王春燕 任雁雁 朱愛鋒 郁美華 俞鳳彬

1上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院 201318；2徐州市中心醫(yī)院 221009

壓力性損傷是臨床護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)，預(yù)防則為壓力性損傷的首要干預(yù)措施，包括高危風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別、個(gè)性化的防御方案。減壓裝置被廣泛的應(yīng)用在壓力性損傷的預(yù)防中?，F(xiàn)有證據(jù)表明，與醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)床墊相比動(dòng)態(tài)空氣減壓裝置可顯著降低壓力性損傷的發(fā)生；但電能驅(qū)動(dòng)的動(dòng)態(tài)空氣墊在使用過(guò)程中也存在不舒適的情況〔1〕。減壓裝置的應(yīng)用除了關(guān)注壓力性損傷預(yù)防效果外，同樣關(guān)注患者舒適度、資源的可及性等〔2〕。靜態(tài)空氣墊具有使用簡(jiǎn)便、無(wú)需電源、可清洗、無(wú)噪音等特點(diǎn)〔3〕，與使用普通床墊相比，經(jīng)過(guò)同樣的時(shí)長(zhǎng)，各易損部位的平均壓強(qiáng)峰值均顯著降低〔4〕。目前尚未證明動(dòng)態(tài)空氣墊與靜態(tài)空氣墊對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)患者壓力性損傷預(yù)防效果的差異。本研究通過(guò)系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索方法；整理相關(guān)研究資料，將符合納入條件的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行meta 分析，旨在為臨床、護(hù)理機(jī)構(gòu)在減壓裝置的選擇方面提供參考依據(jù)及建議。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究；②語(yǔ)言限定：中文及英文；③研究對(duì)象：有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者；④干預(yù)措施：觀察組和對(duì)照組分別采用靜態(tài)空氣墊與動(dòng)態(tài)空氣墊作為壓力性損傷預(yù)防干預(yù)措施；⑤結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為壓力性損傷發(fā)生率；次要結(jié)局指標(biāo)為患者舒適度、經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：針對(duì)壓力性損傷預(yù)防，兩組患者干預(yù)措施除上述二者外存在其他不同的干預(yù)措施；重復(fù)發(fā)表；結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失；無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

2018年6月至2019年6月，計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Web of science、Science Direct、Elsevier、EBSCO CINAHL、PubMed、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年6月的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究；英文檢索詞"pressure ulcer/pressure sore/ pressure injury/bedsore/decubitus"，"static air mattress / support surface/ overlay/cushion"，"prevention/prevent"，"randomized controlled trails/RCT"；中文檢索詞：“壓力性損傷/壓力性損傷/壓力性潰瘍/褥瘡”，“氣墊/減壓裝置/減壓床墊”； 邏輯連接詞：和(AND)，或(OR)。

1.3 文獻(xiàn)檢索、篩選與資料提取

①由接受過(guò)meta分析培訓(xùn)的5名研究人員組成研究小組，其中2名研究人員進(jìn)行中文及英文文獻(xiàn)檢索與初步篩選，采用Endnote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理，去除重復(fù)文獻(xiàn)。②2名研究人員進(jìn)行資料提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象及樣本量、干預(yù)方法、主要結(jié)局指標(biāo)、次要結(jié)局指標(biāo)、隨訪時(shí)間。在文獻(xiàn)閱讀過(guò)程中進(jìn)行資料提取及文獻(xiàn)追查，以進(jìn)一步獲取相關(guān)研究數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane 5.1.0版隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)納入RCT文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。從選擇、實(shí)施、檢出、測(cè)量、失訪、報(bào)告及其他共7方面評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，所有評(píng)估項(xiàng)目偏倚均低者質(zhì)量等級(jí)為A，部分評(píng)估結(jié)果低偏倚風(fēng)險(xiǎn)者質(zhì)量等級(jí)為B，完全不滿足評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量等級(jí)為C。若對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)存在異議由雙方協(xié)商，如未達(dá)成一致意見則由最后1名研究人員進(jìn)行仲裁決定。

1.5 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用RevMan5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。將二分類變量資料相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為效應(yīng)量，I2統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)研究的異質(zhì)性，I2<31% ， 認(rèn)為各研究之間為低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;當(dāng)31%56%時(shí)，認(rèn)為各研究間存在高度一致性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)〔5-6〕，若異質(zhì)性過(guò)高則考慮亞組分析、Meta回歸分析甚至放棄合并，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

