陳偉，李鵬，萬(wàn)永建，尹江

(邯鄲市第二醫(yī)院 骨科，河北 邯鄲 056001)

骨折延遲愈合和骨不連是骨科治療難題，其發(fā)生率高達(dá)5%～10%，給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。早期判斷骨折延遲愈合對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。監(jiān)測(cè)骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物對(duì)判斷骨痂形成和骨折愈合有重要價(jià)值[2]。骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物是否有助于早期預(yù)測(cè)骨折愈合不良既往少有報(bào)道，并且既往部分研究未排除骨折類型和骨折部位對(duì)骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物的影響[3]。骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物包括骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物。骨特異堿性磷酸酶(bone specific alkaline phosphatase，BSAP)、骨鈣素N端中分子片段(N-MID osteocalcin，N-MID)和1型前膠原氨基末端前肽(N-propeptide of type 1 collagen，P1NP)是骨形成標(biāo)志物，β-膠原降解產(chǎn)物(β-crosslaps)是骨吸收標(biāo)志物[4]。本研究以120例脛骨干骨折患者為研究對(duì)象，分析上述指標(biāo)與骨折延遲愈合的關(guān)系，以期為骨折延遲愈合的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年6月本院收治的84例脛骨干骨折延遲愈合患者為研究對(duì)象(延遲愈合組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合骨折愈合延遲的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：骨折損傷后至少9個(gè)月，超過(guò)3個(gè)月無(wú)愈合傾向；X線檢查顯示骨痂極少生長(zhǎng)或完全不生長(zhǎng)；斷端骨質(zhì)部分出現(xiàn)硬化、間隙；(2) 年齡≥18歲；(3) 創(chuàng)傷性閉合性脛骨干骨折；(4) 未合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 近3個(gè)月內(nèi)服用激素；(2) 開(kāi)放性脛骨骨折；(3) 代謝性骨?。?4) 合并嚴(yán)重的心肝腎等臟器功能異常。其中男53例，女31例；年齡21～78歲，平均(43.78±7.18)歲；病程9～18個(gè)月，平均(13.56±4.02)個(gè)月。另選取同期本院收治的60例脛骨干骨折正常愈合患者為對(duì)照(正常愈合組)，其中男40例，女20例；年齡21～65歲，平均(44.01±5.12)歲；病程9～16個(gè)月，平均(12.89±3.78)個(gè)月。兩組性別、年齡、病程的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法

采集患者骨折后1、4、8、12周時(shí)空腹肘靜脈血5 ml，2 500 r·min-1離心5 min，收集上層血清。用Cobas 6000生化免疫一體化工作站及配套試劑盒(德國(guó)羅氏公司)檢測(cè)BSAP、N-MID、P1NP和β-crosslaps水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物水平比較

骨折后8周血清BSAP、N-MID、P1NP、β-crosslaps水平達(dá)峰值，隨后下降。骨折1周時(shí)兩組血清BSAP、N-MID、P1NP、β-crosslaps水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。骨折后4、8、12周時(shí)，延遲愈合組血清BSAP、N-MID、P1NP水平均低于正常愈合組(P<0.05)，兩組β-crosslaps水平的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1～4。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)β-crosslaps水平比較 ng·ml-1

2.2 影響骨折延遲愈合的單因素和多因素分析

Logistic多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后感染，骨折后4周血清BSAP、N-MID和P1NP表達(dá)水平是影響骨折延遲愈合的獨(dú)立因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)BSAP水平比較 U·L-1

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)N-MID水平比較 ng·ml-1

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)P1NP水平比較 ng·ml-1

表5 影響骨折延遲愈合的單因素和多因素分析

2.3 骨折后4周血清骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物水平預(yù)測(cè)延遲愈合的價(jià)值

骨折后4周血清P1NP、BSAP、N-MID預(yù)測(cè)延遲愈合的AUC分別為0.897、0.843、0.790，三者聯(lián)合檢測(cè)可將AUC提高至0.916，見(jiàn)表6、圖1。

圖1 骨折后4周血清骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物水平預(yù)測(cè)延遲愈合的ROC曲線

