固定對(duì)功能鍛煉有一定影響且對(duì)皮膚有不良刺激，故現(xiàn)已少用。微型鋼板是目前橈骨頭骨折最常用的內(nèi)固定物，固定效果可靠，但也存在不少缺點(diǎn)，如鋼板放置時(shí)剝離范圍廣，創(chuàng)傷大，骨間背神經(jīng)損傷可能性大，鋼板須放置在“安全區(qū)”，否則會(huì)影響前臂旋轉(zhuǎn)功能［3，14，19］。課題組對(duì)B 組15 例應(yīng)用鋼板固定體會(huì)如下：（1）術(shù)中要切開環(huán)狀韌帶并向遠(yuǎn)端剝離以便置入鋼板及安裝遠(yuǎn)端螺釘，這不僅增加了手術(shù)創(chuàng)傷而且增加了骨間背神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；（2）對(duì)于前內(nèi)側(cè)的骨折，鋼板放置在上尺橈關(guān)節(jié)周圍會(huì)影響前臂旋轉(zhuǎn)功能，而放置在安全區(qū)，固定的可靠性又會(huì)下降；（3）前臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)會(huì)使鋼板對(duì)環(huán)狀韌帶產(chǎn)生摩擦刺激。無頭加壓螺釘?shù)任⑿吐葆斅耦^固定無須切開環(huán)狀韌帶，并可在安全區(qū)外固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，不影響前臂的旋轉(zhuǎn)［14，20］，但細(xì)小的骨折塊因螺釘埋頭過程中擠壓骨塊可致骨塊碎裂和移位?？晌瞻舨牧蠟榫廴樗?，初始強(qiáng)度、彈性模量與皮質(zhì)骨相當(dāng)，可用于微型鋼板及螺釘無法固定的橈骨頭粉碎性骨折，骨折愈后可自行降解吸收［3，10］。課題組對(duì)A 組15 例采用可吸收棒固定，術(shù)中發(fā)現(xiàn)可吸收棒埋頭固定不受安全區(qū)影響，因直徑較細(xì)對(duì)細(xì)小骨塊固定較為方便，可通過交叉固定增強(qiáng)固定效果，且可避免非必要的環(huán)狀韌帶切開。將劈指總伸肌入路與可吸收棒內(nèi)固定結(jié)合應(yīng)用可充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)，顯露充分，操作簡(jiǎn)便，固定可靠。術(shù)后分析得出A 組骨折愈合時(shí)間小于B 組（P＜0.05），前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度大于B 組（P＜0.05），Broberg?Morrey評(píng)分高于B組（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組，證實(shí)了劈指總伸肌入路可吸收棒內(nèi)固定治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折較Kocher 入路鋼板內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)明顯。

綜上所述，劈指總伸肌入路可吸收棒內(nèi)固定較Kocher 入路鋼板內(nèi)固定治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折，骨折愈合更快，術(shù)后功能恢復(fù)更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低。