各數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢出文獻(xiàn)1 014篇，使用Endnote文獻(xiàn)管理軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，最終納入中文文獻(xiàn)1篇，英文文獻(xiàn)5篇。包括1 718例患者，其中觀察組884例，對(duì)照組834例，具體檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有納入文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，采用美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)及歐洲壓瘡咨詢委員會(huì)(EPUAP)為壓力性損傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。壓力性損傷的發(fā)生率為0～25%。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，A級(jí)1篇，B級(jí)5篇，文獻(xiàn)質(zhì)量水平為中上。文獻(xiàn)資料提取內(nèi)容見表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 文獻(xiàn)資料提取內(nèi)容及質(zhì)量等級(jí)

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 壓力性損傷發(fā)生率的meta分析

所有納入文獻(xiàn)均報(bào)道了靜態(tài)與動(dòng)態(tài)氣墊床對(duì)壓力性損傷發(fā)生率影響的結(jié)局，由于傅海霞等〔12〕與瞿小龍等〔13〕研究中觀察組與對(duì)照組兩組患者的結(jié)局指標(biāo)測(cè)量結(jié)果均為0，因此不納入meta分析。其余研究數(shù)據(jù)一致性檢驗(yàn)I2=23%，P=0.26，可認(rèn)為納入研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型對(duì)各項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行合成，菱形表示合并效應(yīng)量RR(total)=0.64；95%CI=0.39～1.05，跨越等效線1，合并效應(yīng)量假設(shè)檢驗(yàn)Z=1.78，P=0.07表示合并效應(yīng)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者壓力性損傷的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩種氣墊對(duì)高危患者壓力性損傷的預(yù)防有同等效果，見圖2。

圖2 不同空氣墊對(duì)壓力性損傷發(fā)生率的meta分析

2.4 受壓部位的作用力分析

Sideranko 等〔7〕使用靜脈輸液袋與血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)裝置組合測(cè)量使用動(dòng)態(tài)交替減壓空氣墊與靜態(tài)空氣墊者全身平均壓強(qiáng)分別為38 mmHg和25 mmHg。劉海英等〔3〕則使用全電腦壓力傳感器(Xsensor)測(cè)量患者各種臥位情況時(shí)不同受壓部位平均壓強(qiáng)與最大壓強(qiáng)峰值，結(jié)果使用動(dòng)態(tài)空氣墊受壓部位平均壓強(qiáng)峰值顯著低于使用靜態(tài)空氣墊患者，兩者分別為(210.83±23.15)mmHg、(162.15±16.11)mmHg，兩者在受壓部位數(shù)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.5 患者舒適度評(píng)估

Price等〔8〕報(bào)道，使用兩種氣墊的患者舒適度評(píng)分均隨評(píng)估時(shí)間延長(zhǎng)逐漸上升，且兩組間各評(píng)估時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Jiang等〔10〕也發(fā)現(xiàn)，空氣墊在使用過(guò)程中，患者對(duì)其總體舒適度的評(píng)估結(jié)果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且兩者在使用過(guò)程中的便利程度除術(shù)后第1天評(píng)估結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余同時(shí)間點(diǎn)評(píng)估結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.6 壓力性損傷形成時(shí)間與治療效果

Beeckman等〔11〕報(bào)道，使用靜態(tài)空氣墊組患者壓力性損傷發(fā)生時(shí)間的中位數(shù)(Median)為10.5 d，四分位間距(IQR)為1～14；顯著長(zhǎng)于使用動(dòng)態(tài)空氣墊組患者(Median=5.4 d，IQR:1～12；P=0.05)。對(duì)于不同空氣墊對(duì)壓力性損傷的治療效果，Malbrain等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)交替減壓氣墊顯著優(yōu)于靜態(tài)空氣墊，使用靜態(tài)空氣墊患者33%維持壓力性損傷的分期，而67%的患者壓力性損傷有進(jìn)展，而82%使用動(dòng)態(tài)交替減壓氣墊者壓力性損傷得到了改善。

