劉桂芬

（南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 常州 213000）

妊娠糖尿病作為臨床上一種常見的妊娠期糖代謝異常疾病，與患者胰島素分泌不足、胰高血糖素分泌較多具有直接關(guān)系?；颊咴诎l(fā)生妊娠糖尿病之后，極易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，因此在妊娠期間應(yīng)采取有效的治療措施，控制患者的血糖水平，從而保障母嬰健康[1]。二甲雙胍作為胰島素增敏劑的一種，可增加組織胰島素敏感性，降低血糖水平，但對于部分患者來說，服用后并發(fā)癥較多，影響預后。胰島素作為機體內(nèi)為唯一降低血糖的激素，對蛋白質(zhì)、脂肪的合成起到促進作用，同時可抑制糖異生[2]。聯(lián)合飲食干預可更好地控制并發(fā)癥，降低感染、胎盤破裂等風險。本研究旨在探討胰島素泵、二甲雙胍聯(lián)合飲食干預對妊娠糖尿病患者血糖水平的影響與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機數(shù)字表法將2018年12月至2019年12月南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院收治的98例妊娠糖尿病患者分為對照組（49例）與研究組（49例）。對照組患者年齡22～38歲，平均（27.23±2.24）歲；孕周26～35周，平均（30.27±1.26）周；糖尿病病程2～28 d，平均（11.41±4.18） d。研究組患者年齡21～39歲，平均（27.17±2.12）歲；孕周25～34周，平均（30.12±1.14）周；糖尿病病程2～25 d，平均（11.12±3.14） d。兩組患者年齡、孕周、糖尿病病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究獲得院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會的批準，且孕婦及家屬簽署知情同意書。納入標準：符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[3]中的相關(guān)診斷標準者；無嚴重器質(zhì)性障礙者；無精神疾病者等。排除標準：1型糖尿病患者；特殊類型糖尿病患者；合并肝腎功能不全或急性并發(fā)癥者等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患者口服鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20023371，規(guī)格：0.85 g/片），初始劑量為0.85 g/次，2次/d，依照患者情況進行調(diào)整，每日最大劑量不超過2.55 g。研究組患者每日使用胰島素泵、二甲雙胍聯(lián)合治療：患者在服用二甲雙胍的基礎(chǔ)上，使用胰島素泵治療；給予患者胰島素泵，持續(xù)皮下泵入甘精胰島素注射液（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，國藥準字S20173001，規(guī)格：3 mL∶300 U），胰島素使用量為0.1 U/（kg ? h），患者pH值正常狀態(tài)下，尿酮體轉(zhuǎn)陰后，根據(jù)基礎(chǔ)量（0.8 U/h）輸注；在3餐前、餐后2 h、睡前對患者進行末梢血糖檢測，并且根據(jù)患者血糖測量值，進行基礎(chǔ)量的增減。兩組患者均治療7 d。

1.2.2 護理方法 兩組患者均進行飲食干預，醫(yī)務(wù)人員需嚴格控制患者糖分的攝入，同時還需確保患者所攝取的營養(yǎng)可以滿足自身與胎兒的需求。醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)患者的喜好，制定個性化的飲食方案，按照低糖、清淡的飲食原則，為患者提供新鮮的水果與蔬菜，禁止患者食用生冷、高糖、高脂以及刺激性的食物。醫(yī)務(wù)人員需在保障患者具有充足的熱量的基礎(chǔ)上，實施低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食方案，對患者鉀、鈉以及水分進行合理的控制，針對患者的病情，制定科學合理的營養(yǎng)方案。首先，需結(jié)合患者年齡、日常飲食狀況，制定個性化飲食方案，每日攝取總熱量控制在30 kal / kg；指導患者選取優(yōu)質(zhì)蛋白，動物蛋白和植物蛋白應(yīng)按照2∶1的比例攝取；考慮到妊娠糖尿病的疾病特征，控制每日蛋白質(zhì)攝取總量為0.8～1.0 g/（kg ? d），另外加上 24 h 尿蛋白丟失量。每日攝取脂肪量應(yīng)為每日總能量的25%～30%，且應(yīng)以植物性脂肪為主；若患者存在高脂血癥，禁食肥肉、肉湯、動物內(nèi)臟、油煎食物、油炸食物。結(jié)合患者肌酐清除率、水腫情況，采取低鹽飲食方案，每日攝取鈉鹽應(yīng)為3～5 g。另外，應(yīng)適當增加纖維素食物的攝入，食用瘦肉、奶類、水果、蔬菜及豆類。每日攝取液體的量，應(yīng)在前日尿量基礎(chǔ)上增加500 mL。兩組患者干預周期均為7 d。

