茍博，鄧思會，周江英，辛鳳月，徐沁梅，劉健

610000 成都，成都醫(yī)學院臨床醫(yī)學院·第一附屬醫(yī)院 超聲科

隨著影像醫(yī)學的快速發(fā)展，甲狀腺結節(jié)被大量檢出，特別是甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的10%[1]。其中，又以甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)最為常見，約占所有甲狀腺腫瘤的75%[2]。目前國內PTC的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3]。據報道，高達97%的高分化PTC存在基因突變[4]，主要與鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1(v-raf murine sacoma viral oncogene homolog B1,BRAF)基因V600E突變有關[5]。由于良惡性結節(jié)的超聲聲像圖特征間常存在交叉、重疊[6]，本文擬探討多模式超聲，即涵蓋常規(guī)超聲(conventional ultrasound,CU)、超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography,CEUS)、超聲引導下針吸細胞學檢查(ultrasound-guided needle aspiration cytology,US-FNA)多種方法與手段的超聲診斷技術，并與BRAF突變檢測聯合的診斷效能，尋求如何合理應用多模式超聲診斷技術有效鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性，進而指導臨床治療方式和改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 研究資料

納入標準:采用Kwak[7]的甲狀腺影像報告和數據系統(tǒng)(Thyroid Imaging Reporting and Data System,TI-RADS)分類標準，納入于我院2017年1月至2020年1月期間CU檢查提示TI-RADS 4～5類甲狀腺結節(jié)，且同時行CEUS、US-FNA及穿刺樣本BRAF基因突變檢測的患者。通過醫(yī)院倫理委員會后開展研究，且與患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 主要儀器與試劑 LOGIC E9超聲診斷儀(探頭L12-5/5～13 MHz)。六氟化硫微泡造影劑(Bracco Suisse SA)、基因組提取試劑盒(DP304)/2×PCR Master Mix試劑盒、低溫高速離心機(Thermo Fisher)、PCR儀(BIO-RAD)、超微量分光光度計(Thermo Fisher)等。

1.2.2 CU檢查 采用Kwak[7]提出的TI-RADS分類標準。由于TI-RADS 4a類結節(jié)的惡性風險較低(3.3%)，TI-RADS 4b～5類結節(jié)的惡性風險高(>9.2%)，因此本文將TI-RADS 4a類結節(jié)傾向于良性，TI-RADS 4b～5類結節(jié)傾向于惡性。

1.2.3 CEUS檢查 注射六氟化硫微泡造影劑1.4 mL后，即可進入造影模式。觀察結節(jié)增強強度、增強模式、是否環(huán)狀增強、增強后邊界、消退模式等方面綜合評估[8]。結合國內外文獻，本研究對將具有均勻高增強、環(huán)狀增強、增強后邊界清、等進等退這些特征中2項或以上的結節(jié)歸為良性，將具有不均勻低增強、無環(huán)狀增強、增強后邊界模糊、快/等進快退這些特征中2項或以上的結節(jié)歸為惡性。

1.2.4 US-FNA檢查 在超聲引導下進行多點針吸細胞學檢查US-FNA(22G)。涂片2片送細胞學檢查；另留取細胞保存于1.5 mL離心管(1 mL液基細胞保存液，4℃保存)用于BRAF突變檢測。所有CU、CEUS及US-FNA檢查、病理學診斷分別由同一名高年資副主任醫(yī)師完成。

1.2.5BRAFV600E突變檢測BRAF突變是PTC中最常見的，而BRAF突變中以BRAFV600E突變?yōu)橹鱗9]。首先使用基因組提取試劑盒(DP304)對穿刺樣本進行DNA提取，將提出的DNA產物使用超微量分光光度計測量波長為260 nm和280 nm的光吸收值，分析其濃度和純度。接著，BRAF基因第15外顯子擴增，擴增片段長度為218 bp。完成引物序列和PCR產物的合成與測序，比較正?；駾NA序列，觀察是否發(fā)生點突變。