2.7 減壓裝置成本

Beeckman等〔11〕對(duì)減壓裝置的直接成本按天計(jì)算得出動(dòng)態(tài)充氣墊成本顯著高于靜態(tài)空氣墊，若靜態(tài)空氣床墊的平均壽命為2年，每天的直接成本為0.20 歐元，動(dòng)態(tài)充氣墊的平均壽命為7年，每天的成本為0.53歐元。

3 討論

3.1 空氣減壓裝置與壓力性損傷的預(yù)防

壓力性損傷位于骨隆突處，表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，主要由強(qiáng)大和/或長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的。軟組織對(duì)壓力與剪切力的耐受性可能受自身狀態(tài)、微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、并發(fā)癥的影響〔14〕。對(duì)于壓力性損傷的預(yù)防措施的應(yīng)用及研究目前主要集中在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的使用、各種減壓裝置的使用，包括減壓床墊、敷料等〔15〕。Cochrane系統(tǒng)定義了3類減壓裝置：高科技類(電動(dòng)、交替壓力裝置)、低技術(shù)類(非電動(dòng)、恒定低壓裝置)和其他類〔2〕。高科技類減壓裝置通過(guò)循環(huán)充氣和放氣提供壓力再分布，低技術(shù)類減壓裝置包括綿羊皮墊、標(biāo)準(zhǔn)泡沫床墊、替代泡沫墊、凝膠墊、纖維墊、空氣墊、水墊。國(guó)內(nèi)臨床科室普遍備有YQ-P型動(dòng)態(tài)床墊〔16〕，相關(guān)報(bào)道也主要集中在動(dòng)態(tài)氣墊與普通床墊之間進(jìn)行對(duì)比〔17-18〕。一項(xiàng)基于65篇原始研究文獻(xiàn)的網(wǎng)狀meta分析提示，與醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)床墊相比動(dòng)態(tài)空氣減壓裝置可顯著降低壓力性損傷的發(fā)生〔1〕。與普通床墊相比，在預(yù)防壓力性損傷方面，靜態(tài)空氣墊同樣具有顯著的效果〔15〕。葉磊等〔19〕報(bào)道，與普通床墊相比，臥于交替性減壓氣墊床時(shí)，受壓部位無(wú)顯著差異，但受壓部位平均壓強(qiáng)峰值、全身平均壓強(qiáng)、嚴(yán)重受壓部位受壓面積均顯著降低，如使用交替性減壓氣墊床2 h后全身平均壓強(qiáng)為38.29 mmHg，而使用普通床墊者2 h后全身平均壓強(qiáng)為46.72 mmHg。劉海英等〔3，7〕報(bào)道，臥于靜態(tài)空氣墊時(shí)壓力均值較動(dòng)態(tài)空氣墊顯著降低，這可能是靜態(tài)空氣墊與動(dòng)態(tài)空氣墊擁有同等壓力性損傷預(yù)防效果的主要原因。雖然減壓裝置的使用能夠有效預(yù)防壓力性損傷，但對(duì)于壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者翻身仍舊是間歇性解除壓力的有效措施，在常規(guī)護(hù)理工作中多遵循2～4 h翻身一次的做法，對(duì)兩者產(chǎn)生的具體效果目前尚有爭(zhēng)議〔20〕。李飛等〔21〕通過(guò)對(duì)9項(xiàng)原始研究包含1 113例患者的相關(guān)數(shù)據(jù)整合分析認(rèn)為，使用氣墊減壓裝置患者4 h翻身一次不會(huì)導(dǎo)致患者壓力性損傷發(fā)生率增加。劉海英等〔4〕在針對(duì)骨科使用靜態(tài)空氣墊患者翻身時(shí)間的研究顯示， 每2 h，3 h，4 h患者足跟部、骶尾部受壓皮膚平均壓強(qiáng)峰值的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合臨床實(shí)踐若患者條件允許的情況下可在傳統(tǒng)的2 h翻身一次的基礎(chǔ)上適當(dāng)延長(zhǎng)翻身時(shí)間，能起到即減輕患者翻身時(shí)不適的又降低護(hù)理工作量的效果。

