侯明明，陳煜，潘昌武

570100 ?？?海南省腫瘤醫(yī)院 骨科

手術(shù)切除是治療軟組織惡性腫瘤行之有效的方法，目標(biāo)為腫瘤R0切除的同時(shí)最大限度地保留肢體功能[1-2]。軟組織惡性腫瘤常伴有明顯的皮膚侵犯及破潰，手術(shù)皮膚切除范圍較大，難以直接縫合。對(duì)于這樣的創(chuàng)面，既往多通過行游離皮片或皮瓣移植閉合創(chuàng)面[3]。皮膚牽張器外固定是應(yīng)用皮膚牽張技術(shù)進(jìn)行皮膚創(chuàng)面修復(fù)的方法，主要用于創(chuàng)傷后皮膚缺損的修復(fù)，應(yīng)用于軟組織惡性腫瘤術(shù)中的皮膚缺損少見報(bào)道。本科室近年來將皮膚牽張器應(yīng)用于12例軟組織惡性腫瘤切除術(shù)中創(chuàng)面缺損的修復(fù)，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年 8 月 至2019 年 8 月本科室應(yīng)用皮膚牽張器修復(fù)軟組織惡性腫瘤切除術(shù)中皮膚缺損患者12例，其中男性8例，女性4例；年齡 25～71歲，平均 (46.2±12.6 )歲；大腿創(chuàng)面4例(左大腿前外側(cè)3例，右大腿前內(nèi)側(cè)1例)，位于膝關(guān)節(jié)上方約5～10 cm；小腿創(chuàng)面2例(左小腿前外側(cè)1例，左小腿后側(cè)1例，)，位于踝關(guān)節(jié)上方約10～15 cm；上臂創(chuàng)面4例(右上臂前側(cè)3例，右上臂外側(cè)近肘關(guān)節(jié)1例)，位于肘關(guān)節(jié)上方約3～10 cm;背部創(chuàng)面2例。隆突性皮膚纖維肉瘤3例，鱗狀細(xì)胞癌2例,復(fù)發(fā)性滑膜肉瘤2例，黏液纖維肉瘤3例，透明細(xì)胞肉瘤1例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例。皮膚缺損范圍5.0 cm×4.5 cm～21.0 cm×10.0 cm。

1.2 主要材料

皮膚牽張器，包括拉鉤，滑動(dòng)塊，螺紋桿(圖 1)。

圖1 皮膚牽張器

1.3 術(shù)中操作方法

先行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中冰凍切緣陰性基礎(chǔ)上保持周圍皮膚完整性，適度修整縫合創(chuàng)口遠(yuǎn)近端皮膚以減小創(chuàng)面，創(chuàng)口兩側(cè)平行使用克氏針交替穿入及穿出全層皮膚，克氏針穿刺點(diǎn)距皮緣為1.0～1.5 cm，穿刺點(diǎn)間距離約為2 cm，單組牽張器安裝于張力最大處，將一組(4～6支) 拉鉤于對(duì)稱位置穿過皮膚后固定于克氏針，拉鉤穩(wěn)定連接于滑塊上，將螺紋桿穿過雙向牽引滑動(dòng)塊并連接，逐漸旋轉(zhuǎn)螺紋桿加壓使創(chuàng)緣接近，加壓完成后固定皮膚牽張器，2-0無(wú)損傷線全層縫合皮膚，油紗外敷，牽張器周圍紗布?jí)|保護(hù)并繃帶包扎以防移位及脫落[4]。封閉創(chuàng)面時(shí)可用單組牽張器作直接牽張，如傷口較長(zhǎng)，必要時(shí)可選擇多副牽張器，牽引針多選取直徑2.0 mm克氏針，皮膚觀察條件以不出現(xiàn)蒼白、青紫為基本標(biāo)準(zhǔn)。如發(fā)現(xiàn)皮膚缺血蒼白，必須適當(dāng)放松皮膚牽張器，間隔10 min后可再次試行加壓，如張力仍較大可于創(chuàng)口兩側(cè)行多個(gè)與切口平行的0.5 cm減張小切口，本組病例除背部創(chuàng)面兩例未進(jìn)行減張，其余十例均進(jìn)行不同程度減張。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)及隨訪

術(shù)后牽張器持續(xù)牽拉，觀察創(chuàng)面循環(huán)，同時(shí)注意觀察肢體末梢血運(yùn)、感覺、皮溫及皮膚顏色變化，防止?fàn)繌埩^大造成皮膚壞死及創(chuàng)口遠(yuǎn)端肢體循環(huán)障礙等情況并隨時(shí)調(diào)整，每次調(diào)整以旋轉(zhuǎn)螺紋桿不超過360度為標(biāo)準(zhǔn)，并觀察愈合時(shí)間。所有患者術(shù)后均實(shí)施隨訪，觀察術(shù)后皮膚感覺及鄰近關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

