孫延菊 崔霞

山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，濟(jì)南 250000

顱腦外傷臨床發(fā)病率較高，常見于跌墜傷及撞傷，常發(fā)生于災(zāi)難、戰(zhàn)爭、交通事故，死亡率較高。顱腦損傷患者術(shù)后處于昏迷狀態(tài)〔1-2〕，飲食困難，護(hù)理不當(dāng)極易影響患者免疫功能，引發(fā)一系列感染性并發(fā)癥，危及患者生命安全。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)〔3-4〕，改善顱腦外傷患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，有利于調(diào)節(jié)術(shù)后神經(jīng)細(xì)胞因子分泌水平，降低術(shù)后炎癥水平。階段式康復(fù)護(hù)理干預(yù)是一種漸進(jìn)式的護(hù)理干預(yù)方案〔5〕，臨床應(yīng)用過程中根據(jù)患者自身神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)設(shè)計(jì)相應(yīng)的個(gè)體化康復(fù)護(hù)理方案，康復(fù)護(hù)理方案程度依據(jù)患者康復(fù)狀態(tài)不斷增加，從而實(shí)現(xiàn)術(shù)后患者神經(jīng)功能重組及協(xié)調(diào)患者肌肉關(guān)節(jié)活動的目的。試驗(yàn)通過設(shè)計(jì)對照試驗(yàn)對階段式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)對顱腦外傷患者術(shù)后肢體運(yùn)動、神經(jīng)功能及免疫功能的影響進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以下是本實(shí)驗(yàn)全部研究內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2017年9月至2018年12月顱腦外傷患者120例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)分組法將其均分為觀察組和對照組，每組患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明顯顱腦外傷史，且均經(jīng)臨床影像學(xué)(顱腦CT或MRI)檢查確診；②術(shù)后患者認(rèn)知功能正常且不合并精神疾病或精神病史；③患者自愿參與研究并簽署知情同意書；④患者無手術(shù)禁忌證，且術(shù)后生命體征平穩(wěn)，可以陪護(hù)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)護(hù)理及營養(yǎng)干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器質(zhì)性疾病或腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病患者；②合并高血壓或心腦血管病史患者；③合并嚴(yán)重肢體功能障礙患者；④合并精神疾病或有精神病史患者；⑤術(shù)后依從性較差的患者。患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，且試驗(yàn)經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)。詳細(xì)一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組行常規(guī)康復(fù)護(hù)理，護(hù)理方案如下：①術(shù)前對患者進(jìn)行全身身體檢查，確定患者身體指標(biāo)是否可安排手術(shù)治療，安排各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)患者手術(shù)方案及手術(shù)時(shí)間；②術(shù)后密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命指標(biāo)，并對患者進(jìn)行腦保護(hù)、降顱壓及抗感染干預(yù)治療，同時(shí)在患者術(shù)后意識恢復(fù)前需要密切關(guān)注患者呼吸道情況，并輔助進(jìn)行呼吸道清理干預(yù)，預(yù)防窒息的發(fā)生；③術(shù)后患者意識恢復(fù)后，為患者設(shè)計(jì)科學(xué)合理康復(fù)鍛煉方案，并輔助患者每天進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者神經(jīng)功能及運(yùn)動功能的恢復(fù)。

