劉楊楊 周宏珍 廖生武 胡瑞丹 侯佳坤 李牧玲 白雪潔

1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院（廣州510515）；2南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（廣州510515）

卒中后認(rèn)知障礙（post?stroke cognitive impair?ment，PSCI）是血管性認(rèn)知障礙常見的亞型之一［1］，包括由腦卒中引起的各種類型和不同程度的一系列認(rèn)知功能損害綜合征。PSCI 的發(fā)生會明顯降低患者的生存質(zhì)量［2］，早期認(rèn)知篩查和干預(yù)對卒中患者的康復(fù)治療及預(yù)后非常重要［3］。國內(nèi)外指南提出醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早干預(yù)PSCI［4-5］，然而現(xiàn)有研究表明醫(yī)護(hù)人員較少關(guān)注甚至忽視了卒中患者的記憶和認(rèn)知能力［6-7］。目前仍未見報(bào)道醫(yī)護(hù)人員對PSCI 的認(rèn)知和干預(yù)現(xiàn)狀，為彌補(bǔ)這一研究空白，本研究以醫(yī)護(hù)人員為研究對象，旨在調(diào)查其對PSCI的知識、信念和干預(yù)現(xiàn)況并探討影響因素，為制定卒中后認(rèn)知障礙管理的醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)方案提供可參考的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象根據(jù)Kendall 的樣本量估算原則，樣本量可取變量數(shù)的5 ～10 倍［8］，本研究樣本量在取問卷?xiàng)l目數(shù)6 倍的基礎(chǔ)上增加20%的脫落樣本，需樣本量至少為330 例。采用整群抽樣選取了廣州市2 所三級甲等醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在職注冊的醫(yī)生和護(hù)士；（2）從事臨床醫(yī)療護(hù)理工作，所在科室收治卒中患者或有卒中病史者；（3）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）實(shí)習(xí)及進(jìn)修者；（2）近1年內(nèi)因其他原因不在崗時(shí)間超過3 個月者；（3）來自其他科室的輪轉(zhuǎn)或人力支援者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷包括研究對象的一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，如性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、職稱、工作年限、工作科室、職業(yè)滿意度、是否有神經(jīng)心理學(xué)評估資質(zhì)、參加PSCI 培訓(xùn)情況和PSCI 培訓(xùn)需求11 項(xiàng)內(nèi)容，另有一開放式問答題收集研究對象參與過PSCI 知識培訓(xùn)的培訓(xùn)形式。

1.2.2 醫(yī)護(hù)人員卒中后認(rèn)知障礙知信行調(diào)查問卷課題組借鑒知?信?行（Knowledge?Attitude?Prac?tice，KAP）理論模式，在文獻(xiàn)調(diào)研及嚴(yán)格參考指南［5，9］和專家共識［10-11］的基礎(chǔ)上自行編制醫(yī)護(hù)人員卒中后認(rèn)知障礙知信行問卷，問卷調(diào)查內(nèi)容圍繞卒中后認(rèn)知障礙的基本知識、早期篩查、預(yù)防及綜合干預(yù)等方面，經(jīng)過兩輪專家函詢確定問卷各條目及語言表述，最終形成共3 個維度44 個條目的知信行問卷，包括知識維度17 個條目、信念維度12 個條目及行為維度15 個條目。所有條目采用Likert 5 級評分法，從“非常不熟悉至非常熟悉”、“完全不同意至完全同意”及“從來沒有至總是”，依次計(jì)1 ～5 分。問卷總分44 ～220 分，得分越高，醫(yī)護(hù)人員對卒中后認(rèn)知障礙的知信行水平越高。根據(jù)條目的得分率評價(jià)知信行水平：問卷?xiàng)l目得分率=（該條目實(shí)際得分/可能得最高分）×100%。正式調(diào)查前，問卷經(jīng)過信效度檢驗(yàn)得總問卷Cron?bach′s α系數(shù)為0.951，各維度的Cronbach′s α系數(shù)分別是0.877、0.957、0.874，問卷具有較好的信效度，可用于調(diào)查。

1.3 調(diào)查方法采用電子問卷收集資料，借助問卷星平臺生成鏈接及二維碼。調(diào)查前取得醫(yī)院和科室負(fù)責(zé)人的同意及配合，逐級發(fā)放問卷鏈接或二維碼。發(fā)放問卷時(shí)詳細(xì)說明本次調(diào)查納入的研究對象、調(diào)查目的、填寫注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)知情同意及匿名填寫原則。所有題目設(shè)為必答題，一臺設(shè)備僅可作答一次。于2020年4-5月開放平臺，回收問卷共798 份，將所有條目答案皆為相同選項(xiàng)的問卷視作無效問卷剔除后，剩余有效問卷為780 份，有效率97.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示；兩組及多組資料比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析；多因素分析采用多元線性逐步回歸。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員參加卒中后認(rèn)知障礙知識培訓(xùn)情況及知信行現(xiàn)狀350名醫(yī)護(hù)人員（44.90%）接受過卒中后認(rèn)知障礙的知識教育，反饋的學(xué)習(xí)途徑主要有：學(xué)術(shù)會議講座（74.89%）、雜志期刊（45.25%）、在校學(xué)習(xí)（42.76%）、工作經(jīng)驗(yàn)積累（41.05%）和同事之間交流（30.21%）。780 名醫(yī)護(hù)人員PSCI 知識、信念、行為和總問卷得分分別為（50.95 ± 12.994）分、（49.95 ± 7.687）分、（49.19 ± 13.292）分和（153.39 ±27.416）分。知信行三個維度和總問卷平均得分率分別為60.45%、83.34%、65.83%和68.53%。各維度得分率最低的3 個條目見表1。