12例患者的創(chuàng)面均術(shù)中完全閉合，術(shù)后持續(xù)牽拉10～14 d，平均(12.0±1.7) d，均甲級(jí)愈合。術(shù)后僅2例有早期并發(fā)癥，1例為牽張器拉鉤位置改變引起疼痛，調(diào)整后緩解，1例為上臂切口牽張器外側(cè)遠(yuǎn)端局部張力性水泡形成，給予患肢持續(xù)抬高消腫等治療后緩解，無(wú)皮緣壞死等并發(fā)癥。12例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～16個(gè)月，平均(10.2±2.6)個(gè)月。所有患者手術(shù)切口愈合良好，隨訪觀察皮膚感覺均無(wú)異常，創(chuàng)面鄰近關(guān)節(jié)屈伸功能正常，具體病例如下。

病例1:患者，女，49歲，1年前外院行左大腿腫物切除術(shù)，術(shù)后病理示符合黏液纖維肉瘤。行異環(huán)磷酰胺+多柔比星6周期化療。3個(gè)月前我院就診考慮左大腿原手術(shù)部位腫瘤復(fù)發(fā)，行擴(kuò)大切除術(shù)后左大腿皮膚缺損面積約21 cm×10 cm，予以皮膚牽張器固定，術(shù)后14 d拆除牽張器，術(shù)后21 d拆線，隨訪8個(gè)月，患者愈合良好，皮膚感覺正常，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常(圖2)。

圖2 病例1術(shù)中及隨訪圖

病例2:患者，男，26歲，4年前外院行左背部腫物切除術(shù)，1年前腫物復(fù)發(fā)并逐漸增大至約雞蛋大小伴腫物破潰出血，入院后診斷為左背部隆突性皮膚纖維肉瘤，行擴(kuò)大切除術(shù)后背部皮膚缺損面積約8 cm×6 cm，予以皮膚牽張器固定，術(shù)后12 d拆除牽張器，術(shù)后21 d拆線，隨訪12個(gè)月，患者愈合良好，皮膚感覺正常，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常(圖3)。

圖3 病例2治療前后圖

病例3:患者，男，71歲，2年前外院行右上臂腫物切除術(shù)，術(shù)后病理提示肉瘤。術(shù)后兩月復(fù)發(fā)，于1年前行右上臂肉瘤擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后病理提示黏液纖維肉瘤。術(shù)后一月局部腫瘤再次復(fù)發(fā)，入院診斷為右上臂黏液纖維肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，行擴(kuò)大切除+術(shù)中放療，術(shù)后皮膚缺損面積約15 cm×8 cm，予以皮膚牽張器固定，術(shù)后14 d拆除牽張器，術(shù)后21 d拆線，隨訪6個(gè)月，患者愈合良好，皮膚感覺正常，右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常(圖4)。

圖4 病例3術(shù)中及隨訪圖

3 討 論

外科手術(shù)是軟組織惡性腫瘤主要的治療方式，將腫瘤連同周圍一定范圍的正常組織一并切除，以期達(dá)到廣泛切除的外科邊界[5-7]。軟組織惡性腫瘤常同時(shí)伴有皮膚侵犯，尤其是隆突性皮膚纖維肉瘤及鱗狀細(xì)胞癌等皮膚侵犯程度均較重，術(shù)中常需要進(jìn)行大塊皮膚的切除。腫瘤復(fù)發(fā)再次切除由于要同時(shí)擴(kuò)大切除前次手術(shù)切口及病灶，則皮膚缺損更為常見。如何修復(fù)創(chuàng)口是術(shù)中經(jīng)常會(huì)遇到的難題，既往治療手段多采用游離皮片移植或皮瓣治療[8-9]。游離皮片是修復(fù)非負(fù)重區(qū)皮膚缺損的一種常用臨床治療方式[10]，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但外觀滿意度稍差，皮膚不耐摩擦，易出現(xiàn)破潰等[11-12]。皮瓣技術(shù)也廣泛用于皮膚缺損修復(fù)[13-14]，但也存在出現(xiàn)皮瓣部分壞死、攣縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受限等各種并發(fā)癥的可能[15-17]。腫瘤組織缺損修復(fù)方式一般應(yīng)遵循由簡(jiǎn)到繁的原則[18]，如果能在很好地控制局部切口張力的前提下直接縫合創(chuàng)面，則是比較理想的方法。