3.2 空氣減壓裝置的成本消耗

瞿小龍等〔13〕報(bào)道，將兩種空氣墊的成本定為減壓裝置本金+醫(yī)療耗電+平均護(hù)理時(shí)間+平均翻身次數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)(平均住院日9 d)使用兩種空氣墊患者的平均護(hù)理時(shí)間及翻身次數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而每個(gè)動(dòng)態(tài)空氣墊在此期間耗電70.39元，且動(dòng)態(tài)空氣墊價(jià)格較靜態(tài)空氣墊高350元。與Beeckman等〔11〕對(duì)靜態(tài)空氣墊價(jià)格估算結(jié)果一致，(靜態(tài)空氣墊價(jià)格成本遠(yuǎn)低于動(dòng)態(tài)空氣墊)。因此，結(jié)合成本投入考慮推薦靜態(tài)空氣墊作為壓力性損傷一級(jí)預(yù)防的有效減壓裝置。

3.3 空氣減壓裝置舒適度

本文納入文獻(xiàn)〔8,10〕均報(bào)道，使用不同空氣減壓裝置患者舒適度無(wú)顯著差異。而在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，由于動(dòng)態(tài)空氣墊每5～10 min循環(huán)充氣一次，需要靠電源氣泵工作〔22〕，材質(zhì)較硬，常有患者以影響夜間休息為由拒絕使用；靜態(tài)空氣墊相對(duì)柔軟，考慮兩者對(duì)壓力性損傷預(yù)防效果無(wú)顯著差異，因此可結(jié)合患者意愿及環(huán)境具體情況進(jìn)行選擇〔8〕。

3.4 空氣減壓裝置與壓力性損傷治療

本研究納入文獻(xiàn)僅一篇文獻(xiàn)〔9〕報(bào)道了不同空氣減壓裝置對(duì)壓力性損傷的治療效果差異，且樣本量較小，因此，結(jié)合其它發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)據(jù)考慮，僅推薦將靜態(tài)空氣墊作為壓力性損傷的預(yù)防措施，若發(fā)生Ⅲ期及以上壓力性損傷建議選擇動(dòng)態(tài)空氣減壓裝置〔23〕。

3.5 研究局限性

壓力性損傷發(fā)展至今經(jīng)過(guò)了褥瘡、壓瘡、壓力性潰瘍幾個(gè)不同階段的認(rèn)識(shí)，本研究納入文獻(xiàn)僅包括與臥位有關(guān)的壓力性損傷，各文獻(xiàn)在壓力性損傷的評(píng)估雖然都根據(jù)EPUAP及NPUAP對(duì)相關(guān)概念的定義，但在結(jié)局指標(biāo)的評(píng)估上尚有少許出入，如Beeckans等〔11〕僅報(bào)告了Ⅱ期和Ⅲ期壓力性損傷的發(fā)生率，在meta分析中占有33.6%的比重，而其余研究通常將所有分期均納入其中。國(guó)內(nèi)12所綜合醫(yī)院的多中心調(diào)研壓力性損傷高發(fā)前三位科室分別為ICU、老年科、內(nèi)科〔24〕。本研究中納入文獻(xiàn)研究環(huán)境包括心胸外科、重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、老年護(hù)理院，雖然覆蓋了上述高發(fā)科室，但隨訪時(shí)間最長(zhǎng)僅為2 w，可能造成對(duì)研究結(jié)局事件的低估。本研究納入文獻(xiàn)觀察組與對(duì)照組所采用的減壓裝置是由不同地區(qū)、多個(gè)公司生產(chǎn)的多種品牌，并不能確保減壓裝置之間無(wú)差異的工作原理及工作狀態(tài)。所有研究文獻(xiàn)除了壓力性損傷發(fā)生率一項(xiàng)主要結(jié)局外其他結(jié)局指標(biāo)尚不能滿足進(jìn)一步meta分析條件，因此僅針對(duì)壓力性損傷發(fā)生率進(jìn)行meta分析。部分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究樣本量小，并且未說(shuō)明樣本量是否滿足效應(yīng)量的檢出。因此，建議今后在進(jìn)行有效的樣本量估算后，控制試驗(yàn)條件，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步研究靜態(tài)空氣墊對(duì)長(zhǎng)期臥床患者壓力性損傷預(yù)防的效果及經(jīng)濟(jì)效益，為本土化的證據(jù)應(yīng)用提供更有力的臨床依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突