1.2.2觀察組 觀察組在對照組常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上行階段式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)綜合護(hù)理，具體護(hù)理方案如下：(1)腦水腫期康復(fù)護(hù)理：①該階段患者意識尚未恢復(fù)，醫(yī)護(hù)人員需要輔助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)及肢體的被動活動，預(yù)防靜脈血栓的形成，同時(shí)該時(shí)期醫(yī)護(hù)人員需要每個(gè)2～3 h對患者進(jìn)行一次體位變換護(hù)理，并用溫毛巾擦拭患者后背及四肢皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)，活動方式先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)，先近端后遠(yuǎn)端，先健側(cè)后患側(cè)，活動量逐漸增大，循序漸進(jìn)，被動活動干預(yù)過程中要求患者家屬全程陪同，并對患者家屬進(jìn)行健康教育；②功能位的保持，為提高患者術(shù)后恢復(fù)狀況，術(shù)后患者意識恢復(fù)前患者最好取良好的功能位，即患側(cè)上肢及手指關(guān)節(jié)等均保持伸展位，防止髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋的發(fā)生。(2)病情穩(wěn)定階段康復(fù)護(hù)理：①外部刺激干預(yù)：該階段患者意識恢復(fù)，醫(yī)護(hù)人員首先需要輔助按摩、針灸、電刺激、溫?zé)岑煼ǖ却碳く煼ù龠M(jìn)患者血液循環(huán)，幫助患者肌肉組織恢復(fù)正常代謝功能，預(yù)防肌肉萎縮的發(fā)生；②健康教育：對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，告知患者及其家屬康復(fù)訓(xùn)練對患者后期康復(fù)的意義，并提供具體案例，提高患者術(shù)后康復(fù)的信息及臨床依從性；③主動康復(fù)護(hù)理：患者意識恢復(fù)可以進(jìn)行簡單翻身運(yùn)動開始指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身、起做運(yùn)動，剛開始訓(xùn)練運(yùn)動不宜過于劇烈，可以從自主翻身及起做維持，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢的伸屈運(yùn)動，上下肢每天各運(yùn)動30 min，后運(yùn)動時(shí)間可根據(jù)患者病情逐漸增加。(3)恢復(fù)階段的康復(fù)護(hù)理：該階段患者運(yùn)動功能基本恢復(fù)，首先輔助患者進(jìn)行扶床站立訓(xùn)練，在患者適應(yīng)后訓(xùn)練患者不借助工具自主行走及上下樓梯訓(xùn)練，同事該階段需要指導(dǎo)患者自行洗漱、飲食、穿衣等，提高患者自主生活質(zhì)量。患者住院前對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，為患者制定住院后自主康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員需要定期回訪，監(jiān)督患者康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施情況及術(shù)后恢復(fù)效果。(4)營養(yǎng)干預(yù)：①神經(jīng)營養(yǎng)干預(yù)：單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液(規(guī)格：2 ml∶20 mg×6支/盒，1 d/次，每次1支，靜脈滴注，4 w為一個(gè)療程)；②腸營養(yǎng)干預(yù)：對腦水腫期意識尚未恢復(fù)的患者可以輔助管飼或腸飼，在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下完成營養(yǎng)液配置，也可以將飲食方案告知患者家屬，由患者家屬自行配置，交給醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)；術(shù)后患者意識恢復(fù)可以自主飲食后醫(yī)護(hù)人員需要在營養(yǎng)師指導(dǎo)下為患者設(shè)計(jì)科學(xué)飲食方案，飲食應(yīng)首先以流質(zhì)飲食為主，然后緩慢過渡至半流質(zhì)飲食及固體飲食，以適應(yīng)患者吞咽及消化功能的恢復(fù)狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

試驗(yàn)以兩組患者干預(yù)前后肢體運(yùn)動功能、神經(jīng)功能及免疫功能改善效果作為觀察指標(biāo)。①運(yùn)動功能以患者上下肢的運(yùn)動能力進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)方法為Fugl-Meye簡式〔6-7〕，上肢評價(jià)維度包括10項(xiàng)，下肢包括7項(xiàng)，滿分100分，評分結(jié)果與肢體運(yùn)動功能呈相關(guān)；②神經(jīng)功能改善狀況以腦卒中量表(NIHSS)〔8〕評價(jià)，主要從意識能力、水平凝視功能、言語功能、面癱狀況、手肌力、上肢肌力、下肢肌力以及步行能力8個(gè)維度進(jìn)行評估，總分45分，評分結(jié)果與患者神經(jīng)功能呈負(fù)相關(guān)；③患者免疫功能以免疫細(xì)胞CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+作為參考標(biāo)準(zhǔn)〔9〕，CD4+及CD4+/CD8+與患者免疫功能呈正相關(guān)，CD8+與患者免疫功能呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后肢體運(yùn)動功能改善狀況對比

術(shù)前兩組患者上肢、下肢Fugl-Meye評分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 w、4 w時(shí)觀察組上肢、下肢Fugl-Meye評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 患者術(shù)后肢體運(yùn)動功能改善狀況對比