皮膚牽張技術(shù)是運(yùn)用皮膚應(yīng)力弛張?jiān)砑捌つw機(jī)械蠕變?cè)磉M(jìn)行創(chuàng)面治療的方法[19-21]。皮膚牽張器操作簡(jiǎn)便，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、對(duì)組織及肢體功能影響較小，作為一種治療創(chuàng)傷后皮膚軟組織修復(fù)的方法，獲得整形外科及創(chuàng)傷外科醫(yī)師的青睞[22-25]。皮膚牽張器既往較多作為一種治療創(chuàng)傷后軟組織修復(fù)的方法，其應(yīng)用于修復(fù)軟組織惡性腫瘤切除皮膚缺損少見報(bào)道[26-29]。本科室近年來收治的軟組織惡性腫瘤患者中，部分病例伴有明顯的皮膚侵犯及破潰，術(shù)中擴(kuò)大切除后出現(xiàn)較大的皮膚缺損，根據(jù)既往應(yīng)用皮膚牽張器治療創(chuàng)傷后軟組織缺損的經(jīng)驗(yàn)，我們嘗試將其應(yīng)用于軟組織惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)中創(chuàng)面缺損的修復(fù)，并對(duì)12例患者進(jìn)行隨訪觀察。術(shù)后僅有2例早期并發(fā)癥，1例為牽張器拉鉤位置改變引起明顯疼痛，經(jīng)調(diào)整后疼痛感消失；1例為上臂術(shù)區(qū)局部張力性水泡形成，經(jīng)過消腫，患肢抬高，暫時(shí)性固定肘關(guān)節(jié)一周，適度放松螺紋桿后逐漸消失，未發(fā)生皮緣壞死等并發(fā)癥。創(chuàng)緣周圍皮膚感覺及術(shù)后鄰近關(guān)節(jié)功能均基本正常，取得了比較滿意的臨床療效。為取得較好效果我們建議具體操作過程中須注意以下方面:1)創(chuàng)緣皮膚適度游離，克氏針距皮緣至少1.0 cm，必須穿入真皮內(nèi)但深度不能進(jìn)入深筋膜層，避免出現(xiàn)皮緣壞死及皮膚切割；2)克氏針兩端一定行膠套保護(hù)，并適度折彎，避免局部壓迫導(dǎo)致皮膚壞死；3)爭(zhēng)取術(shù)中完全閉合創(chuàng)口，張力較大可于創(chuàng)口內(nèi)外側(cè)行多處0.5 cm減張切口；4)術(shù)中嚴(yán)密觀察微循環(huán)情況，術(shù)后6 h及術(shù)后24 h必須創(chuàng)面換藥，觀察局部情況的指標(biāo)包括但不限于皮溫、皮色、毛細(xì)血管反應(yīng)、局部組織及肢體遠(yuǎn)端腫脹程度等；5)四肢軟組織惡性腫瘤術(shù)后必須采取患肢抬高、氣壓治療等方式以減輕腫脹，改善循環(huán)，適度固定臨近關(guān)節(jié)以減輕局部創(chuàng)面刺激；6)皮膚牽張器滑動(dòng)塊與螺紋桿之間一定要用紗布?jí)K填充，避免包扎后拉鉤位置改變導(dǎo)致疼痛；7)局部有急性期炎癥、活動(dòng)性感染、腫脹明顯及組織較脆者不建議使用；8)明確的血管閉塞性疾病或局部接受過體外常規(guī)放療患者不建議使用。但在臨床應(yīng)用過程中還存在以下問題:1)針對(duì)于具體部位，使用皮膚牽張器能解決最大的皮膚缺損是多少，術(shù)前無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)；2)不適合皮膚延展性較差的部位，比如足底，手掌等；3)牽張力無(wú)法準(zhǔn)確定量，較大程度需要靠臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)把握。

綜上所述，皮膚牽張器固定具有以下特點(diǎn)：1)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，便于推廣；2)可以一期縫合，減少植皮及皮瓣移植術(shù)對(duì)供區(qū)造成的二次損害及相關(guān)并發(fā)癥[13]；3)裝置輕巧，不影響病人術(shù)后日常生活及功能鍛煉，術(shù)后對(duì)組織功能康復(fù)影響小；4)調(diào)整及拆卸方便。因此，皮膚牽張器固定對(duì)于閉合軟組織惡性腫瘤切除造成的皮膚缺損創(chuàng)面，提供了一種可供選擇的有效方法。

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