1.3 觀察指標 ①觀察并比較兩組患者血糖達標時間、日內(nèi)平均血糖波動幅度以及胰島素用量等臨床指標。②觀察并比較兩組患者治療前與治療7 d后餐后血糖（PBG）、空腹血糖（FBG）及糖化血紅蛋白（HbAlc）水平變化，采用血糖儀進行監(jiān)測。③觀察并比較兩組患者羊水過多、胎盤破裂、感染以及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料與計數(shù)資料分別以(±s)與[例(%)]表示，兩組間比較分別采用t與χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標 研究組患者血糖達標時間短于對照組，胰島素用量少于對照組，日內(nèi)平均血糖波動幅度小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

組別 例數(shù) 血糖達標時間(d) 胰島素用量(U/d) 日內(nèi)平均血糖波動幅度(mmol/L)研究組 49 1.69±0.23 16.25±5.47 3.22±1.31對照組 49 4.48±1.15 30.95±5.86 5.28±1.33 t值 16.653 12.836 7.724 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 血糖水平 相較于治療前，兩組患者治療7 d后PBG、FBG、HbAlc水平均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖水平比較(±s)

表2 兩組患者血糖水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PBG：餐后血糖；FBG：空腹血糖；HbAlc：糖化血紅蛋白。

組別 例數(shù)PBG(mmol/L) FBG(mmol/L) HbAlc(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 49 9.18±2.04 6.20±1.29* 15.98±4.36 9.85±2.46* 6.64±1.82 3.71±1.25*對照組 49 9.35±2.16 8.44±2.03* 15.74±4.20 12.17±3.18* 6.58±1.51 5.01±1.33*t值 0.401 6.519 0.278 4.039 0.178 4.986 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 并發(fā)癥 治療7 d后，研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

一般情況下，妊娠糖尿病會發(fā)生在妊娠中晚期，而其發(fā)病機制并無確切結(jié)論，目前研究可知其與應(yīng)激、肥胖有一定的關(guān)系；妊娠糖尿病患者主要表現(xiàn)為高血糖并且會存在一定程度的胰島素抵抗[4]。絕大多數(shù)的妊娠糖尿病患者的都采用藥物治療，而其中常見的藥物便是二甲雙弧，但是該藥物只能降低血糖，無法從根本上對患者的病情進行改善，并且其降低的作用也有一定的限度。所以在臨床治療中，常會選擇二甲雙弧與其他藥物進行聯(lián)合治療。

胰島素泵是目前妊娠糖尿病患者治療時一種安全并且有效的選擇，胰島素泵能夠模擬患者正常胰島分泌胰島素模式，持續(xù)24 h向患者體內(nèi)輸入微量胰島素，從而使外源性胰島素在患者體內(nèi)釋放更加符合的生理性特征，是目前治療妊娠糖尿病患者中較為安全與有效的選擇[5]。另外對妊娠期糖尿病患者實施飲食干預治療，可緩解患者癥狀，使患者對疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律有更深入的了解，能夠正確對待疾病，學會妊娠期糖尿病的飲食、用藥等疾病知識，提高患者自我管理的能力[6]。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后研究組患者血糖達標時間短于對照組，胰島素用量少于對照組，日內(nèi)平均血糖波動幅度小于對照組，且并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示胰島素泵、二甲雙胍聯(lián)合飲食干預對妊娠糖尿病患者而言，可有效改善其臨床指標，且安全性較高。

PBG、FBG、HbAlc作為血糖指標，可以直觀地反映患者機體內(nèi)的糖分含量，而妊娠糖尿病患者血糖含量呈升高趨勢，嚴重影響患者病情[7]。胰島素泵可模擬人體胰島素分泌，更加方便地對患者胰島素的輸入量和時間進行嚴格的控制與管理，從而使胰島素以一種更接近生理分泌的方式輸入患者體內(nèi)，從而更加快速地控制血糖，還可以糾正患者游離脂肪酸代謝紊亂，抑制生成酮體[8]。在使用后，患者機體可以穩(wěn)定吸收胰島素，同時血藥濃度穩(wěn)定，并且還能夠按照患者個人的病情變化和血糖變化，對其基礎(chǔ)總量、餐前用量進行調(diào)整，有效控制患者血糖，降低HbAlc，并且減少患者出現(xiàn)低血糖問題，可以更加快速地控制血糖。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后研究組患者PBG、FBG、HbAlc水平均低于對照組，提示胰島素泵、二甲雙胍聯(lián)合飲食干預對妊娠糖尿病患者而言，可控制其血糖水平，促使病情轉(zhuǎn)歸。

綜上，使用胰島素泵、二甲雙胍聯(lián)合飲食干預對妊娠糖尿病患者而言，具有較為顯著的效果，其不僅可以降低患者的血糖水平，還可預防并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床大力推廣。