吳念宏，楊歡歡，鄧 凱，牟 一，譚慶華，張瓊英

1 臨床資料

例1:患兒，女，9歲。6年吞食頭發(fā)病史，3天前中午飯后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。腹部CT檢查后提示：胃內(nèi)可見(jiàn)頭發(fā)團(tuán)塊；胃鏡檢查示：賁門黏膜腫脹充血、大量團(tuán)型異物堵塞、胃內(nèi)異物。氣管插管全身麻醉下行內(nèi)鏡下異物取出術(shù)（圖1）。術(shù)后第2 d出院。該病例胃毛石體積巨大，一次性取出手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，首選采用氣管插管麻醉，術(shù)中需要麻醉醫(yī)生和護(hù)士緊密配合，監(jiān)測(cè)生命體征、避免麻醉意外及壓瘡的發(fā)生。胃毛石體積巨大，堵塞賁門無(wú)法觀察黏膜及胃內(nèi)情況，若使用氬氣刀易造成煙霧影響視野及操作，故而只能用器械夾取，術(shù)中需要內(nèi)鏡反復(fù)出入，易造成患者食管、賁門處黏膜的損傷，筆者采用了外套管進(jìn)行保護(hù)，減少摩擦；但外套管空間局限，導(dǎo)致異物鉗或圈套器抓取的毛發(fā)會(huì)被勒斷，故而利用雙鉗道內(nèi)鏡同時(shí)使用異物鉗和圈套器達(dá)到兩倍抓取力道，異物鉗提起毛發(fā)并轉(zhuǎn)動(dòng)，使毛發(fā)周邊松動(dòng)形態(tài)發(fā)生改變，于根部使用圈套器再收緊抓起取出體外。

圖1 小兒胃毛石病例1

例2：患兒，女，7歲。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為臍上陣發(fā)性隱痛，左上腹捫及直徑約5 cm至軟包塊，不可活動(dòng)，形狀規(guī)則，邊界清楚。胃鏡示：胃體巨大異物（毛發(fā)）存留約6 cm×4 cm，十二指腸球部及降部見(jiàn)毛發(fā)異物約2 cm×5 cm，異物取出后可見(jiàn)十二指腸縱行潰瘍，予以內(nèi)科治療（圖2）。術(shù)后第4 d出院。該病例患兒的胃內(nèi)毛石堵住幽門且延伸到了十二指腸，形成長(zhǎng)發(fā)公主征，但觀察視野較例1好，采用了奧林巴斯260J內(nèi)鏡，內(nèi)鏡先端佩戴透明帽，先將十二指腸內(nèi)的毛發(fā)以圈套器取出，再采用APC電凝切割毛石表面，使胃內(nèi)的毛石表面焦化縱向體積變小，再用圈套器套取出體外。

圖2 小兒胃毛石病例2

2 討論

胃毛石屬于較少見(jiàn)的消化道異物，多見(jiàn)于異食癖患者，吞食人或動(dòng)物毛發(fā)而在胃內(nèi)聚集[1]；部分胃內(nèi)毛發(fā)會(huì)隨著胃腸道蠕動(dòng)延伸至十二指腸或以遠(yuǎn)形成尾巴，是胃毛石中罕見(jiàn)的類型即長(zhǎng)發(fā)公主綜合征（Rapunzel syndrome）［2-3］。目前對(duì)于胃毛石的治療尚無(wú)指南和共識(shí)，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)雖有報(bào)道，如采用內(nèi)鏡結(jié)合催吐法去除較小胃毛石[4]及分次治療長(zhǎng)發(fā)公主綜合征[5-6]，但臨床上治療胃毛石(尤其巨大胃毛石)仍多采用外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡下一次性成功去除胃毛石的報(bào)道目前似乎沒(méi)有；患者多患有異食癖或心理疾病，不能排除再次形成胃毛石的可能，內(nèi)鏡下治療創(chuàng)傷小、可反復(fù)操作，避免外科手術(shù)創(chuàng)傷大、易出現(xiàn)吻合口潰瘍等并發(fā)癥可能。

筆者報(bào)道2例具有代表性的小兒胃毛發(fā)石（巨大胃毛石和長(zhǎng)發(fā)公主征）的內(nèi)鏡去除方法及技巧，以期為內(nèi)鏡下治療胃毛石提供臨床經(jīng)驗(yàn)。兩例患兒術(shù)后復(fù)查未見(jiàn)胃毛石，黏膜恢復(fù)情況好。鑒于此病例，筆者認(rèn)為：（1）術(shù)前與患兒及其家屬充分溝通病情，說(shuō)明胃毛石的各種治療措施及存在風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合輔助檢查結(jié)果及患兒家屬意愿，嘗試內(nèi)鏡下取出，減少患兒創(chuàng)傷。（2）根據(jù)胃毛石的位置、大小制定治療方案，選擇合適的內(nèi)鏡器械，如例1中胃毛石已堵塞賁門，無(wú)法觀察胃內(nèi)情況下采用多器械聯(lián)用的方法增加每次抓取的毛發(fā)量，就可以縮短手術(shù)時(shí)間；例2中胃毛石暴露較好，且混有食物殘?jiān)澳懼?，起到了APC燒灼時(shí)導(dǎo)電的作用，需要注意的是操作醫(yī)生需掌握燒灼的角度及適當(dāng)注水保持視野清楚，且十二指腸的頭發(fā)取出時(shí)需注意盡量避免或減少毛發(fā)碎片脫落進(jìn)入腸道內(nèi)。（3）內(nèi)鏡下取胃毛石手術(shù)時(shí)間漫長(zhǎng)，操作醫(yī)生需具備熟練的內(nèi)鏡技術(shù)與耐心、同理心，術(shù)中需要麻醉醫(yī)生和護(hù)士緊密配合，密切監(jiān)測(cè)生命體征、避免麻醉意外及壓瘡的發(fā)生，與家屬及時(shí)反饋手術(shù)情況。（4）胃毛石患者多數(shù)存在異食癖、抑郁癥等精神障礙疾病史［7］，患兒的精神表現(xiàn)不如成年人明顯，術(shù)后建議患者行心理治療，并隨訪內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡診療技術(shù)的飛躍發(fā)展，更多的疾病得以在臨床探索性開(kāi)展，使原本需要手術(shù)的疾病通過(guò)內(nèi)鏡治療達(dá)到創(chuàng)傷最小化。