1.2.6 多模式聯合應用的診斷標準 聯合任意兩種模式診斷：兩種方式均診斷為“良性”或“陰性”時，則該結節(jié)歸為良性；當兩種方式診斷不一致時，只要其一診斷為“惡性”或“陽性”，則該結節(jié)歸為惡性[5]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析，使用χ2檢驗比較不同方式檢查TI-RADS 4a類和TI-RADS 4b～5類結節(jié)的診斷結果。比較受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線和曲線下面積(area under the curve,AUC)，通過Z檢驗對各種診斷方式ROC曲線面積差異性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術后病理及隨訪結果

本研究共納入患者150例，共172個結節(jié)(TI-RADS 4a類結節(jié)121個，TI-RADS 4b類結節(jié)32個，TI-RADS 5類結節(jié)19個)，年齡平均(41.2±10.7)歲。172個結節(jié)均行US-FNA細胞學檢測，通過手術切除病理確診惡性結節(jié)90個(PTC 84個)(圖1)，良性結節(jié)58個；24個未手術的TI-RADS 4a類結節(jié)，首次US-FNA為良性，隨訪6月后，多模式超聲復查且二次US-FNA仍為良性，則歸為良性。

2.2 BRAF突變檢測結果

在90個惡性結節(jié)中，有63個結節(jié)(術后證實均為PTC)呈BRAFV600E突變陽性，其中28個為TI-RADS 4a類，35個為TI-RADS 4b～5類。82個良性結節(jié)BRAFV600E突變均陰性。BRAF突變差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(表1)。

2.3 CU、CEUS 、CU+CEUS對總體TI-RADS 4～5類結節(jié)的診斷結果

對比不同方式對總體TI-RADS 4～5類結節(jié)的診斷效能(表2)。結果顯示：敏感性最高的為CU+CEUS聯合診斷，特異性最高的是CU。曲線下面積ROC：AUCCU+CEUS

圖1 多模式超聲診斷甲狀腺結節(jié)

表1 172個結節(jié)BRAF突變檢測結果

表2 多模式超聲對總體TI-RADS 4～5類結節(jié)的診斷結果

表3 各種診斷方式AUC差異性對比

2.4 分組分析多模式超聲對TI-RADS 4a類結節(jié)的診斷結果

TI-RADS 4a類結節(jié)121個(43個惡性結節(jié))，對比不同方式對TI-RADS 4a類結節(jié)的診斷效能(表4)。結果顯示：US-FNA+CEUS在提高敏感性的同時，特異性相應降低；相比較敏感性、特異性及準確性均較高的是US-FNA+BRAF突變檢測。曲線下面積ROC：AUCUS-FNA+BRAF

表4 多模式超聲對TI-RADS 4a類結節(jié)的診斷結果

表5 各種診斷方式AUC差異性對比

2.5 分組分析多模式超聲對TI-RADS 4b～5類結節(jié)的診斷結果

TI-RADS 4b～5類結節(jié)51個(47個惡性結節(jié))，對比不同方式對TI-RADS 4b～5類結節(jié)的診斷效能(表6)。結果顯示：US-FNA、US-FNA+BRAF突變檢測敏感性、特異性及準確性較高，以后者顯著。曲線下面積ROC：AUCUS-FNA+BRAF