3 討 論

骨折延遲愈合嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，尋找骨折延遲愈合的生物標(biāo)志物是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。為排除不同骨折類型和骨折部位對(duì)骨折愈合的影響，本研究以84例脛骨干骨折延遲愈合患者和60例脛骨干骨折正常愈合患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示骨折后4、8、12周時(shí)，延遲愈合組血清BSAP、N-MID、P1NP水平均低于正常愈合組，早期檢測(cè)上述指標(biāo)對(duì)骨折延遲愈合有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

既往研究發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物在骨折后7～9周達(dá)高峰[6-7]，本研究結(jié)果顯示，骨折后8周血清BSAP、N-MID、P1NP、β-crosslaps水平達(dá)峰值，隨后下降。BSAP是骨生長(zhǎng)過(guò)程中持續(xù)釋放時(shí)間最長(zhǎng)的細(xì)胞因子，組織特異性較強(qiáng)且時(shí)間變異性較低，被認(rèn)為是公認(rèn)的骨形成活性標(biāo)志物，反映骨形成和成骨細(xì)胞活性較為特異和敏感[8]。骨鈣素是成熟成骨細(xì)胞分泌的骨基質(zhì)蛋白，是特異性較強(qiáng)的骨形成標(biāo)志物，其中1/3為全段骨鈣素，1/3為N-MID，由于N-MID靈敏度高、穩(wěn)定性好，因此更能反映骨形成[9-10]。P1NP主要反映了Ⅰ型膠原的合成速度和骨轉(zhuǎn)換，水平升高說(shuō)明Ⅰ型膠原合成加快、骨轉(zhuǎn)換加快[11]。β-crosslaps是由成熟Ⅰ型膠原部分降解產(chǎn)生，可以評(píng)價(jià)破骨細(xì)胞活性和骨吸收[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，骨折后4、8、12周時(shí)，延遲愈合組血清BSAP、N-MID、P1NP水平均低于正常愈合組，然而骨吸收標(biāo)志物β-crosslaps的組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后感染以及骨折后4周血清BSAP、N-MID和P1NP表達(dá)水平是影響骨折延遲愈合的獨(dú)立因素，說(shuō)明上述指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)骨折延遲愈合有重要價(jià)值。在動(dòng)物研究中，林堅(jiān)平等[13]發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型膠原氨基端末肽對(duì)兔實(shí)驗(yàn)性骨不連的早期診斷有較高價(jià)值，而B(niǎo)SAP和人抗酒石酸酸性磷酸酶5b的價(jià)值較低。Seebeck等[14]發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物Ⅲ型前膠原肽對(duì)羊脛骨缺損骨折愈合的過(guò)程有一定評(píng)估作用，但是Ⅰ型前膠原C末端肽、BSAP、總堿性磷酸酶、骨鈣素、抗酒石酸酸性磷酸酶的價(jià)值較低。而Kumar等[6]研究結(jié)果顯示，骨折延遲愈合患者BSAP、P1NP和N-MID水平較低，本研究與之類似?？偠灾?，既往研究結(jié)論存在差異，可能與樣本量、骨折類型和骨折嚴(yán)重程度等有關(guān)[15]。未來(lái)需要進(jìn)一步探討。

本研究用ROC曲線分析了BSAP、N-MID、P1NP早期預(yù)測(cè)骨折延遲愈合的價(jià)值，結(jié)果顯示骨折后4周時(shí)血清P1NP、BSAP、N-MID預(yù)測(cè)延遲愈合的AUC分別為0.897、0.843、0.790，聯(lián)合檢測(cè)可將AUC提高至0.916，提示上述指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

綜上所述，與骨折正常愈合的脛骨干骨折患者相比，延遲愈合患者骨折后4、8、12周時(shí)血清BSAP、N-MID、P1NP表達(dá)水平較低。骨折后4周時(shí)檢測(cè)上述指標(biāo)有助于早期預(yù)測(cè)延遲愈合的發(fā)生。未來(lái)需要分析不同骨折類型、骨折部位與血清骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的關(guān)系，以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。