表1 知識、信念、行為維度得分率最低的3 個條目Tab.1 The three items with the lowest score of knowledge，belief and behavior dimensions

2.2 不同特征的醫(yī)護(hù)人員卒中后認(rèn)知障礙知信行得分比較以醫(yī)護(hù)人員的一般資料為自變量，分析不同特征醫(yī)護(hù)人員PSCI 知信行總分的組間差異，不同性別、年齡的醫(yī)護(hù)人員知信行總分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究對象一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及知信行得分分析結(jié)果見表2。

表2 醫(yī)護(hù)人員一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及卒中后認(rèn)知障礙知信行得分比較（n=780）Tab.2 Demographic information of medical staff and comparison of KAP scores（n=780）

2.3 醫(yī)護(hù)人員卒中后認(rèn)知障礙知信行多因素分析以知信行問卷總分為因變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，α入= 0.05，α出=0.10。自變量賦值見表3，分析結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)人員的PSCI 知識和行為水平有待提高本研究結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)人員的PSCI 知識得分率為60.45%，處于中等水平。醫(yī)護(hù)人員對PSCI 的知曉率低于ALMALKI 等［12］的研究結(jié)果，其原因可能為本研究的調(diào)查對象僅為醫(yī)生和護(hù)士而不是包括物理康復(fù)治療師和營養(yǎng)師等多學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)不到半數(shù)（44.90%）的醫(yī)護(hù)人員接觸過PSCI 的相關(guān)知識，獲得神經(jīng)心理學(xué)評估資質(zhì)的醫(yī)生和護(hù)士分別占7.7%和6.5%，說明PSCI 相關(guān)知識的普及度不高且專門從事認(rèn)知康復(fù)治療及護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員較少［13］。分析其原因，目前國內(nèi)外針對PSCI的診斷和管理規(guī)范尚未形成獨(dú)立體系［14］，相關(guān)指南和共識仍需要進(jìn)一步統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［15］，缺乏指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)及掌握的理論與實(shí)踐方案。

本次調(diào)查中醫(yī)護(hù)人員的PSCI 信念得分率為83.34%，處于較高水平，說明醫(yī)護(hù)人員對為卒中患者提供早期認(rèn)知篩查和認(rèn)知干預(yù)持有較積極的信念，這與KEOGH 等［16］的調(diào)查結(jié)果一致。信念維度中得分率最低的條目為“PSCI 加重了患者的殘疾情況”，這提示醫(yī)護(hù)人員對PSCI 的重視不足，KAP理論認(rèn)為知識和信息是產(chǎn)生積極態(tài)度和正確信念的基礎(chǔ)，因此醫(yī)護(hù)人員對PSCI 重視程度的提高取決于相關(guān)知識的積累。

表3 自變量賦值表Tab.3 Assign independent variable table

醫(yī)護(hù)人員PSCI 相關(guān)行為得分率為65.83%，處于中等水平。綜合分析行為維度和知識維度中得分率最低的兩個條目“卒中患者在院時(shí)運(yùn)用認(rèn)知功能評估工具對患者進(jìn)行篩查”、“PSCI 最常用的初篩工具”可以得知醫(yī)護(hù)人員對PSCI 的篩查知識欠缺，盡管對PSCI 進(jìn)行篩查持有積極信念，但付諸行動的醫(yī)護(hù)人員仍較少。分析其原因主要有三個：首先，在急性醫(yī)療期，醫(yī)療和護(hù)理的重點(diǎn)是直接威脅患者生命安全的健康問題，認(rèn)知障礙被認(rèn)為處于次優(yōu)先級［17］，并且在這一時(shí)期多數(shù)患者因病情影響無法配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行認(rèn)知功能測試；第二，醫(yī)護(hù)人員通常以評估軀體功能障礙來預(yù)測患者卒中后的功能結(jié)果，為了使患者盡早回歸家庭與社會，肢體功能康復(fù)成為首要的康復(fù)目標(biāo)，因此認(rèn)知損傷往往被家屬及醫(yī)護(hù)人員忽視［18］；第三，醫(yī)護(hù)人員對PSCI 篩查知識不足［19］，導(dǎo)致未能感知早期篩查給患者帶來的益處。

表4 卒中后認(rèn)知障礙知信行多元逐步回歸分析結(jié)果Tab.4 Results of multivariate stepwise regression analysis on KAP of medical staff toward PSCI