表6 多模式超聲對TI-RADS 4b～5類結節(jié)的診斷結果

表7 各種診斷方式AUC差異性對比

3 討 論

甲狀腺疾病屬于內分泌系統(tǒng)常見病、多發(fā)病[10]，而甲狀腺結節(jié)是在一般人群中常見的臨床問題[11]，甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變[12]。隨著超聲技術的快速發(fā)展，相繼出現CEUS、US-FNA、基因檢測等多途徑/多模式診斷方式，甲狀腺結節(jié)檢出率顯著增加[13-14]，有研究報道，在隨機選擇人群中甲狀腺結節(jié)的檢出率為19%～67%[15-16]。US作為甲狀腺疾病首選的檢查方式，具有不錯的診斷效能，但不同疾病的超聲表現存在交叉，因此需要多種檢查手段，共同完成疾病的超聲定性診斷。CEUS因有著其對微血管灌注情況動態(tài)顯示的獨特優(yōu)勢，在甲狀腺良惡性結節(jié)的鑒別診斷中具有重要價值[14]，鄧劍萍[17]報道CEUS技術在甲狀腺良惡性結節(jié)鑒別方面特異性、敏感性均較強。US-FNA作為甲狀腺結節(jié)定性診斷的主要方式，Kim等[18]報道FNA診斷PTC的敏感度為83%,特異度為92%，而Tee等[19]則報道，US-FNA具有60%～98%的高特異性，但敏感性可低至65～68%。因此是否需要對TI-RADS 4類及以上所有甲狀腺結節(jié)進行US-FNA仍然存在爭議。另外，有報道甲狀腺癌發(fā)病率的上升主要是因為PTC的增加[20]。而BRAFV600E突變是PTC中最常見的，由于BRAFV600E突變導致RAS-RAF-MEK-ERK/MAPK通路持續(xù)激活，誘導細胞有絲分裂能力增強，最終使細胞異常增殖并誘導腫瘤發(fā)生[11],因此可通過檢測BRAFV600E幫助鑒別診斷。由此可見，多模式超聲在鑒別甲狀腺TI-RADS 4～5類結節(jié)時，各有優(yōu)勢與不足。如何合理選擇這些診斷手段，指導規(guī)范的穿刺及手術方案，是超聲醫(yī)生的首要任務[21-22]。

此次研究，在172個結節(jié)中BRAF突變63個，發(fā)生率36.6%，低于Zhang等[23]的報道；在84例PTC中BRAF突變63個，發(fā)生率75.0%，與顧華敏等[24]的報道一致。121個TI-RADS 4a類結節(jié)惡性風險35.5%(43/121)，51個TI-RADS 4b～5類結節(jié)惡性風險92.2%(47/51)，均高于董永玲等[25]報道。雖然TI-RADS 4類及以上結節(jié)作為US-FNA檢查的適應癥，但考慮到TI-RADS 4a類與TI-RADS 4b～5類結節(jié)惡性風險存在差異，為避免過度穿刺，本文對TI-RADS 4a、TI-RADS 4b～5類進行分組分析。對于TI-RADS 4a類結節(jié)的多模式超聲方法中，CEUS敏感性高于US-FNA敏感性，CEUS有利于惡性結節(jié)的檢出。CEUS還診斷良性結節(jié)49個，病理最終也證實為良性，如果這49個TI-RADS 4a類結節(jié)通過CEUS診斷未行US-FNA檢查，則可讓穿刺率下降40.5%。另外，US-FNA+CEUS在提高敏感性的同時，特異性相應降低；相比較敏感性、特異性及準確性均較高的是US-FNA+BRAF突變檢測，其AUC為0.875。故對于TI-RADS 4a類結節(jié)：1)通過CEUS可篩選更適宜US-FNA的病例，避免過度穿刺；2)US-FNA后加做BRAF突變檢測可明顯提高PTC診斷準確性。在51個TI-RADS 4b～5類結節(jié)的鑒別診斷中，US-FNA表現出較TI-RADS 4a類中更高的敏感性，特異性基本相符，可能原因：1)病理結果準確與否關鍵在于標本取材與閱片[26]，取材受結節(jié)大小(<5 mm)、鈣化、穿刺時出血或涂片不均勻等因素的影響，致使病理回示未見明顯異型細胞，造成假陰性；2)結節(jié)惡性風險隨著TI-RADS分類升高而增加，US-FNA的敏感性也隨之升高。另外，US-FNA+BRAF突變檢測表現著較高的敏感性和特異性，在準確性方面，US-FNA、US-FNA+BRAF突變檢測較高，分別為96.1%、98.0%。AUCUS-FNA+BRAF和AUCUS-FNA分別為0.889、0.813，二者均表現較高的診斷效能。因此，對于TI-RADS 4b～5類結節(jié)，單獨US-FNA與US-FNA+BRAF突變檢測都有著較高的診斷價值，但相比較而言，聯合BRAF突變檢測在TI-RADS 4a類結節(jié)中診斷優(yōu)勢更明顯。

綜上所述，US、CEUS、US-FNA多模式超聲在甲狀腺疾病診斷中有著各自的優(yōu)勢，合理聯合BRAF基因突變檢測有利于PTC的檢出，對避免過度穿刺，達到早診斷、早治療有著重要意義。

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