2.2 兩組患者干預(yù)前后NIHSS量表評分結(jié)果對比

術(shù)前兩組NIHSS量表評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 w、4 w時(shí)觀察組患者NIHSS量表評分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后NIHSS量表評分結(jié)果對比

2.3 兩組患者干預(yù)前后免疫功能對比

術(shù)前兩組患者免疫功能水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 w、4 w時(shí)觀察組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平顯著優(yōu)于對照組患者(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后免疫功能對比

3 討論

顱腦損傷是臨床常見的外科損傷性疾病，手術(shù)治療是目前臨床針對顱腦外傷的主要治療方案〔10〕，該治療方案直接針對患者病灶，作用直接，能夠有效保證患者生命安全，而且外科手術(shù)治療顱腦損傷對于改善患者神經(jīng)功能具有一定的臨床效果，因此臨床應(yīng)用廣泛。 但是對于部分顱腦損傷面積較大患者，手術(shù)治療創(chuàng)面較大，失血量較多〔11〕，且患者顱腦受損程度嚴(yán)重，因此患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動、言語以及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)〔12-13〕，對顱腦外傷手術(shù)患者術(shù)后實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，改善患者術(shù)后運(yùn)動功能及神經(jīng)功能等恢復(fù)狀態(tài)。

試驗(yàn)研究結(jié)果顯示觀察組患者接受階段式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)術(shù)后4 w內(nèi)肢體運(yùn)動功能、神經(jīng)功能改善狀態(tài)顯著優(yōu)于對照組，患者術(shù)后免疫因子分析結(jié)果顯示，術(shù)后4 w內(nèi)觀察組患者免疫因子改善狀態(tài)顯著優(yōu)于對照組。從顱腦神經(jīng)系統(tǒng)功能分析，顱腦損傷術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)需要一定的神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及肌肉組織康復(fù)均需要一定的修復(fù)期進(jìn)行自主重塑和再生〔14〕，修復(fù)期內(nèi)適度的刺激有利于神經(jīng)通路神經(jīng)元感覺功能以及神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，因此該階段根據(jù)患者狀態(tài)對患者實(shí)施階段式康復(fù)護(hù)理有助于路腦損傷患者術(shù)后各個(gè)階段均能夠接收到適當(dāng)?shù)拇竽X刺激，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及肌肉組織的自主重塑和再生。階段式康復(fù)護(hù)理將路腦損傷患者術(shù)后康復(fù)期根據(jù)患者狀態(tài)分為腦水腫期、病情穩(wěn)定階段、恢復(fù)階段，腦水腫期患者無自主運(yùn)動意識，醫(yī)護(hù)人員輔助進(jìn)行翻身及肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動，有助于維持肌肉正常代謝，并預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直、僵硬、血栓等并發(fā)癥發(fā)生概率。病情穩(wěn)定期患者身體狀況較差，該階段通過簡單的自主運(yùn)動、針灸、按摩、電刺激等干預(yù)能夠有效促進(jìn)患著身體血液循環(huán)，同時(shí)能夠?yàn)榇竽X神經(jīng)系統(tǒng)提供適當(dāng)?shù)拇碳?，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)?；謴?fù)期的自主行走、生活能力等的訓(xùn)練干預(yù)為大腦神經(jīng)系統(tǒng)輸入正常運(yùn)動模式，并且在神經(jīng)沖動的持續(xù)刺激下增強(qiáng)神經(jīng)活動的靈敏性及興奮性，促進(jìn)患者肢體運(yùn)動功能及日常生活質(zhì)量的改善。營養(yǎng)干預(yù)為患者康復(fù)期神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉修復(fù)及身體功能康復(fù)等保證了充足的維生素、蛋白質(zhì)、微量元素及能量供應(yīng)，提高了患者術(shù)后神經(jīng)功能及免疫系統(tǒng)恢復(fù)效果〔15〕。

綜上所述，階段式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)能夠有效改善患者術(shù)后肢體運(yùn)動功能、神經(jīng)系統(tǒng)及免疫功能恢復(fù)效果，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值顯著。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突