本研究結(jié)果顯示，參加PSCI 知識培訓(xùn)情況、PSCI 培訓(xùn)需求、職業(yè)滿意度、工作科室、職業(yè)是醫(yī)護(hù)人員對卒中后認(rèn)知障礙知信行水平的影響因素。參加過相關(guān)知識培訓(xùn)、有培訓(xùn)需求、職業(yè)滿意度高、神經(jīng)康復(fù)科室的醫(yī)護(hù)人員知信行得分較高，醫(yī)生的知信行得分較護(hù)士高。有研究指出通過培訓(xùn)可以提高醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)態(tài)度和實(shí)踐水平［20-21］，因此參加過PSCI 相關(guān)知識培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員的知信行水平較高。有培訓(xùn)需求的醫(yī)護(hù)人員知信行水平較高與自身追求專業(yè)能力的提升而更愿意學(xué)習(xí)行業(yè)內(nèi)的新理念、新知識有關(guān)。職業(yè)滿意度低的醫(yī)護(hù)人員知信行得分較低，這與醫(yī)生和護(hù)士較其他職業(yè)更容易發(fā)生職業(yè)倦怠而導(dǎo)致職業(yè)滿意度降低［22］，從而不愿意花費(fèi)更多時(shí)間學(xué)習(xí)新知識和新技能有關(guān)。因卒中患者多集中于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和康復(fù)科，這些科室的醫(yī)護(hù)人員接觸卒中患者時(shí)間長，積累的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，因此知信行水平較高。護(hù)士相比醫(yī)生更容易發(fā)生職業(yè)倦怠，且在繼續(xù)教育方面獲得的支持度較低［23］，導(dǎo)致護(hù)士的知信行水平較低。

3.2 開展繼續(xù)教育的必要性通過本次調(diào)查結(jié)果可知醫(yī)護(hù)人員對PSCI 的干預(yù)水平仍需提高，有研究指出PSCI 患者需要醫(yī)護(hù)人員盡早地干預(yù)，前提是醫(yī)護(hù)人員獲得足夠的教育支持［24］。本次調(diào)查中醫(yī)護(hù)人員反饋主要通過學(xué)術(shù)會議講座及雜志期刊學(xué)習(xí)PSCI 的相關(guān)知識，建議管理者為醫(yī)護(hù)人員開展以學(xué)術(shù)會議講座或文獻(xiàn)分享會為主要形式的PSCI 知識培訓(xùn)。為了提升醫(yī)護(hù)人員對PSCI 的識別和干預(yù)能力，建議管理者組織跨學(xué)科學(xué)習(xí)小組，鼓勵有神經(jīng)心理學(xué)評估資質(zhì)的醫(yī)生、康復(fù)治療師或?qū)？谱o(hù)士帶領(lǐng)臨床醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)PSCI 相關(guān)知識和規(guī)范，可側(cè)重講解常用的認(rèn)知篩查工具并進(jìn)行認(rèn)知篩查實(shí)踐指導(dǎo)，以利于醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知篩查和干預(yù)水平的提高。

3.3 重視護(hù)理人員在認(rèn)知康復(fù)中的積極作用我國認(rèn)知障礙專科醫(yī)生嚴(yán)重短缺，少數(shù)大型綜合醫(yī)院開設(shè)的記憶門診也不太可能為日與俱增的認(rèn)知障礙患者提供足夠的診療。已有研究表明，護(hù)士在識別和干預(yù)認(rèn)知缺陷中起著重要的作用，專科護(hù)士可擔(dān)任腦卒中康復(fù)管理工作，但我國?？谱o(hù)士培訓(xùn)存在“重培訓(xùn)、輕使用”現(xiàn)象以至于護(hù)士在認(rèn)知康復(fù)工作中的參與度不足。臨床護(hù)理工作者應(yīng)該掌握各種非藥物干預(yù)的認(rèn)知管理技術(shù)。護(hù)理工作者在認(rèn)知篩查、日常干預(yù)、建檔隨訪等方面可發(fā)揮積極作用，卒中康復(fù)需要跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，今后可將研究聚焦如何建立起醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師及心理治療師等多學(xué)科人員協(xié)作主導(dǎo)的認(rèn)知管理流程；如何發(fā)揮護(hù)理工作者在PSCI 患者管理過程中的能動性也將是一個新的研究方向。

3.4 局限性由于人力和時(shí)間的限制，本次研究的調(diào)查對象集中在三級甲等醫(yī)院，有待進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查范圍；調(diào)查對象僅通過自評完成問卷調(diào)查，存在報(bào)告偏倚，今后可通過PSCI 理論考核、行為觀察等客觀方法考察醫(yī)護(hù)人員對PSCI 的知識與行為。

綜上所述，本研究首次調(diào)查了醫(yī)護(hù)人員對PSCI的知信行現(xiàn)況，醫(yī)護(hù)人員對PSCI 的信念較積極，知識和行為水平有待提高。參加PSCI 知識培訓(xùn)、PSCI 培訓(xùn)需求、職業(yè)滿意度、工作科室和職業(yè)影響著醫(yī)護(hù)人員的知信行水平。因此，建議今后為醫(yī)護(hù)人員開展PSCI 相關(guān)的知識和技能培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知篩查和干預(yù)能力，有助于PSCI 患者的早期識別與康復(fù)。